肝衰竭合并感染

关于肝衰竭合并感染第1页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三肝功能衰竭患者常伴有免疫功能下降，故容易继发感染。许多研究表明，80%的肝功能衰竭患者可发生细菌或真菌感染，少数患者还可同时有多部位和连续多次由不同病原体引起的感染。继发感染也是肝功能衰竭最主要死亡原因之一，仅次于脑水肿。

第2页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三对已出现肝功能衰竭的患者而言，一旦继发感染分解代谢增加内毒素、内源性氨产生过多，在本已对内毒素、氨等有毒代谢物质不能充分清除条件下，对肝又造成继发性损伤，最终必然使肝功能衰竭更加严重。第3页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三

2005年1月至2008年12月在我院住院治疗肝衰竭病人1060例，合并感染847例占79.9%

例数百分比腹腔感染77473肺部感染15114.2胆道、肠道、口腔感染14814福建福州传染病医院资料第4页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三合并感染发生机制

肝功能衰竭患者之所以容易发生继发感染，其一由于宿主免疫减退，再加上侵入性治疗操作的增加给肝功能衰竭患者带来了继发感染的机会。

第5页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三其二由于患者肝细胞广泛坏死，肝内单核巨噬细胞系统受损，巨噬细胞及白细胞粘附功能下降，脾功能亢进白血球减少，肝脏解毒功能下降，导致肠道病菌容易通过肠粘膜进入门脉系统，进一步侵入血流而出现全身感染，细菌的感染增加了抗生素的使用，致使菌群失调，更易发生真菌感染。第6页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三

在我院收治的1060例病例中，真菌感染100例占9.4%其中：口腔真菌感染占80%

20%合并肺部真菌感染。口腔感染以念珠菌属最为常见占82%福建福州传染病医院资料第7页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三近来肝衰合并肺曲霉菌感染的比例逐年增多，且病死率极高。应引起我们高度重视。第8页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三肝衰合并感染现状

肝功能衰竭患者继发感染常见的类型有

自发性细菌性腹膜炎肺炎菌血症尿路感染胆道感染口腔感染肠道感染等。

自发性细菌性腹膜炎、肺炎是最常见的合并症之一。第9页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三

发生继发感染的致病菌也在不断变迁。

20世纪80年代初期，革兰氏阴性杆菌是主要的致病菌。

80年代末到90年代初，在不少地区革兰氏阳性菌逐渐成为主要的致病菌，约占所有致病菌的70%左右。其中大部分为金黄色葡萄球菌，约占革兰氏菌的52.8%，其次为表皮葡萄球菌。第10页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三

但在同一时期不同地区，其优势致病菌也可不同。有研究认为，目前肝功能衰竭患者发生继发感染致病菌以肠道细菌，尤其是肠杆菌为主，且可同时发生多部位、多种不同致病菌混合感染，以及连续多次重复感染，厌氧菌引起感染也有报道。

第11页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三

福建省医院2008年检出前十位细菌，分别是大肠埃希菌铜绿假单细胞菌鲍氏不动杆菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌溶血性葡萄球菌嗜麦芽窄食单孢菌表皮葡萄球菌屎肠球菌粪肠球菌阴沟肠杆菌♂♂♂♂♂♂♂♂♂♂♂第12页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三从我院2006～2008年腹水培养致病菌革兰氏阴性菌占54.9%革兰阳性菌占42.2%真菌占4.2%。福建福州传染病医院资料第13页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三革兰氏阴性菌大肠埃希菌46.2%肺炎克雷伯菌12.8%嗜麦芽假单孢菌7.7%福建福州传染病医院资料第14页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三革兰氏阳性菌表皮葡萄球菌26.7%头状葡萄球菌20%金黄色葡萄球菌16%福建福州传染病医院资料第15页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三

分离率占前五位的细菌为：大肠埃希菌表皮葡萄球菌头状葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌福建福州传染病医院资料第16页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三血培养240例分离到细菌革兰氏阴性菌占68%革兰阳性菌30%真菌4%

其中肺炎克雷伯菌16%；金黄色葡萄球14%；大肠埃希菌12%。福建福州传染病医院资料第17页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三耐药率致病菌耐药情况福建福州传染病医院资料第18页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三耐药率致病菌耐药情况福建福州传染病医院资料第19页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三耐药率致病菌耐药情况福建福州传染病医院资料第20页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三耐药率致病菌耐药情况福建福州传染病医院资料第21页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三耐药率致病菌耐药情况福建福州传染病医院资料第22页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三致病菌耐药情况福建福州传染病医院资料第23页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三耐药率致病菌耐药情况福建福州传染病医院资料第24页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三耐药率致病菌耐药情况福建福州传染病医院资料第25页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三初始抗生素治疗的重要性：正确的初始经验性抗生素治疗能有效地降低患者的死亡率及住院天数。不恰当的抗生素治疗与死亡率密切相关。在明确感染病原菌之前进行初始适当和（或）有效的抗生素治疗与症状的好转密切相关。不恰当初始治疗可导致耐药菌发生。

抗生素使用的策略第26页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三抗生素起始不适当治疗败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者．***血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%第27页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三抗生素治疗应包括以下４个方面：

１．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；

２．使用最佳的抗生素剂量；

３．给药途径正确，确保药物渗透感染部位；

４．必要时联合用药。

只有同时满足上述４个条件，抗生素治疗才是适当的治疗。

第28页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三降阶梯治疗

(De-escalationTherapy)

第1阶段应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)第2阶段注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比KollefMH.CritCareMed2001;29(7):1473-1475.起始恰当经验治疗的方法第29页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三近年来研究，头孢哌酮与舒巴坦复合剂，如舒普深，广谱青霉素与B内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂，如阿莫西林克拉维酸组成制剂均有较好疗效。

抗生素使用的策略第30页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三

从我院资料提示第三、四代头孢和碳青霉烯类抗生素有很好的抗菌作用，耐药率低。氨基糖苷类的阿米卡星的耐药率仅为9.7%。抗生素使用的策略第31页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三大肠埃希氏菌对头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、亚胺培南、美罗培南完全敏感，而对第一代头孢耐药率为100%，对环丙沙星、复方新诺明耐药达54.5%、81.8%。抗生素使用的策略第32页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三所以我们临床上可以根据这些资料在细菌尚未培养之前经验性的用药，在抗感染的同时，补充白蛋白和增强免疫的药物使用也是至关重要的。抗生素使用的策略第33页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三谢谢！第34页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三第35页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三第36页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三第37页，讲稿共45页，2023年