外科基本知识课件

外科基本知识概述1研究范畴是研究外科疾病发生、发展、诊治和预防的一门重要的临床医学学科。

外科疾病以手术和手法为主要治疗手段的疾病。其按病因分为五类：（一）损伤由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏破裂、骨折、烧伤等。（二）感染例如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性腹膜炎、肝脓肿等。2

(三)肿瘤如肝癌、结直肠癌、乳癌、肾癌、骨肉瘤等。

(四)畸形

先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，后天性如烧伤瘢痕，

小儿麻痹后遗症。

(五)其他性质的疾病常见的有器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等；血液循环障碍如下肢静脉曲

张、门静脉高压症等；结石形成如胆石症、尿路结石等；内分泌功能失常如甲状腺功能亢进症等。3近代外科学的五个里程碑止血；止痛；伤口感染；输血；器官移植。4无菌术无菌术运用灭菌和消毒的方法，制定严格的操作规则和管理制度，以保证外科手术和各种诊疗操作不受外源性感染的措施。灭菌系指杀灭一切活的微生物。消毒系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。

灭菌法一般用物理方法进行，消毒法则用化学方法。（物理灭菌，化学消毒）5医用材料和物品的灭菌法和消毒法灭菌法

1、高压蒸气灭菌法：应用最普遍，效果可靠。用蒸气压力104.0～137.3kPa时，温度可达121～126℃，维持30分钟，即能杀死一切细菌，达到灭菌目的。高压蒸气灭菌法多用于一般能耐受高温的物品。如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌。

2．煮沸灭菌法：本法适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品，在水中煮沸至100℃后，持续15～20分钟，一般细菌可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需要煮沸1小时才能杀灭。高原地区气压低、沸点低，故海拔高度每增高300m，一般应延长灭菌时间2分钟。

3．火烧法：在紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法。6消毒法

1．药液浸泡消毒法：锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。常用消毒剂：（1）1：1000新洁尔灭溶液；（2）70％酒精；（3）10％甲醛溶液；（4）2％戊二醛水溶液；（5）1：1000洗必泰溶液。

2．甲醛蒸气熏蒸法：7手术人员和病人手术区域的准备手术人员术前准备1．一般准备进手术室要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好口罩及帽子。口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发。剪短指甲，并除去甲缘下积垢。手臂皮肤破损有化脓感染时，不能参加手术。2.手臂消毒能清除皮肤表面的细菌。（1）肥皂刷手法反复刷洗三次至肘上10cm处，10分钟；将手和前臂浸泡在70％酒精内5分钟。浸泡到肘上6cm处。如用新洁尔灭代替酒精，则刷手时间可减为5分钟。浸入1：1000新洁尔灭溶液中，用桶内的小毛巾轻轻擦洗5分钟后取出，待其自干。8

洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可再接触未经消毒的物品。否则，即应重新洗手。（2）碘而康刷手法：肥皂水擦洗至肘上10cm3分钟，清水冲净，无菌纱布擦干。用浸透0．5％碘而康的纱布球涂擦手和前臂1遍，稍干后穿手术衣和戴手套。（3）灭菌王刷手法：是不含碘的高效复合型消毒液。清水洗双手、前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王3～5ml刷手和前臂3分钟。流水冲净，用无菌纱布擦干，再取吸足灭菌王的纱布球涂擦手和前臂。皮肤干后穿手术衣和戴手套93．穿无菌手术衣和戴手套如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则应先戴手套，后穿手术衣。自洗手消毒后，所有环节均须遵循无菌原则进行。病人手术区的准备

消毒：

目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。用2.5％～3％碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以７０％酒精将碘酊擦净两次。另一消毒方法是用１：1000新洁尔灭酊涂擦两遍。对婴儿、面部皮肤，口腔、肛门、外生殖器，一般用1：1000新洁尔酊或1：1000洗必泰酊涂擦两次消毒。也可用0．75％吡咯烷酮碘消毒，此药刺激性小，作用持久。在植皮时，供皮区的消毒可用酒精涂擦2～3次。10

应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口或肛门等处手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处；②手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。

