多重耐药菌感染防控课件

多重耐药菌感染防控Ⅰ型新德里金属β－内酰胺酶泛耐药

肠杆科细菌（NDM－1细菌）2010.8.11《柳叶刀—传染病》期刊报道，NDM－1细菌流行。由来：印度籍瑞典男子2007.12在印度手术后，2008年1月回瑞典后尿液分离出肺炎克雷伯菌，此菌携带一种新德里金属β－内酰胺酶，全耐药。2010.10卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》NDM－1超级耐药基因可传递携带NDM－1质粒细菌见于医院环境美国CA-MRSA风波2007年10月14日，一中学宣布一名12岁学生死于MRSA感染，家长听闻后紧张、愤怒，不让孩子上学，致21所学校停课。美国政府2007年10月中旬发布，一年内美国有近1.9万人感染MRSA而死。

ZellerJL,etal.MRSAinfectionsJAMA.2007;298(15):1826.

CA-MRSA:社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA的演变抗菌药物选择性压力高危人群定植主要经过医护人员的手传播导致医院患者皮肤感染、肺炎、血流感染成为医院局部流行的病原菌社区病原菌（CA-MRSA）多重耐药菌、泛耐药菌、全耐药菌呈世界性流行，超级细菌已成为院感重要菌。细菌耐药的对策寻找新的抗菌药物限制人以外（畜牧业)使用加强抗菌药物临床使用管理预防与控制耐药菌的传播预防和控制MDRO在院内传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原菌治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！今日主要内容123基本概念如何监测如何管理XDRPDRMDRO≥3类抗菌药物耐药仅1—2类抗菌药物敏感

全耐药一、基本概念MDRO主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的多重耐药菌（MDRO）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE)耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRABA）耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPAE)二、如何管理

医院等级评审要求：多重耐药菌(MDRO)管理国家卫计委辽源市卫生局医政科01重视MDRO医院感染管理02加大医务人员培训力度03强化MDRO防控措施04完善并执行MDRO的监测05建立MDRO管理的协作机制多重耐药菌（MDRO）感染防控措施一、加强MDRO医院感染管理

1.重视管理纳入医疗质量管理2.加强重点环节、重点科室的管理3.培训及改进定时培训，针对科室存在的问题及时整改

二、强化消毒隔离措施MRDO的传播方式组合干预方法(Bundle)

标准操作流程（SOP）

——科学预防MDRO院感

控制医院感染

最简单

最有效

最方便

最经济的方法1.手卫生

洗手卫生手消毒外科手消毒

手卫生监控指标手卫生设施设备手卫生依从性手卫生正确率产品的正确性手消毒液用量手消毒效果监测二、强化消毒隔离措施2.严格实施隔离措施:（1）病床的安置（2）医疗用品的处理（3）防护用品的使用3.遵守无菌技术操作规程4.加强清洁和消毒工作二、强化消毒隔离措施

流程（对感染/定植患者）检验科检出多重耐药菌（在报告单上标注）临床医生下达”接触隔离”长期医嘱医护人员实施”接触隔离”措施手卫生医疗操作隔离牌腕带病床安置医疗用品清洁消毒医嘱：

24小时内开启“接触隔离”(jcgl)长期医嘱感染/定植者隔离标识病床安置有“接触隔离”标识单间隔离、床旁隔离可将同类MDRO感染或定植患者安置在同一房间不宜将MDRO感染或定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。操作将高度疑似或确诊MDRO感染或定植患者安排在最后。接触MDRO感染或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。——职业防护遵守无菌技术操作规程，有效预防MDRO感染。医疗器械、器具及物品的管理直接接触的：专人专用，消毒处理

——听诊器、血压计、体温表、输液架等不能专用的，每次使用后擦拭消毒

——轮椅、担架、床旁心电图机等清洁和消毒加强MDRA感染或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要注重物体表面的清洁、消毒，清洁和消毒用品专用。对患者经常接触的物体、设备设施表面应当每天清洁和500mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。

——如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等。被患者血液、体液污染时应立即消毒。出现MDRO感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。医疗废物

在MDRS感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。按感染性疾病病人处理：双层黄色医疗废物袋盛装转科、转院、外出检查等转科、转院或离开病室检查时应进行交班和警示、提前通知

严格实施隔离措施（定植、感染）

及时发现和报告MDRO：1.标本的送检2.报告单上标识3.MDRO暴发或疑似暴发上报隔离措施：1.隔离医嘱（24h、长期、jcgl)2.病床安置：单间隔离、床旁隔离（避开管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者）3.挂隔离标识牌、戴蓝色腕带、床旁手消液4.无菌操作、职业防护5.转科、外出检查：电话通知、消毒隔离措施6.诊疗操作：安排在最后

医疗器械、器具及物品的消毒：1.专人专用，不能专人专用的每次使用后擦拭消毒2.物体表面的清洁、消毒，使用专用的抹布

隔离标准预防接触隔离患者隔离期间要定期监测MDRO检出情况标本连续2次（间隔应大于24小时）耐药菌培养阴性感染已经痊愈但无标本可送，方后解除隔离。解除隔离某院2016年各月问题医嘱缺陷率（%）某院2016年各月现场检查缺陷率图表（%）某院MDRO隔离措施缺陷率（%）《多重耐药菌管理通报》—院感科发布三、合理使用抗菌药物分级管理指标：使用率、送培率、DDD值合理率：时机、品种、联合、疗程等——抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》对主要目标细菌耐药率：超过30%的抗菌药物，应及时发布预警信息。超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）四、建立和完善对多重耐药菌的监测加强MDRO监测工作提高临床微生物实验室的检测能力多重耐药菌的监测《临床分离病原菌及耐药情况》—微生物室发布《细菌耐药监测和预警情况通报》—多部门发布《多重耐药菌的目标性监测》—院感科发布《临床分离病原菌及耐药情况》—微生物室发布1.送培情况2.标本来源、发布及分离情况3.各种目标菌耐药率《细菌耐药监测和预警情况通报》—多部门发布医院感染的前5位病原菌及感染部位占比各病原菌耐药率及预警临床用药建议1.超过30%的抗菌药物，应及时发布预警信息。2.超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。3.超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。4.超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。目标菌耐药趋势《多重耐药菌的目标性监测》—院感科发布MDRO医院感染发现率MDRO医院感染检出率目标菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRABA）耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPAE)《多重耐药菌的目标性监测》—院感科发布MDRO医院感染发现率MDRO发现率（%）=MDRO医院感染患者数（例次数）/同期住院患者总数×100%《多重耐药菌的目标性监测》—院感科发布MDR0医院感染检出率（%）=MDR0检出菌株数（医院感染+社区感染）/同期该病原菌株总数×100%多重耐药菌监测

某院与全国MDRO医院感染检出率（%）比较多重耐药菌名称2015年2016年全国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）10.4730.4835.80耐万古霉素肠球菌（VRE）0.005.17屎肠球菌0.80粪肠球菌2.90耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）1.383.12大肠埃希氏菌1.90肺炎克雷伯菌7.68耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRABA）41.7856.3158.00耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPAE)19.3827.9938.50某院部分重点多重耐药菌检出率菌低于全国MDRO管理的信息化建设123TitleinhereLisTitleinhere院感监测软件TitleinhereHisLis系统杏林院感实时监控系统软件建立多科协作机制！！!微生物室院感科药剂科医务科护理部临床科室谢谢聆听！护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。2019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。刘华2-2110AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行