围手术期抗菌药物预防性应用课件

围手术期抗菌药物预防性应用26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。围手术期抗菌药物预防性应用围手术期抗菌药物预防性应用26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。

围手术期抗菌药物的预防性应用

解放军总医院第一附属医院

黎沾良

外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？★什么情况下需要预防用抗生素？★怎样选择预防用抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？一、当前中职学校酒店服务与管理专业实训教学中存在的问题（一）培养模式陈旧。长期以来，我国职业教育以学校教育为主，学校与社会、学校与企业联系不够紧密。职业教育存在重理论、轻实践，重学历、轻技能的现象，中等职业教育没有摆脱普通教育的模式，绝大部分教学活动在校园内完成。中职学校饭店服务与管理专业的课程设置中最大的问题就是部分专业课程理论课时偏多，而实践课时则相对较少。而这一些实践性较强的课程，如《餐饮服务与管理》、《前厅服务》、《客房服务》和《饭店管理概论》等课程，往往是由于场地、教学理念、教学方法和教师自身条件的限制，在教学中则以理论讲授为主，极少将理论教学和实践训练有机地结合起来，直接影响学生对课程学习的效果和质量。（二）从教学方法上来看，固定的教学模式、固定的实训规则使实训教学变得呆板。以书本知识为本位、教师为中心、以传授理论知识和实训技能为主要特征的教学模式，这种模式把每门实训课程的总学时、每个实训项目的学时数及操作流程和标准都作了规定，学生没有灵活运用的机会，使得因材施教的教学方法难以真正贯彻。二、以课堂操作为核心，以加强学生的动手能力课堂操作教学包括教师讲解和示范、多媒体教学、学生练习等环节，其主要目的是让学生在亲自动手体验基础上掌握服务技能。教师示范可以化抽象为具体，使学生对餐饮服务技能基本知识有直观印象。教师示范讲解后，学生模仿实际操作，加深印象。如斟酒这一环节，技能要求“不低不洒，不少不溢”，教师在讲解完斟酒的姿势和斟酒的位置及技巧的要领时，要辅以示范，然后让学生练习。三、创新从事餐饮服务与管理专业学生岗前实训教学模式在“中（西）餐摆台”的训练中，在训练课前，我先示范摆出规范的台型，要求人人仔细观察并认真模仿并认真模仿操作，让每个训练者做到心中有数、心中有图、心中有序。摆台操作训练过程中要始终注意轻拿轻放。并要求每一位训练者对照标准的台面用图示法画出摆台的示意图。下面以中餐摆台为例：1.铺台布、放转盘、围桌裙、配餐椅（1）铺台布时，服务员站在与主人位成90度角的左侧或右侧将折叠好台布放在餐桌中央；将台布打开，找出台布正面朝向自己一侧的边缘，用手指捏住，抖动手腕，抛出台布，借助产生的气流将台布铺平在餐桌上；铺台布时，要做到动作熟练、干净利落、一次到位。铺好的台布要求做到台布图案花饰端正，中间折缝线对准正副主人位，十字折线居中，四角与桌腿成直线平行，并与地面垂直，台布四边均匀下垂。多桌分布时，所有台布规格，颜色均需一致、协调。（2）玻璃转台摆在桌面中央的圆形滑轨上，检查转盘式否旋转灵活。（3）围桌裙。桌裙的边缘与桌面平齐，沿顺时针方向将桌裙用大头针和尼龙?铱酃潭ā?（4）根据出席宴会的人数配齐餐椅，以十人为一桌，一般餐椅放置为“三三、两两”，即正、副主人侧各放三张餐椅，另两侧各放两张餐椅，椅背在一直线上。2.拿餐具（1）一律使用托盘，若无防滑托盘则应用干净专用布巾铺垫，左手托托盘，右手拿餐具。（2）拿酒杯、水杯时，应握住杯脚部；拿刀、叉、匙、勺时，应拿柄部；拿瓷器、金属等餐具时，应尽量避免手指与边口接触。避免将手印留在餐具表面落地后的餐具，不得使用。3.摆餐具（1）骨碟定位。将骨碟摆放在垫有布巾的托盘内，或徒手用餐巾托住骨碟定位；从主人座位处开始用顺时针方向依次摆放骨碟，要求碟边距离桌边1.5厘米，骨碟与骨碟之间距离均匀相等，碟中徽图案对正。（2）摆放调味碟、口汤碗和小汤勺。在骨碟纵向延长线上1厘米处摆放调味碗、小汤勺。勺柄向左、汤碗和调味碟横向直径在一条直线上。（3）摆筷架、银勺、筷子。在口碗汤与调味碟横向直径右侧延长线处放筷架、银勺、袋装牙签和筷子，勺柄和骨碟相距3厘米，筷套离桌边1.5厘米厘米厘米，并与骨碟纵向直径平行，袋装牙签与银勺末端平齐。注意轻拿轻放。（4）摆放玻璃器皿。在调味碟纵向直径线2厘米处摆放葡萄酒杯，葡萄酒杯右下侧摆放白烈酒（烈性酒杯），在葡萄酒杯左上侧摆摆水杯，三杯成一直线，与水平线成呈30度角，杯肚之间的距离为1.5厘米。（5）摆公用餐具。在正、副主人杯具的前方，各横向摆放一副公用筷和汤勺，不锈钢和银汤勺在外侧，筷子在内侧，汤勺柄和筷子的尾端向右。（6）摆放烟灰缸、火柴。在公用餐具的右侧面各摆放一只烟灰缸：在与主、副主位成90度处各摆放一只烟灰缸；烟灰缸的边缘摆放火柴，正面朝上（目前，实际工作中，中餐宴会摆台可以不摆放烟灰缸，当发现某位宾客有吸烟需求时，由服务员用托盘给该宾客送上）。（7）摆放宴会菜单、台号。在通常情况下，10人餐台摆放2张菜单，10人以上餐台摆放4张菜单。放两张菜单时，菜单放在正、副主人骨碟的左侧，菜单的下端距离桌边1.5厘米，与骨碟纵向直径平行；放四张菜单时，除正、副主人身边各放一张外，另两张放于与正、副主人位成90度的两侧宾客骨碟的两侧。