压疮相关制度及流程

压疮相关制度及流程演讲者：XXX12345压疮管理制度压疮风险评估制度压疮报告制度压疮防范评估及处理流程预防压疮管理的应急预案与处理流程LOGO目录678导管滑脱管理制度标识的管理制度应急预案与处理流程压疮管理制度采用压疮危险因素（Braden危险因素评分）评估0102评估对象：所有住院患者，当患者入院、转科、病情发生变化（患者入院时压疮评分可能是低危，一旦发生病情变化，必须动态评估）时需进行压疮危险因素的评估。评估的频率与方法：住院患者入院时均要进行Braden分，Braden≤12分则建立Braden评估表及护理措施落实单，动态评估皮肤情况，不同的危险等级需要有效的预防措施，同时在科内登记。护士必须对病人进行相应的皮肤护理，合理使用防压用具，预防压疮的发生。03压疮管理制度04050607实施压疮会诊制度，压疮专科护理小组成员负责全院压疮的会诊，指导压疮的预防与处理。规范压疮的护理，制定压疮诊疗护理规范，压疮专科护理小组成员负责压疮联络员知识的培训与考核。护理部组织压疮专科护理小组成员每季度进行压疮护理质量的检查，持续改进压疮管理中存在的问题。院内发生的压疮，需通过护理不良事件上报系统上报护理不良事件。

压疮风险评估制度

1、急危重症患者、生命体征不稳定者、心肺脑复苏后的患者；2、强迫体位、活动不便、感觉减低的患者(如截肢、偏瘫等)，或需严格限制翻身的患者；3、昏迷、中枢神经系统损伤的患者；4、骨盆骨折或脊髓损伤的患者；5、严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱的患者；6、严重脱水及严重水肿的患者；使用压疮危险因素量化评估表(Braden评分量表)进行评估，预防压疮的发生。易发生压疮的高危人群（可根据自己科室的疾病来叙述）患者入院应对患者进行压疮发生风险评估

压疮风险评估制度

7、大面积创伤、烧伤、烫伤等患者；8、疼痛及其他原因所致的固定：如骨盆骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等；9、严重的慢性或终末期疾病患者：心力衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要脏器衰竭等；10、大小便失禁患者；11、呼吸机辅助通气的患者；12、使用特殊药物如镇静剂、类固醇等患者；13、高龄或≥75岁的患者。易发生压疮的高危人群（可根据自己科室的疾病来叙述）压疮风险评估制度1、评分标准：评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应重点关注，评分值≤14分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤。2、评估频次：评分在15-18分病情变化时随时评估记录；评分13-14分的患者，病情稳定者每周评估记录一次，病情变化时随时评估记录；评分≤12分的患者，每三天评估一次；评分≤9分为极高风险，每天评估一次，病情变化随时评估记录。压疮风险评估判定标准及评估频次四、难免压疮申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、生命体征不稳定、中枢神经系统损伤、心力衰竭II°等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦等高危因素中的一项或几项，Braden评分≤12分，可申报难免压疮。