铺无菌布单目的是除显露手术切口所必需的皮肤区以外，遮盖住其他部位，以避免和尽量减少手术中的污染。11麻醉与复苏术一、概述麻醉学是临床医学的一个重要组成部分。麻醉的基本任务是消除手术所致的疼痛和不适感觉，保障手术病人的安全，并为手术创造良好的工作条件。除临床麻醉外，危重病人的监测治疗、急救复苏、疼痛治疗等都属于麻醉学的范畴。二、麻醉前准备

术前访视首先要复阅病历；补充询问与麻醉有关的病史，了解既往的麻醉与手术；药物治疗的用药情况；进行体检，参照化验和各种特殊检查数据和结果，掌握主要脏器的功能状态，发现影响麻醉及手术危险性的异常情况。结合拟行的手术和麻醉方式，全面分析和估计病人对麻醉和手术的耐受性和危险性，以便更充分地作好各项准备工作。12

麻醉方法的选择和病人准备

麻醉方法分为全身麻醉和局部麻醉两大类。选择麻醉方法的原则主要是根据病情特点，手术性质和要求，麻醉方法的使用指征和条件等进行全面估计，权衡利弊，选择比较安全而有效的麻醉方法。改善病人的营养状况，纠正生理功能紊乱，治疗潜在内科疾病，使病人各实质器官功能处于良好状态。

成人选择性手术，麻醉前12小时内禁食、4小时内禁饮。乳婴儿于麻醉前4小时内禁饮和哺食。精神方面的准备着重于消除病人对麻醉的顾虑。麻醉前还应检查和准备麻醉时必需的器械和药品。。

13麻醉前用药麻醉前用药目的：①消除病人对手术的恐惧和紧张情绪。②提高痛阈，增强止痛效果。③减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。④抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。常用麻醉前用药1．镇静催眠药与安定药：均有镇静、催眠、抗焦虑及肮掠厥作用，并能预防局麻药的毒性反应，常用者有苯巴比妥钠、安定、异丙嗪等。142.镇痛药：常用哌替啶和吗啡，3.抗胆碱药：常用阿托品或东莨菪碱抑制腺体分泌，便于保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑肌，较大剂量时抑制迷走神经反射。(四)麻醉前用药选择麻醉前用药应根据病情和麻醉方法确定用药的种类、剂量、给药途径和时间。15局部麻醉

局部麻醉是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。

简便易行，安全性大，能保持病人清醒，对生理功能干扰小，并发症少。麻醉方法表面麻醉

用于粘膜表面16

（二）局部浸润麻醉一针技术（三）区域阻滞麻醉采用局部浸润的方法，由皮丘向四周及深层组织扩大浸润。（四）神经阻滞麻醉将局麻药注射于神经干

（丛或节）的周围，以阻滞其神经传导。三、局麻药的不良反应

（一）毒性反应；（二）过敏反应。

17全身麻醉全身麻醉(简称全麻)是麻醉药对中枢神经系统的抑制，呈现可逆的知觉和神志消失状态，也可有反射抑制和肌肉松驰。临床上常用吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉。其中复合麻醉常以多种药和方法合理组合，是当前使用最广的一种方法。

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全身麻醉的并发症

一、呼吸系统的并发症

（一）呕吐、反流与窒息；（二）呼吸道梗阻；

1.舌后坠

2.喉痉挛

3.下呼吸道分泌物阻塞

4.支气管痉挛

19（三）呼吸抑制或停止

二、循环系统并发症

（一）低血压（二）心律失常（三）心搏骤停是麻醉和手术中最严重的并发症。20椎管内麻醉

一、蛛网膜下腔阻滞麻醉

将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻。平面调节

麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经阻滞范围。适应症适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。并发症

1．血压下降

2．呼吸抑制

3．头痛

4．尿潴留21二、硬脊膜外腔阻滞麻醉

将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经要，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。适应证最常用于腹部、胸壁及下肢手术。并发症

最常见的是血压下降和呼吸抑制，最严重但少见的并发症是全脊髓麻醉和神经损伤（截瘫）.全脊髓麻醉:主要是误将较大量的局麻药注入到蛛网膜下腔，引起全脊髓包括脊神经根的阻滞，结果造成呼吸和心跳停止。22心肺脑复苏

