肺部真菌感染

关于肺部真菌感染第1页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三概述

真菌是一类真核细胞微生物，根据形态，可将真菌分为单细胞类和多细胞类。

单细胞类真菌：为卵圆形或圆形，以出芽方式增殖，不具有有性生殖孢子，革蓝氏染色阴性。有念珠菌属和新型隐球菌。

多细胞类真菌：属霉菌组，由菌丝和孢子组成，主要有曲霉菌属和毛霉菌属两大类。第2页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三曲霉菌肺炎

分为18个群132个种和18个变种，绝大多数为非致病菌，已报道引起人类致病者有以下几种：烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉等，其中以烟曲霉最常见。在各种曲霉病中，可为单一感染，也可两种以上曲霉合并感染。较严重的病例，常伴有细菌、病毒以及其他真菌感染。

我们病例有与绿脓混合感染;烟曲霉和土曲霉合并感染.第3页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

本病为外源性感染，主要是吸入大量曲霉菌孢子引起,再侵入血流播散至全身各器官,发生播散性曲霉菌病。其次是皮肤创伤性接种。第4页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三侵袭性肺曲霉菌病

定义：肺组织存在曲霉菌。

病程：分急性和慢性。

病程在1个月之内，为急性肺曲霉菌病；病程超过1个月时为慢性肺曲霉菌病。

第5页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三侵袭性肺曲霉菌病发病机制

曲霉菌菌丝由中性粒细胞吞噬,孢子由巨噬细胞吞噬。菌丝和孢子以及毒素诱发机体：炎症脓肿、坏死急性阶段

肉芽肿形成：慢性阶段这些表现可相互交叉，决定了临床和影像学的表现。

第6页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三免疫功能状态和基础疾病

急性和慢性肺部曲霉菌病的发生与机体免疫状态和基础疾病有关。

国外文献报道一些急性和慢性肺部曲霉菌病患者，尤其是慢性患者，他们的体液和细胞免疫功能正常、中性粒细胞数量正常、病前无基础疾病史者，其中包括2例儿童。***

我们病例有基础疾病史、多数免疫检查正常.

第7页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三临床表现

主要表现为发热、咳嗽，病变广泛或严重时可出现呼吸困难，肺部可出现湿性罗音。

急性者症状呈持续性，慢性者症状可持续，也可间断。

临床表现与其他原因肺炎、肺脓肿、肺结核相似。

第8页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

影像学表现（1）

急性肺部曲霉菌病（根据我们的病例总结）

为双肺弥漫性实变影、云絮影、斑片影。

另外，也可出现多发空洞，空洞内可见高密度阴影（似曲霉菌球）。

第9页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第10页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第11页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第12页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三影像学表现（2）

慢性肺部曲霉菌病：（根据我们的病例总结）早期表现：多发或单发小炎性结节。共同表现：大叶实变伴胸膜肥厚，实变区内有空洞（故又称慢性坏死性肺曲霉菌病）。可有“晕轮征”。进展时：双肺实变,甚至多叶实变。

空洞内可见高密度阴影（似曲霉菌球），偶尔在高密度阴影内还可见到许多类似钙化阴影，此征仅见于曲霉菌感染。

第13页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第14页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第15页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第16页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第17页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第18页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第19页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第20页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三实验室检查

12例病人外周血白细胞和中性粒细胞增高，血沉和CRP升高。第21页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三病理表现

（根据我们的病例资料）

急性肺曲霉菌病：肺组织坏死、炎细胞浸润、血管受累，肺组织和血管有菌丝存在。慢性肺曲霉菌病：肺组织坏死、炎细胞浸润、肉芽肿，与结核病和其他肉芽肿性疾病相似。

***慢性肺曲霉菌病特点为肺组织损伤显著，但曲霉菌成分仅少量，或菌丝发生变型，故称半侵袭性肺曲霉菌病，容易漏诊。我们有1例肺病理漏诊。第22页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三病原学检查镜检：直接镜检：（痰液等标本加几滴10%氢氧化钾处理后）见到特征性的曲霉菌菌丝。。

