肾上腺疾病与不孕不育

关于肾上腺疾病与不孕不育第1页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三肾上腺激素生理生化肾上腺横截面醛固酮糖皮质激素雄激素

ENEDA第2页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三肾上腺相关激素ACTH血浆皮质醇（plasmatotalcortisol）血浆游离皮质醇(plasmafreecortisol，PFC)24h尿皮质醇肾上腺雄激素第3页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三肾上腺相关激素ACTH测定1．判断下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能状态。2．诊断异位ACTH综合征。【原理】ACTH是由39个氨基酸组成，ACTH的主要生理功能在于刺激肾上腺皮质糖皮质激素的分泌，促进束状带和网状细胞的生长发育。ACTH在血循环中的半衰期大约10-15min，ACTH的分泌呈现昼夜节律波动，一般于凌晨3～4时逐渐增高，于早晨6～8时达高峰，以后逐渐下降，午夜最低。这种分泌的节律波动决定了糖皮质激素分泌的相应波动。第4页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三肾上腺相关激素【临床意义】(一)ACTH增高1．原发性肾上腺皮质功能减退症2．异位ACTH综合征3．库欣病4．Nelson综合征：系因库欣病行双侧肾上腺切除后，血皮质醇浓度显著下降，失去对垂体的反馈调节而发生垂体瘤；5．先天性肾上腺皮质增生症：由于肾上腺皮质激素合成过程中酶的缺陷，皮质激素合成障碍，对垂体ACTH分泌的反馈抑制减弱，使ACTH分泌增多。第5页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三肾上腺相关激素(二)ACTH降低1．垂体前叶功能减退症：各种原因所致垂体前叶功能减低均可使患者血中ACTH明显降低或缺乏2．肾上腺皮质腺瘤或癌3．医源性ACTH减少：由于大量或长期应用肾上腺糖皮质激素治疗，反馈抑制了下丘脑CRH及垂体ACTH分泌。第6页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三肾上腺相关激素(一)血浆总皮质醇(plasmatotalcortisol；PTC)测定【原理】皮质醇(cortisol)是人体血浆中主要的糖皮质激素，由肾上腺皮质束状带细胞分泌，此过程受垂体ACTH的调控。由于ACTH分泌的昼夜节律变化，使皮质醇分泌也呈现相应的节律改变。一般白天工作夜间睡眠的正常人，上午8时左右皮质醇分泌最高，以后逐渐下降，至午夜零点时最低。皮质醇进入血液后75％～80％与血中皮质类固醇结合球蛋白(corticosteroid-bindingglobulin，CBG)相结合，15％与血浆蛋白结合，5％～10％为游离皮质醇。第7页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三肾上腺相关激素1．皮质醇增高(1)皮质醇增多症

(2)高CBG血症：各种引起CBG水平升高的原因，如妊娠、肥胖、甲亢、应用雌激素治疗等均可使PTC测值增高，但游离皮质醇正常。(3)垂体ACTH瘤和异位ACTH综合征：由于ACTH分泌增多，使肾上腺皮质分泌皮质醇增加。(4)应激状态(5)其他：皮质醇增多还见于抑郁症、精神性厌食症、糖尿病、酒精中毒、慢性肝肾功能衰竭患者。第8页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三肾上腺相关激素2．皮质醇降低：(1)原发或继发肾上腺皮质功能减退症：患者肾上腺皮质病变或继发于垂体病变所致的ACTH减少，使皮质醇分泌减少或缺乏，轻症患者上午8时测定值可能属正常低限，但重症患者则血浆皮质醇明显降低甚至不能测出。(2)低CBG血症：先天性CBG缺乏症、甲减、MM等，使血浆总皮质醇降低，但游离皮质醇正常。(3)其它：严重肝病、肾病综合征、低蛋白血症或应用苯妥英钠、水杨酸钠等均可使血浆皮质醇降低。【注意】采血时间：注意休息。8am，4pm，0am第9页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三肾上腺相关激素(二)血浆游离皮质醇(plasmafreecortisol，PFC)测定

血液循环中皮质醇约5％～10％是游离的，而90％～95％是与血浆蛋白结合的形式存在。结合型与游离型可相互转化，维持动态平衡。只有游离的皮质醇才能进入靶细胞发挥生理作用，而且游离皮质醇不受CBG浓度变化的影响。【临床意义】基本与血浆皮质醇一致，但不受CBG影响，对CBG异常者，此法测定值更为准确。第10页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三肾上腺相关激素24h尿游离皮质醇血游离皮质醇从肾小球滤过而从尿中排出，故尿游离皮质醇是内源性高皮质醇血症十分敏感的指标，在肾上腺皮质功能亢进的诊断中有重要价值。尿游离皮质醇的正常范围<100μg／24h或<70μg／m2体表面积／24小时。24h尿游离皮质醇的测定是区别血皮质醇增多或正常的最佳筛选方法。尿游离皮质醇在肥胖病人正常，而在库欣综合征的病人增高。尿游离皮质醇不受药物和CBG变化的影响，但应激、急性疾病、严重的抑郁症、酒精中毒、戒毒者可能升高。第11页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三肾上腺相关激素肾上腺雄激素测定(一)DHEA及DHEASDHEA及DHEAS并非活性雄激素，但可在周围组织中转换为睾酮和双氢睾酮。DHEA半衰期短，血浆浓度有昼夜节律性，与ACTH节律一致。DHEAS浓度无昼夜节律波动，半衰期长达数小时，故血浓度稳定，是反映肾上腺雄激素分泌的可靠指标。血循环中DHEA及DHEAS不与SHBG结合，故其测值水平不受SHBG变化的影响。【目的】1．多毛症及女性雄性化的病因鉴别。2．雄性激素抑制疗法疗效的评判。第12页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三肾上腺相关激素【临床意义】