定义：各种原因导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的措施，从而保存和促进脑有效功能的恢复即为心肺脑复苏。心肺脑复苏已由医院走向社会，现场救治已定型并进入普及阶段，后期救治已向专科化发展。但至今无突破性进展，复苏成功率仍低，存活率尤低，成活而无神经后遗症者更少。重点和难点在于脑复苏无突破性进展。23力争改善脑缺血后的继发损害成为脑复苏的主要关键。据文献报导，5分钟内开始基础生命支持和8分钟内进一步生命支持，出院率最高可达43％。表明能迅速按心肺脑复苏步骤进行救治，仍是可行而有效的救治方法。一.基础生命支持（现场急救A、B、C）

目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。力争呼吸心跳骤停后5分钟内开始。24

对心跳骤停的诊断必须迅速、果断。其中最重要的症状是没有颈动脉搏动；瞳孔散大是重要的征候（循环停止后出现）。（一）气道保持（A）一个基本原则，只要不影响呼吸道通畅，不要因清理呼吸道而影响基础生命支持开始。（二）口对口（或口对鼻）人工呼吸（B）一次吹气1～1．5秒，口对鼻吹气适用于张口受限、牙关紧闭者。25

（三）胸外心脏按压（C）频率：按压次数80～100次／分。现场抢救，如发现心跳骤停者，可先口对口（或鼻）连续吹气4次。

1人救治，吹气：按压=2：15，2人救治，其比例则为1：5。二、进一步生命支持

目的在于促进心脏复跳，恢复自主循环和正常血压，力争8分钟内开始。

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主要步骤是D药物促进复跳、E心电图监测及F电除颤。促复跳的给药途径首选肘前静脉插管，最好不用金属针。次为气管内给药（肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等）。心内注射肾上腺素为最后一着。

促进心脏复跳首选药物肾上腺素0．5～1．0mgiv，5分钟可重复。利多卡因是第二位用药；碳酸氢钠的应用为第三位用药。27三、持续生命支持是心肺复苏后加强治疗，对原发病、继发病及并发症进行救治，防治多器官衰竭，重点和关键在脑复苏。28手术前后的处理

第一节手术前准备29一.手术类型手术前准备与手术的类型有密切关系。就手术急缓的程度，可分为三大类。（一）择期手术：术前准备时间的长短不受疾病本身的限制，手术的迟早也不会影响治疗的效果，手术可选择在做好充分准备和条件成熟的情况下进行。（二）限制手术，有些疾病如恶性肿瘤，甲状腺机能亢进等，手术前准备的时间不能任意延长，否则会失去手术的时机。30

（三）急症手术：各种创伤，急性大出血和急腹症等，属于急症手术。必须及时手术，否则将会延误治疗，造成严重后果。二、病人思想方面的准备针对性解除病人的各种忧虑，增强病人与疾病斗争的决心；建立起对手术的安全感和必胜的信念。三、改善全身情况，增强病人对手术的耐受能力。31（一）病人耐受性的分级：根据病变程度、主要脏器功能状态及全身健康情况，可将病人对手术的耐受性分成二类四级。（二）各类不同级病人术前准备的要求1．第一类病人：经过一般准备后即可进行手术。2．第二类病人：耐受性差，需要针对性做好细致的特殊准备后，才能考虑手术。32

四、手术前的一般准备（一）适应性锻炼：（二）饮食的管理：术前12小时禁食，术前6小时禁饮。（三）肠道的处理：局麻下的一般手术，肠道勿需准备。需要全麻和硬膜外麻醉者，手术前一日晚和手术当日清晨各灌肠一次。33（四）手术前用药：补充营养，辅助免疫治疗，术前48小时预防性抗菌素的应用。（五）手术部位的皮肤准备：备皮一般应包括手术区周围15cm。五、术前的特殊准备：六、术前24小时内的准备：（一）查好血型及输血前的交叉配合试验；（二）完成各项皮试；（三）签好手术同意书；（四）组织术前讨论，制定手术方案；（五）其它七、急诊手术前的准备：根据病人情况制定手术方案和相应的对症支持治疗。34第二节术后处理一、手术后的一般处理（一）病室的清洁与管理；（二）严密观察病情的变化；二、病人的体位术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况。三、饮食的管理一般中小手术后，饮食不需严格的限制。腹部手术后有正常排气和排便后，才能开始进食。口服饮食的原则是流质饮食—>半流质——>普食。