压疮报告制度

发现患者出现皮肤压疮，无论（院内或院外）来源如何，均应在24小时内上报护理部，由护理部人员或压疮专科护理小组及时查看，并提出指导性意见。2、因病情特殊、确实不能翻身有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，或医师开具暂不翻身医嘱，科内评估后可申报难免压疮。3、难免压疮申报程序：责任护士或值班护士对高危患者进行评估后，Braden评分≤12分，提交科内压疮小组成员及护士长评估，填写压疮发生高危人群评估表交护理部审核。护理部收到报表后，及时下病房查看、核实，提出指导性意见，并进行登记。4、患者具有压疮高危风险或发生压疮后，需向患者做好相关的健康教育。5、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，及时记录压疮高危人群评估表，动态记录患者皮肤情况的发生、发展及转归，压疮注销时需在24小时内将记录结果反馈给护理部。12345压疮防范评估及处理流程1、患者发生压疮，报告护士长，判断皮肤压疮程度，采取相应的护理措施，并在护理记录单上记录。2、24小时内向护理部报告并填写《护理不良事件报告表》。3、护士长及科内专科小组成员密切关注，每3天进行评估和填写《压疮发生高危人群跟踪评估表》。6、压疮未愈合，请压疮专科护理小组进行会诊。7、填写压疮风险评估表及压疮转归情况（好转/愈合、出院/死亡）。8、压疮情况反馈到护理部。预防压疮管理的应急预案与处理流程1、患者入院或转入4h内。2、病情改变。（一）评估患者预见皮肤压疮的可能性。（二）使用“压疮评估量表”进行风险评估并记录。（三）符合要求的行难免压疮及压疮申报。（四）伤口及压疮护理小组审核并指导护理。1、无危险≥18分：病情变化时评估记录。2、中度危险13～14分：采取预防措施，每周评估记录1次。3、高度、非常危险≤12分：采取预防措施，每班交接，每三天评估记录1次；≤9分，每天评估记录1次。患者发生压疮时应急预案及处理流程应急预案内容4、科室按照压疮治疗和护理规范，及时给予处理，严格交接班，做好评估记录。5、对于发生Ⅱ度及以上压疮的患者，科内对压疮处理存在困难时由护士长提出申请，邀请院内压疮治疗小组成员现场会诊指导。6、当班护士填写护理不良事件报告单，护士长组织科内讨论，对发生压疮事件进行原因分析，制定整改措施，避免类似事件再次发生。7、上报护理部。1、护理人员应采用Braden压疮评估表对住院患者的皮肤进行压疮危险因素评估，经评估Braden评分在12分确认为压疮高危患者，应申报难免压疮，并告知患者及家属，及时落实皮肤护理措施，预防压疮发生。2、住院患者一旦发生压疮，护士应立即通知护士长查看患者情况并给予指导。3、护士长到床边了解压疮发生的原因、创面情况等，指导责任护士制定治疗护理方案，做好患者及家属的解释沟通工作。各种管道相关制度及流程导管滑脱管理制度1、对置有特殊导管患者，护士应做好管道滑脱评估记录，挂防滑脱标识，高危人群填报告表上报护理部；各类导管应妥善固定，固定时保持一定的活动度，以防牵拉脱出。2、加强巡视和观察，保持导管通畅，定时挤压，防止扭曲受压、折叠和牵拉，发现问题及时处理。3、护士应主动满足患者的需要，协助患者翻身下床、进食、大小便等，以防患者活动时导管脱落。4、加强健康教育，告知留置导管的重要性及防止管道滑脱的措施，取得患者配合。5、对精神异常或烦躁患者，家属必须专人守护，必要时遵医嘱使用镇静药物或给予保护性约束。导管滑脱管理制度6、如发生导管意外脱落，应立即报告医生和护士长进行紧急处理，并做好记录。7、发生导管滑脱后，护理人员要填写不良事件报告表，24小时内上报护理部，严重事件立即报告护士长及护理部。8、护士长认真组织相关人员认真讨论管道滑脱的原因，制定针对性改进措施并实施。9、护理部或管道专科小组定期评价管道管理质量，每月对管道滑脱事件进行讨论分析，找出原因，提出进一步防范的对策。各病室门口有病室号、床号、管床医生和责任护士的标识牌。病室内每张病床有固定床号和床头卡，标识醒目每张病床固定一本病历夹，病历夹上明确标明床号，各科室病历架上按顺序标明病历序号(病床号)一、病区及设施标识护理过程中各种标识的管理制度1、饮食类别标识：禁食、治疗饮食、普通饮食等均在患者床头卡上进行标识2、药物过敏标识：药物过敏试验阳性的患者在医嘱标明“(+)”符号，在手腕带上注明“(+)”符号，床头卡挂上过敏药物名称标识二、护理过程标识护理过程中各种标识的管理制度二、护理过程标识3、所有住院患者均应使用手腕带，标明科室、姓名、性别、年龄、住院号等，急诊科抢救室和留观患者均需佩戴手腕带，4、血型卡分为“A、B、0、RH阴性、RH阳性”的标识卡，各类导管标识按管道标识管理制度执行。5、特殊药物静脉使用时挂“特殊药物”卡：根据专科情况确定本专科特殊用药目录，如血管活性药物、化疗药物等。6、膀胱冲洗、肠内营养、腹腔冲洗、盆腔冲洗等操作应分别挂“膀胱冲洗、肠内营养、腹腔冲洗、盆腔冲洗”卡，并与静脉液体分开悬挂。护理过程标识所有住院患者均应使用手腕带，标明科室、姓名、性别、年龄、住院号等，急诊科抢救室和留观患者均需佩戴手腕带01血型卡分为“A、B、0、RH阴性、RH阳性”的标识卡，各类导管标识按管道标识管理制度执行02特殊药物静脉使用时挂“特殊药物”卡：根据专科情况确定本专科特殊用药目录，如血管活性药物、化疗药物等03膀胱冲洗、肠内营养、腹腔冲洗、盆腔冲洗等操作应分别挂“膀胱冲洗、肠内营养、腹腔冲洗、盆腔冲洗”卡，并与静脉液体分开悬挂04护理过程中各种标识的管理制度管道标识管理制度一、凡来院就诊的患者（包括门诊和住院），一旦置管均应粘贴统一的医用管道标识。二、准确分类，贴相应标识。三、管道标识粘贴部位：边缘对齐粘贴在管道上，以“不易污染、不影响患者舒适度，醒目可见”为原则。四、更换导管时应及时更换标识，时间为更换管道时间，如标识脱落应及时补上，时间为原标识上所填时间，责任人签全名。1、管道分类一类管道：气管插管/气管套管、脑室引流管、胸腔闭式引流管、T管、动脉置管、CVC、中心静脉血透导管等。二类管道：PICC管、造瘘管、腹腔引流管、皮下引流管、三腔二囊管、十二指肠营养管，空肠营养管、腹膜透析管等。三类管道：胃管、尿管等。专科有特殊管道者根据导管的一、二、三类分类贴相应颜色的标识。2、管道标识颜色要求：一类管道贴红色标识，二类管道贴黄色标识，三类管道贴绿色标识。标明管道名称和置入时间。更换一次性引流袋（瓶）护理服务流程1、向患者讲解操作目的,评估伤口敷料情况及引流管是否通畅2、（手卫生、戴口罩）准备用物携至患者床旁,核对患者姓名、床号及住院号3、按操作规程进行操作（1夹闭2分离3消毒4更换5观察6记录）4、向患者及家属讲解引流管自我护理的方法及注意事项。5、整理床单位,询问患者需要。6、按规范处理各种用物，记录引流液的颜色、性状及量。患者引流管滑脱的应急预案与处理流程