菜单也可每位一张。台号牌放在花瓶左边或右边，并朝向大门进口处。（8）转台正中摆放花瓶或插花，以示摆台的结束。总之，中等职业技术学校对于专业技能的培养是最为重要的。餐饮服务技能课堂教学要将理论与实践相结合，在充分激发学生学习兴趣的基础上，采用多种策略加强学生的实际操作能力，灵活安排教学环节及内容，达到学以致用的目的，为培养更多高素质的应用型人才而努力。【笔者所在小学由于班级人数过多，加之小学生活泼好动、自制力差，严重制约了教师对课堂教学的调控作用，使得教学活动进展不快，效率不高；其次，因学生人数多，兴趣爱好、个性特点各不相同，给教师教学手段、方式的选择上造成了一定困难。农村小学英语大班教学中存在的问题不容忽视，但大班教学又有其特有的优势。如何扬长避短地进行农村小学大班英语教学，成了教师不得不面对和解决的问题。一、为农村大班教学创设有效的生活场景农村家庭在孩子英语学习上能提供给他们的帮助本来就不大，我校的学生又大都是外来务工者子女，家长知识水平普遍偏低，对英语更是知之甚少，对学生开展英语家庭教育的可能性几乎为零。新课标要求学生能自觉地查阅相关资料，但农村小学和家庭的条件限制，造成农村学生少有机会通过图书馆、电脑等途径查资料、长见识。因此，学生听、说、练的机会很少，缺乏用英语交流的环境，导致他们所学的语言不能应用到实际情景中。为此，笔者平时想方设法从学生感兴趣的事件上挖掘有效的教学材料，并且对课堂中可能出现的句子难点，以及有关的社会、文化背景知识予以介绍，排除障碍，为学生提供很好的训练机会。每节课先安排（5-10分钟）时间，尽可能把已学的内容串起来编成一个节目或有情景发展的一件事，让学生在特定的情景中进行表演。这样，让课堂与学生日常生活相联系，把英语教学延伸到课堂之外，在生活中巩固知识，将会更加牢固。二、采用多种媒体，优化农村英语教学过程小学英语教材中充斥着诸如“way、flat、chips、taxi、skate”等类型的单词，看到的更多是聚会、西式快餐店、超级市场等这样的场景。这些对于远离肯德基和麦当劳、摇滚和说唱，甚至西方的影视节目也难得一见的农村孩子来说是些稀罕物，亲身经历更是少之又少，所以学生对教材便缺少一种亲切感。在这种情况下学习英语，学生对英语能形成的感性认知和对概念的感知，以及理解和接受语言所传承的文化内涵十分困难，这无疑给英语教学增加了难度。而采用多媒体的现代化教学手段，则能提供给学生大量真实生动的语境和真实使用的语言。利用多种英语教学资源，如图画、图表、投影、录音、VCD、DVD等多种媒体，不仅能为学生提供规范的语音、语调，还能为学生提供真实的语言使用的实例和语境以及身势语（bodylanguage）——手势、动作、表情等。这样的“系统化的”的语言输入，有利于学生真正掌握英语语言。此外，教师还要鼓励学生克服胆怯，树立起自信心，培养他们良好的心理素质。如平时可以采取让学生多进行朗诵小韵文、复述课文、讲小故事等方式来加强学生们的口头表达能力，操练时可以让学生个人或集体表演，让学生在真实的语境中充分练习。这样可以使孩子在可理解的和具有实际意义的语言环境中接触和学习完整的语言。三、保持学生的“心理优势”，克服“失败定势”的产生新课标倡导，评价要保护学生的自尊心和自信心，体现尊重和赏识。通过情感激励，激发学生积极参与，大胆实践，让学生体验成功的喜悦，从而增强自信心。其中，评价是情感激励中重要的组成部分。小学生英语学习的评价主要是形成性评价。评价不仅要关注学生知识上的差异，更要关注学生的个性差异。例如，在大班中对于怕羞、怕讲错的学生，要耐心教育，及时发现他们微小的进步，加以肯定、表扬，帮助他们树立信心，在学生表演后问一问学生：“Areyouhappy?”等等；把评价的主动权教给学生，让学生真实地、自主地评价自己的学习感受。对于不认真参与、马虎的学生要时时督促；对于学习困难的学生，教师应给予指导，帮助制订学习计划，明确努力方向，激励他们大胆、刻苦学习，增强他们的自信心和积极性，当他们顺利回答问题后，教师可以借助集体评价方式，问其他学生：“Ishe/shewonderful?”从而鼓励学生；对于成绩优秀的学生，教师只需说：“Thanks.”，并指导他们制订适度的学习目标，做些有一定难度的练习，但又要把握尺度，以保护他们的学习热情。四、化整为零——小组合作学习小组学习是新课程倡导的学习方式，它能够培养学生的自主学习能力和合作精神，突破了大班教学的时空限制，提供了不同层次学生的学习参与机会，为不同层次的学生提供了有利的学习条件，从而弥补了大班教学的不足。因此，把学生化整为零，组织由教师定期检查的小组合作学习是一种有效的途径。分组时，教师要从组内学生的人数、性格、兴趣、性别比例、基础差异、组长人选等综合考虑，决定本组的学习内容和学习方法。教师要时时把握小组学习的难度和进度，给予适当的建议和支持，使每一个学生都学有所得。在小组合作学习过程中，教师要把小组学习与班级授课和个人学习有机地结合起来，合理分配各部分的学习时间，并创设与学生实际生活相贴近的语言情景，让学生在交际活动中发展思维，活学活用。教师还需要多用激励性的语言，引导学生主动参与群组学习活动；在提问时注意面向全体学生，做到难易结合，要营造出一种轻松、愉快的合作学习环境，力求做到小组内人人参与，人人受益。同时教师也可以布置一些分层作业，让学生充分发挥各自的特长，使学生的个性在“动”中得以展现和张扬。（责编张亚莎）SSI诊断标准切口浅部感染