35四、输液与输血禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为2500－3500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液体由5％和10％的葡萄糖液补充。五、术后的早期活动除特殊手术外，术后应尽早的开始活动。可改善呼吸和循环，减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会，有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复。36六、各种管道的处理七、手术切口的处理一）无感染的缝合切口：1．折线的时间；2．切口的分类和愈合的记录；缝合的切口分为三类，用罗马字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ来表示。而切口愈合的情况也分为三级，用甲、乙和丙来表示。37切口分类：无菌切口（手术基本在无菌条件下进行）——Ⅰ类；污染切口（手术野与消化道，泌尿道及呼吸道相通）——Ⅱ类；感染切口（内脏化脓、坏死的手术）——Ⅲ类。切口愈合等级：甲级愈合（切口愈合良好，无不良反应）——甲；38乙级愈合（切口愈合欠佳，如有硬结、积液等，但未化脓）——乙；丙级愈合（切口化脓感染及切口裂开）——丙。（二）引流切口的处理：一般24－48小时后拔出。（三）感染切口的处理：切口一旦发生感染，应及时拆除缝线，敞开伤口充分引流。争取二期缝合。八、手术后的对症处理39第三节术后并发症的防治一、手术后出血

发生于术后24小时内（称为原发性出血）和术后7－10天左右（称为继发性出血）。二、肺不张与肺炎三、下肢深静脉血栓形成四、急性胃扩张五、泌尿系感染六、切口感染和裂开

切口感染发生的时间大多在术后7－10天，个别发生较晚，在3－4周后。手术后3－4天，已经正常的体温重新上升，应首先想到切口感染。40损伤

概述一、定义：是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。二、致伤因素（一）机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等所致的损伤。（二）物化因素如高温、低温、电流、放射线、激光、酸碱等（四）生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤，可带入毒素或病原微生物致病。41三、损伤分类：分类方法众多四、损伤后机体的反应（病理）损伤除直接致组织破坏和功能障碍，可发生全身及局部反应，均属防御性反应或称应激反应。（一）局部反应主要是急性炎症反应。（二）全身反应主要是神经内分泌系统效应。损伤初期（1～4天内），主要出现交感神经兴奋，腺体分泌增加，机体能量代谢、蛋白质和脂肪分解代谢均明显增加，出现负氮平衡，消化系、生殖系等功能暂时受抑制。约5～8天后恢复至正常状态。42五、损伤的修复修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质充填、连接或代替缺损的组织。理想的修复是缺损完全由原来性质的细胞修复，恢复原有的结构和功能。（一）闭合伤的修复：1、炎症期，持续约4～5日；2、增生期，约在伤后6～14日，产生胶原纤维，形成瘢痕；3、塑形期——愈合43（二）开放伤的愈合1、纤维蛋白充填（止血和封闭创面）；2、细胞增生，形成肉芽（填充缺损）；3、上皮化，覆盖肉芽形成瘢痕。开放伤愈合的类型：分为三种类型。一期愈合组织损伤少，创缘整齐，无感染，经清创缝合，对合良好的开放伤，或无菌手术切口缝合后，上皮于术后1～2天可将创口覆盖，肉芽于伤后2～3天即可从创缘长出，约2～3周创口完全愈合，仅留一条线形疤痕，此属一期愈合。44

二期愈合如组织缺损较多，创缘不整齐，或有感染的创口，肉芽自底部和边缘生长将创口填平后，上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面，此属二期愈合。其愈合时间显著延长，疤痕明显。三期愈合战伤伤口清创后经4～7天再行延期缝合，或8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程称三期愈合。45影响损伤修复的因素：全身因素包括年龄、营养状况、内分泌影响和药物作用。局部因素如感染、异物、局部血运、制动及处理措施等。六、损伤的临床表现及诊断（一）、表现1．全身表现严重者可发生外伤性休克。一般有代谢功能改变。体温可增高，脉搏、呼吸、血压均可有改变。尿量常减少。并有疲乏、精神及食欲不振等表现。462．局部表现常有疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放伤者则有伤口，可有出血如并发感染，局部疼痛、肿胀、压痛等炎症征象更为显著，伤口并有分泌物。3．并发伤和并发症不同部位可以并发各部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾衰等。（二）诊断471．详细询问受伤情况（病史）2．全身检查生命征3．局部检查4．辅助检查5．严密观察伤情变化，及时作出判断，避免误诊或漏诊。48七、损伤的处理（一）处理原则

