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江门市建设项目竣工环境保护验收申请表企业名称项目名称建设单位（盖章）环保部门填写收到验收申请表日期编号江门市环境保护局制项目名称法定代表人建设地点联系人项目性质新建□改建□扩建□迁建□技改□补办□联系电话总投资（万元）环保投资（万元）环评报告审批部门实际环保投资审批文号废水治理(万元)审批日期废气治理(万元)环评报告编制单位固废治理(万元)环保验收监测单位噪声治理(万元)开工日期绿化生态(万元)试产日期其它(万元)废水排放情况总用水量（吨/日）废气排放情况处理设施废水排放量（吨/日）废气处理量(标米3/时)设计处理能力（吨/日）排气筒高度及数量实际处理量（吨/日）固体废物排放情况固废产生量（吨/年）排放口数量综合利用量（吨/年）排水去向固废去向污染防治措施落实情况废水废气固体废物噪声其他建设单位其他环境问题说明负责验收的环境保护主管部门验收意见环验[]号单位盖章：经办人：审核人：签发人:年月

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