应急预案内容1、妥善固定引流管，护理人员定时巡视，密切观察引流管情况，发现问题及时处理；全麻未清醒的患者有专人守护，防止自行拔管。2、对患者及家属详细讲解引流管的重要性和脱出的危险性及注意事项。3、患者引流管脱出后，立即赶到患者身边，请人协助呼叫其他医护人员。4、观察患者病情及生命体征，检查引流管脱出情况；若为连接部位脱节，用止血钳夹住引流管，消毒后重新连接；引流管部分脱出时，立即固定引流管于现有位置，不得回送体腔，准备用物，配合医师进一步处理；引流管完全脱出时，用无菌敷料堵住引流口处，准备用物，配合医师进一步处理。5、保持引流管通畅，密切观察引流情况，做好护理记录，给予患者及家属心理支持。防管道滑脱应急预案及处理流程应急程序1、评估患者发生管道滑脱的危险因素，做好防范指导。2、向患者及家属说明使用管道的目的及注意事项,告知活动体位及管道维护的重要性。3、管道标识清楚,妥善固定与安置，必要时行保护性约束。4、加强巡视,做好记录,严格交接班。5、家属陪护。患者导管脱落时应急预案及处理流程应急程序1、患者导管脱落，立即通知医生进行处理，切忌回纳导管。2、观察患者病情,按医嘱进行处理。3、安抚患者及家属。4、报告护士长、上报护理部，立即填写护理不良事件报告表，严格交班，分析原因、并整改。患者输液管道脱落时应急预案及处理流程应急程序1、输液管路脱落，立即夹闭输液器。2、针头脱落者立即压迫穿刺处止血，并安慰患者。3、消毒瓶口、更换输液器。4、针头脱落者更换针头重新穿刺。5、观察并保证输液通畅。患者动静脉置管脱落时应急预案及处理流程应急程序1、动静脉置管脱落时，立即拔出导管。2、按压穿刺部位，（如中心静脉置管脱出按压5-10min，动脉置管脱出宜加压包扎穿刺部位15-20min）。3、观察穿刺部位有无继续出血，安慰患者。4、报告医生（必要时重新穿刺置管）。5、整理床单位，完善各项记录，上报护理不良事件患者胸腔引流管脱落时应急预案及处理流程应急程序1、从胸腔伤口处脱落，立即封堵创口，碘伏消毒2遍后用凡士林纱布封闭创口，协助患者取半卧位。2、从接口处脱落，将近端胸管返折或用双钳相向夹闭，行心电监