1、把保存伤员生命放在首位；

2、尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能；

3、积极防治全身与局部各种并发症。（二）现场急救1、除去致伤因素避免继续损伤；2、优先抢救心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等，以挽救生命。493、伤口包扎与止血对一般伤口出血，用较多敷料加压包扎即可。4、临时固定5．止痛注射或口服止痛剂。6．后送（三）全身治疗着重维持伤员的循环及呼吸功能，补充血容量，保持呼吸道通畅，维持体液及电解质平衡和能量代谢，保护肾功能等。50（四）局部处理1．闭合伤处理原则

一般采用对症支持处理，促进消肿和损伤愈合。如合并有重要脏器伤或血管伤则需紧急手术处理。2．开放伤处理原则

对新鲜污染伤口主要是早期彻底清创，转化为闭合伤。对感染伤口主要在保持引流通畅，换药直到愈合。51开放性损伤开放性损伤的处理，目的在于改善修复条件，促使及早愈合。根据伤情，分别处理清洁、污染、感染伤口以及战伤。一、清洁伤口此指未被细菌沾染的伤口，包括无菌手术切口，一般经对合缝合，可达一期愈合。二、污染伤口此为沾染细菌但未发展成感染的伤口。一般认为伤后8小时内处理的伤口属于此类。处理主要是清创术。52（一）清创术的目的将污染伤口转变为清洁伤口，预防感染，争取达一期愈合。（二）清创术的时机

一般应争取在伤后6～8小时以内进行清创。头面部损伤，切割伤，可延至8～12小时。（三）术前准备（四）清创术的步骤与方法1．皮肤清洗和伤口冲洗：2．伤口扩大和清创：

53对较深的伤口需扩大伤口，以便充分显露伤道深部。尽可能彻底切除失去活力的组织，清除异物和血块。由浅入深，先外而内，分片分层切除，有次序进行，以免遗漏。要彻底止血。3．各种组织处理原则544．伤口缝合在平时，对伤后在6～8小时内得到彻底清创的伤口，可作初期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口，应置引流48小时。在战时，对火器伤的伤口，在清创后，除头、面、手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合。（五）清创术后处理固定肢体；维持适当体位；抗菌素与破伤风抗毒素的作用；密切观察全身情况，预防及治疗并发症；密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意预防伤口感染和继发性出血。

55三、感染伤口感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。对伤口一般化脓性感染的措施包括：①局部休息、制动、理疗。②全身应用有效抗菌素。③伤口处理主要是保持引流通畅。如伤口较小，可换药直至伤口愈合。如伤口创面大，在感染完全控制、创面肉芽新鲜和无明显分泌物后，可行二期缝合或植皮闭合伤口。56换药术（更换敷料）换药又称更换敷料，包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口和覆盖敷料。是预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。适应症伤口的拆线期，有渗出物的伤口或敷料松动脱落，有引流的伤口敷料已被浸湿，伤口剧痛或伤肢远端水肿者。换药操作三步骤：1.去除敷料；2.观察清理伤口，更换引流物；3.包扎固定。57烧伤一、概述烧伤为平、战时常见外伤。平时烧伤发生率约为外科住院病人的3－5％。在常规武器的条件下，根据近几次战争的统计，烧伤的发生率一般在3～16％。烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，可出现各系统、器官代谢紊乱，功能失调，谓之“烧伤病”。

58我国的烧伤防治采用中西医结合的方法进行治疗，效果达到国际先进水平。二、致伤原因和伤情判断（一）致伤原因1、热力烧伤，占90%；2、化学烧伤，占7%；3、电烧伤，占3%；4、其他：放射性、闪光烧伤等。59（二）伤情判断：烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有无合并伤，伤前的体质强弱，有无内脏器质性疾患等因素综合判断。1．面积估计：

（1）中国九分法：即将全身体表面积划分为若干9％的倍数来计算。60成人：头颈9％；双上肢各占9％；躯干前后（各占13％）及会阴部（1％）占3×9％；臀部及双下肢占5×9％＋1％。（2）手掌法：五指并拢，手掌面积即占全身体表面积的1％，此法不论年龄大小与性别，均以伤员自已手掌面积的大小来估计。以手掌法减去未烧伤的面积，使用更为方便。（3）小儿面积估计：612.烧伤深度