染色镜检：痰液等标本，PAS染色后曲霉菌菌丝更清楚。肺组织HE或PAS染色可发现菌丝。培养：正常人上呼吸道可有曲霉菌的一过性定植，一次痰液培养阳性不能诊断，多种途径或多次分离出同一菌种，才有诊断意义。第23页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第24页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第25页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第26页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三诊断

肺组织中发现曲霉菌成分，组织培养有曲霉菌生长,确诊；

2次以上痰液培养发现曲霉菌生长；或痰液、BALF或其他部位标本同时培养均有曲霉菌生长,除外其他感染,抗曲霉菌治疗有效，临床诊断;

若病人存在肺曲霉菌感染的诱因，临床和影像表现典型，抗曲霉菌治疗有效，可疑诊断。第27页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

预后

急性恶化为播散性曲霉菌病。慢性肺曲霉菌病进展缓慢，最后波及到整个肺或双肺、纵隔、胸壁等。也可转化为急性曲霉菌肺炎，引起播散性曲霉菌病。

第28页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三隐球菌肺炎

隐球菌属包括17种和8个变种。致病菌主要是新型隐球菌，其他还有浅黄隐球菌、浅白隐球菌和罗伦隐球菌等，但很少见。

第29页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三感染途径（1）吸入空气中的孢子，此为主要的途径，隐球菌孢子到达肺部引起肺部感染，继而播至全身。（2）创伤性皮肤接种。（3）摄入带菌的食物，经肠道播散至全身引起感染。第30页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

新生隐球菌感染多见于免疫功能抑制者，但也可发生在免疫功能正常者。绝大多数有接触鸽子史。此外，山羊鸡等家禽也可能为传染源。第31页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三临床表现

肺隐球菌病的症状可以是急性或亚急性表现，包括咳嗽、胸痛、咳痰、血丝痰或咯血。常伴有低热、乏力、体重下降，严重病例可有高热、呼吸困难。体检可有干、湿罗音。第32页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

影像学表现

（1）胸膜下纤维结节，通常直径小于1cm；（2）隐球菌结节或大的肉芽肿，直径可达6cm或更大；（3）浸润阴影：有时伴有胸膜炎，肺门淋巴结肿大或支气管周围浸润，肺门可有广泛的阴影，与肺结核相似；（4）两肺粟粒性播散。第33页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

我们收治病例:急慢性起病第34页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第35页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第36页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第37页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第38页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三实验室检查

发生播散时,外周血白细胞和中性粒细胞增高，血沉和CRP升高。第39页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三病原学检查镜检墨汁染色见到特征性的孢子,厚荚膜。培养抗原检测脑脊液、血清、BALF测定，较培养和染色敏感，特异性好。

第40页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三隐球菌病—第41页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三多核巨细胞内见隐球菌小体第42页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三Capsule

第43页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第44页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三Spore第45页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三六胺银染色见隐球菌小体第46页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三念珠菌肺炎

念珠菌属酵母样组，以白色念珠菌，热带念珠菌最为常见，致病力最强。其他少见者尚有克柔氏念珠菌，近平滑念珠菌，伪热念珠菌，高里氏念珠菌等第47页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

念珠菌属人类的正常菌群之一，一般在胃肠道、阴道和口腔粘膜中寄居，在机体免疫功能低下时或某些有利于菌繁殖、出芽等情况下即可转化为致病菌而使人类感染。

念珠菌是内源性条件致病菌。第48页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三临床表现

急性期表现为化脓性，慢性期为肉芽肿性。有发热、咳嗽、痰可呈粘稠胶胨样，带血，可伴有喘息。第49页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

根据我们收治的病例分析，绝大多数念珠菌呼吸道感染或继发于肺部其他病原感染后，如细菌、病毒。或为免疫功能缺陷者，分泌型IgA低、IgM增高症、慢性肉芽肿、联合免疫缺陷症，个别病人体液和细胞免疫正常。

第50页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三影像学检查

X线显示大片状阴影，可波及整个肺叶或两肺，肺部病变易于融合而成广泛实变，常累及2个肺叶以上，一般不侵犯肺尖，有些病变向周围发展而另一些病灶有消散现象。

如为血型播散，肺内呈小结节或大小不等的融合结节或是至浸润，有些病例类似粟粒性肺结核，

慢性病例由于肉芽肿形成，病灶可呈肿块或结节型。第51页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三病原学检查涂片：