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物2．切口浅层分泌物培养出细菌3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4．由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等

器官／腔隙感染术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物2.器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官／腔隙感染不同种类手术部位的器官/腔隙感染头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎；纵隔炎；肺脓肿，脓胸；心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎，子宫肌炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉感染或动脉感染SSI发生率★19861996年，美国593344例手术，发生SSI15523次，占2.62%★19972001年,英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%；按手术类别和SSI类别进行了分析★我国目前尚无准确的调查报告不同种类手术的SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状a架桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9不同种类手术的SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙冠状a架桥术45668.425.85.8血管手术31878.316.94.8胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰手术1553.313.333.3胆囊切除术2100.000小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1截肢术19069.028.92.1人工髋关节83073.616.99.5人工膝关节25977.914.27.9在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关其中90%是器官/腔隙严重感染[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(4):247-280]需要进行抗生素预防的指征*易感因素多*手术创伤大，时间长*术中污染重容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有不正常的细菌（如鼻孔葡萄球菌定植）、低氧血症术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）手术情况手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（3）SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制定）★病人术前已有≥3种危险因素★污染或严重污染的手术切口★手术持续时间长危险指数越高，感染风险越大大肠手术SSI发生率危险指数长骨骨折开放性复位术危险指数SSI发生率12013

手术切口分类

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（严重污染-感有失活组织的陈旧创伤手术；已有染）切口临床感染或脏器穿孔的手术注：Ⅱ类+Ⅲ类=我国Ⅱ类★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%严重污染-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据什么情况下需要预防用抗生素？并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素

预防性应用抗生素的适应证★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★使用人工材料或人工装置的手术★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）怎样选择预防用抗生素？★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物★头孢菌素列为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少数较复杂的大手术用三代头孢★氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药★一般不用喹诺酮类药物（可用于经直肠的前列腺活检手术）★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术、已知病人定植了MRSA等★器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉；头孢曲松；哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头颈外科手术腹外疝外科

金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）头孢唑啉＋甲硝唑一般骨科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的骨科手术(内固定装置、人工关节置换)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉；头孢呋辛；头孢曲松胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑

口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛；

(如脆弱类杆菌）头孢曲松或头孢哌酮阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛头孢曲松或或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑什么时候开始用药？SSI发生过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体→★感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无的放矢★应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）★在手术室给药而不是在病房应召给药★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天应用方法★应静脉给药，30min滴完★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用★要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦##1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*与其它两组相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）抗生素要用多长时间？★择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h★手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果★Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/