根据皮肤烧伤的深浅分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。

Ⅰ度烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮层，无水疱。3－5天痊愈，无瘢痕。浅Ⅱ度：真皮浅层，大水疱，创面潮红，剧痛。两周愈合，无瘢痕。深Ⅱ度：真皮深层，小水疱，创面红白相间，痛觉迟钝，3—4周愈合，有瘢痕。）Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤。皮肤全层甚至更深，易拔毛不痛。焦痂，疼痛消失，2—4周溶痂后多需植皮才能愈合。623．烧伤部位：4.烧伤严重程度（标准）：轻度烧伤总面积9％以下的Ⅱ度烧伤中度烧伤总面积10－29％，或Ⅲ度烧伤面积10％以下。重度烧伤总面积30－49％，或Ⅲ度面积10－19％；或总面积不足30％，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。特重烧伤总面积50％以上，Ⅲ度20％以上。63治疗：1.补充液体或抗休克补液原则：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，交替输入。2.抗感染：合理使用抗生素。3.营养支持：口服+静脉营养。4.创面处理：包扎疗法；半暴露疗法；暴露疗法；浸浴疗法；手术植皮。64肿瘤

第一节概述65

肿瘤又称新生物。是各种致病因素引起的组织细胞异常增生的结果，通常以形成肿块为主要临床特征的一种常见、多发病，可发生于任何年龄和身体任何部位。其发生原因乃各种因素（包括化学的、物理的、生物的外部因素和遗传、内分泌、免疫体内因素）综合作用的结果。内、外因素引起细胞遗传信息物质（DNA）的改变，使其不按人体需要异常分化和增生。

66一、肿瘤的基本分类按肿瘤细胞形态的特征和对人体影响不同，一般分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。良性肿瘤一般称为“瘤”，恶性肿瘤来自上皮组织者称为“癌”，来自间叶组织者称为“肉瘤”。二、肿瘤的临床表现一般而言，早期肿瘤很少有症状或不明显，肿瘤发展后则比较显著。（一）局部表现：1．肿块为瘤细胞不断增殖所形成。常是病人就诊的主要原因。672．疼痛为恶性肿瘤发展后的常见症状

之一，也是患者就医的主要原因。

3．病理性分泌物。4．溃疡为恶性肿瘤表面组织坏死所形成。5．出血来自溃疡或肿瘤破裂。6．梗阻7．其他68（二）全身改变：1．乏力和（或）消瘦；2．发热；3．贫血；4．恶病质为晚期肿瘤全身衰竭表现。

恶病质医学上指人体显著消瘦、贫血、精神衰颓等全身机能衰竭的现象，多由癌症和其他严重慢性病引起。69良性肿瘤的临床特点良性肿瘤生长缓慢，膨胀性均匀生长，有包膜，边界清。多为圆形和椭圆形，表面光滑、活动，对人体一般无大的影响，少数良性肿瘤可癌变。恶性肿瘤的临床特点恶性肿瘤发展较快，浸润性生长，一般无包膜，与周围组织分界不清。固定、不能推动，表面高低不平，质脆，中央可缺血、坏死、表面溃烂、出血。瘤体表面可呈菜花样。具有转移性特征。70恶性肿瘤早期诊断的重要性是目前危害人们生命安全的常见疾病。作到“早期发现、早期诊断、早期治疗”（三早）对治疗效果、预后有极其重要的意义。恶性肿瘤的分期目前有不同的方法和方案。

1.临床分期法分为早、中、晚三期。早期肿瘤小，局限原发组织层，无转移，症状不明显，患者一般情况好。71中期肿瘤较大，侵及所在器官的各层，有局部淋巴结转移而无远处转移。患者可有症状出现而一般情况尚好。晚期肿瘤巨大，广泛侵犯所在器官并侵袭邻近器官组织，有局部和（或）远处转移，症状重，患者一般情况差。2.病理分期根据细胞分化程度分级，常将癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，或高分化、中等分化、低分化三级，其恶性程度依次增高。

723．TNM分期法TNM概括表示肿瘤范围，即T（原发肿瘤），N（区域淋巴结），M（远处转移）。肿瘤的诊断病史+查体+实验室检查（酶学和免疫学检查）+内窥镜+病理检查73肿瘤的治疗