增高：多见于库欣综合征，肾上腺皮质腺瘤，多毛症(在某些多毛症早期阶段DHEAS可能是血中唯一升高的激素)，肾上腺皮质增生症中P450C11缺乏、P450C21缺乏，3β-羟类固醇脱氢酶缺乏，女性男性化、17а-羟孕烯醇酮和17а-羟孕酮水平增高。在女性，DHEAS显著升高提示分泌性肾上腺肿瘤的存在，而在卵巢肿瘤时DHEAS通常是正常的。1．DHEAS及DHEA．测定在女性多毛症、脱发以及女性男性化的诊断和鉴别诊断中有重要价值，对于估计肾上腺皮质功能初显及青春延迟亦有一定意义。2．由于DHEAS几乎全部来源于肾上腺，因此，它是鉴别肾上腺源性与卵巢源性雄激素很有用的指标。第13页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三糖皮质激素血浆蛋白无活性COR活性COR24h尿COR皮质醇增多症？第14页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三皮质激素的分泌调节第15页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三皮质激素的调节

5-HTAch第16页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三肾上腺皮质功能异常皮质醇增多症(Hypercortisolism)第17页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三病因分类Hypercortisolism医源性ACTH依赖性非ACTH依赖性第18页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三皮质醇增多症病因及分类第19页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三临床表现向心性肥胖：少数皮质醇症表现为均匀性肥胖高血压和低血钾糖耐量下降：20%表现为糖尿病精神神经异常：失眠，记忆力减退，忧郁，躁狂第20页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三临床表现生长停滞，青春期延迟造血与血液系统改变蛋白质代谢紊乱（皮肤菲薄、紫纹、肌肉萎缩等）性腺功能紊乱第21页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三影响性腺的功能高皮质醇血症抑制CRH分泌性腺功能紊乱阳痿或性功能低下第22页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三影响性腺的功能高皮质醇血症抑制CRH分泌性腺功能紊乱阳痿或性功能低下第23页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三影响性腺的功能高皮质醇血症抑制CRH分泌性腺功能紊乱阳痿或性功能低下第24页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三影响性腺的功能高皮质醇血症抑制CRH分泌性腺功能紊乱阳痿或性功能低下第25页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三皮质醇增多症

(Hypercortisolism)诊断第26页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三8am昼夜分泌节律消失4pm0am第27页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三第28页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三第29页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三皮质醇增多症的治疗

基本内容和目标：

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ACTH依赖性CS治疗：·靶腺（肾上腺）切除·美替拉酮、密妥坦、溴隐亭等药物第31页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三药物治疗第32页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三⒈

皮质醇合成抑制剂

⑴酮康唑(ketoconazole)：是咪唑类似物，对碳链酶及17-羟化酶均有抑制作用。0.3gpotid。皮质醇水平降至正常后适当减量。副作用为肾上腺皮质功能不足、肝功能异常和肝脏毒性反应。

⑵美替拉酮(metyrapone)：即甲吡酮，为11-β羟化酶的抑制剂。价格昂贵，国内很少应用。1~2gpoQid。第33页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三药物治疗（3）米托坦(mitotane,O,P’-DDD，邻、对二氯苯二氯乙烷)：是DDD的异构体，除了具有和氨基导眠能相似的对皮质醇合成的抑制作用外，还可直接作用于肾上腺皮质的正常或肿瘤细胞。2~3g/次，每日3次，口服，约70%患者减低皮质醇分泌，35%患者肿瘤体积缩小。80%患者发生副作用，包括恶心、呕吐、腹泻、抑郁和嗜睡。由于本药对肿瘤组织有一定的破坏作用，更适合于不能手术的肾上腺皮质癌。第34页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三ACTH抑制剂

⑴赛庚啶(cyproheptadine)，5-羟色胺受体拮抗剂。垂体性皮质醇增多症患者ACTH分泌增加可能与5-羟色胺的紊乱有关。Krieger等首先提出赛庚啶治疗库欣病，每天服用24mg，3-6个月后可见血浆ACTH及皮质醇下降，临床症状部分缓解。不良反应有嗜睡、口干、恶心、眩晕等，大剂量时可出现精神错乱和共济失调，在体外已证实该药对肿瘤或分泌ACTH的异位肿瘤有直接效应。第35页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三⑵甲磺酸溴隐亭(bromocriptinemesylate)：多巴胺受体激动剂，大剂量能抑制CRH-ACTH分泌。一项研究中，口服2.5mg溴隐亭之后，13例病人中有6例血浆ACTH和皮质醇明显下降。1例异位ACTH分泌的支气管类癌病人，ACTH亦被抑制。用法：5-10mg，每日分3-4次口服。不良反应有口干、恶心、呕吐、便秘、头晕、体位性低血压、失眠、小血管痉挛等。第36页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三皮质醇增多症的治疗ACTH非依赖性CS治疗：第37页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三皮质醇增多症的治疗术后激素替代疗法：各大医院具体治疗方案不统一。术中：氢化可的松100mgiv.drip