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文档简介

康复医学科病历书写要求康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病Tam会1.基本要求：按010]11号2.主诉：3.现病史：()(2)()()()()4.既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。重点记录与现在病情发展以5.个人史、职业史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放脑于F的：6.心理史：7.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。8家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。应9.体格检查（1）（2）（3）（4）专10.初L2、31、2、左3、45ADL大赖6、为2-3个包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、阶段小结、交（接）班记录、转科记录、上级医师查房记录：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施及疗效的分析，下一步诊（1）（2）（3）康复评定量表：日常生活能力评定表（至少

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