良性肿瘤一般采用手术切除。

恶性肿瘤普遍认为恶性肿瘤应以综合治疗效果最佳。

手术治疗是治疗恶性肿瘤最重要的手段，尤对早、中期恶性肿瘤应列为首选方法。常用手术种类：1．根治性手术适于早、中期癌肿。2．姑息性手术采取旷置或肿瘤部分切除的手术，以达到缓解症状的目的。74放射治疗射线对正常组织细胞有损害作用。化学治疗又称抗癌药治疗。主要适用于中、晚期癌肿的综合治疗。免疫治疗通过机体内部防御系统，经调节功能达到遏制肿瘤生长的目的。其中非特异性免疫治疗目前应用较广泛，是一种有前途的治疗方法。中医疗法75整形外科一、整形外科的定义是外科学的一个分支学科，又称整复外科或成形外科。以手术的方法行自体的各种组织的移植，也可采用异体，异种或其他代用品来修复组织缺损或畸形，以改善或恢复其功能和外形。整形外科主要是以各种组织移植为治疗手段，其中又以自体的游离皮片移植及带蒂皮瓣移植为最常用。76治疗范围1.先天性缺损与畸形2.后天性缺损与畸形：创伤；体表良恶性肿瘤；感染；其它。3.美容外科4.器官再造77游离皮片移植一、游离皮片移植术（或游离植皮术）的定义是将人体的皮肤由一处切下其部分厚度或全层厚度，完全与本体分离，移植到另一处，重新建立血液循环，并继续保持其活力以达到修复的目的。二、移植皮片的分类按移植皮片的厚度不同可分为薄层皮片（又称刃厚皮片）、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管网全复皮片四种。781.薄层皮片植皮平均厚度为0.3mm左右，组织学上包含皮肤的表皮层及少许真皮的乳头层。应用范围如下：大面积皮肤缺损，（如创伤，皮肤撕脱或表浅肿瘤切除后所遗留的创面）常可用薄层皮片移植。有感染的肉芽创面：如广泛感染造成的皮肤坏死或三度烧伤后的肉芽创面，薄层皮片移植可使创面早期愈合。在口腔，鼻腔或眼窝粘膜缺损时，亦可用薄层皮片移植修补。79

优点：（1）容易生长，抵抗力较强，在条件较差或有轻度感染的肉芽创面也可以存活生长。（2）供皮区恢复较快，取皮后7～10天即可完全愈合，无显著疤痕遗留。必要时可以再次或多次切取，在头皮可以反复取皮多达10余次，个别病例达30余次。缺点：（1）愈合后常有挛缩，有时可比原来缩小40％，皮片色素沉着较深。（2）功能上常因皮片挛缩而不能达到恢复功能的目的，尤其在关节附近。由于皮片薄，经不起压力与摩擦而形成溃疡。80（二）中厚皮片植皮：平均厚度为0．3～0．6mm，包含表皮及真皮的一部分（薄中厚度皮片），或达到皮肤全层厚度的四分之三（厚中厚度皮片）。因含有较多的弹性组织而具有全层皮的特点，收缩少，柔软，耐磨。供皮区又能自行愈合，所以临床应用广泛，应用范围如下：1．修复面部或关节处的皮肤缺损，或切除疤痕或肿瘤后所遗留的创面。2．修复功能部位的新鲜创面。3．健康的肉芽创面，要求功能与外观较高的部位。81（三）全厚皮片植皮：包含表皮与真皮的全部，但不附有脂肪组织。为植皮效果最好的一种，收缩小，柔软有弹性，耐压耐磨，色泽与正常皮肤近似，但生长较困难，有感染的创面不易成活。因供皮区不能自行愈合，必须直接拉拢缝合，故取皮量受到限制。一般常用于：1．面部器官皮肤的缺损：如眼睑外翻、鼻翼缺损等。2．修复手掌，脚底等新鲜无菌创面。82（四）含真皮下血管网皮片的临床应用：从70年代后期曾有人创用含真皮下血管网及部分脂肪皮片用于临床，并证实同样可以重建血液循环，但对受区创面条件要求更高，止血必须完善，制动固定要确实，若皮片完全成活，功能很好。若有愈合不良则晚期功能并不好。在应用中必需注意。83三、植皮手术（一）术前准备