来自机体内部的标本检查到菌丝或孢子时应考虑念珠菌感染的可能。如在口腔、阴道等粘膜部位只见酵母相，应进一步作培养鉴定。如同时有大量菌丝存在提示念珠菌为致病状态。在支气管-肺泡灌洗液中有酵母样真菌时应除外隐球菌、组织胞浆菌病。培养：沙堡氏琼脂培养基。第52页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三念珠菌直接镜检假菌丝和芽孢第53页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三侵袭性念珠菌感染的危险因素使用3种抗生素广谱抗生素使用4d入住ICU4d机械通气>48小时

APACHEII评分>10腹部手术中心静脉插管全胃肠外营养（TPN）组织损伤或坏死粒细胞减少免疫抑制化疗放疗癌症（尤其血液恶性肿瘤）皮质类固醇使用糖尿病念珠菌定植

2处念珠菌尿(>105/ml)APACHE=急性生理和慢性健康评分Edwards.In:PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.1990.第54页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第55页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三中国肺部真菌感染的诊断标准（续）

同时结合以下标准诊断为肺部真菌感染除基础疾病表现外，近期有呼吸道感染症状加重的表现胸片或胸部CT有渗出性改变或有真菌肺部感染相对特异的改变如曲霉菌的X线表现有导致真菌感染治疗方面的诱因，如:长期应用广谱抗生素（静脉用药>2w)长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松0.5mg/kg/d以上>2w）长期应用免疫抑制剂（口服免疫抑制药物>2w或静脉化疗2个疗程以上）等第56页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三可能疑及念珠菌感染的临床迹象对可疑细菌感染抗菌治疗无效的发热病原菌未能证实的长期发热粒细胞减少患者的发热鹅口疮不典型的肺部浸润持续严重腹胀伴难以控制发热原因不明的肝功能衰竭脓毒血症或菌血症不典型的症状干咳或哮喘发热皮疹肌肉酸痛不能解释的长时间低血压（收缩压<80mmH2g且2>h）并且对扩容复苏无反应。第57页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三氟康唑对白念、热带、近平滑敏感；对光滑敏感性低（部分为SDD）；对克柔无作用；曲霉属多耐药念珠菌、新型隐球菌病，球孢子菌病首选；芽生菌病和组织胞浆菌病推荐使用口服生物利用度高，方便序贯临床使用经验丰富，疗效和安全性好，相对价廉第58页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三氟康唑无中性粒细胞减少或缺乏，非过多唑类暴露区域，保持对最常见真菌感染的首选干预地位第59页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三氟康唑治疗临床无效天然耐药：克柔念，霉菌高危因素或免疫低下未解除混合细菌感染不是真菌感染第60页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三两性霉素B金标准，广谱，高度敏感，价廉不良反应：寒战、高热、全身不适、严重头痛、腹痛、肝衰竭、呼吸困难、室颤……肾脏，常见而严重，累计量>4g，不可逆损害第61页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三两性霉素B脂质复合体抗菌谱基本等同不良反应较前减轻，尤其肾毒性价格差异毛霉菌第62页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三氟胞嘧啶5-FC进入真菌细胞核转化为5-FU透过血脑屏障最好，但单独用药很容易产生耐药抗菌谱相对窄定位：联合用药，最优联合2-AmB治疗新型隐球菌脑膜炎第63页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三伊曲康唑对常见曲霉、新型隐球菌、敏感念珠菌具有抗菌活性对耐氟康唑的念珠菌抗菌效果差异较大，作用不能肯定组织结合率高99.8%，甲癣；真菌血症脑脊液、尿路浓度低胶囊口服吸收差，口服液生物利用度55％；口服制剂不推荐用于深部感染充血性心力衰竭，肝毒性，神经病变第64页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三伊曲康唑中性粒细胞减少或缺乏群体，高度怀疑曲霉菌感染的预防上述人群中，非危重患者曲霉菌感染的治疗，必须强调静脉