麻醉科肝脏移植麻醉指南（临床路径）

华西医院麻醉科肝脏移植麻醉指南（临床路径）一、术前评估：⒈肝病程度：ChildTP分级；MELD评分；腹水情况:无，轻，中，重。⒉全身状况：Ⅰ.在家Ⅱ.住院依赖Ⅲ.ICU依赖Ⅳ.呼吸机依赖。

⒊肝性脑病：有，无，不清楚。4．肝肺综合症：有，无，不清楚；血气分析：氧合指数。

5．肝肾综合症：有，无，不清楚；肌酐>1.5mg/dl/132.6μmol/L：是，否；

尿量:利尿剂(种类/剂量)。

6．肺动脉高压：有，无，不清楚；

7．心功能分级/超声心动图/心电图。

8.肺功能:血气结果/胸片。

9．血常规/凝血功能/血电解质。二、麻醉前准备：

1．专用设备：血气生化分析仪、输液加温器，暖风机，保温毯/CCO监测仪、血液回收机、离心泵、TEG监测仪。

2．血制品的准备：红细胞悬液或全血、FFP、凝血酶原复合物/血小板、纤维蛋白原3．麻醉治疗用药:多巴胺、去甲肾上腺素/新福林/间羟胺、肾上腺素、胰岛素、抑肽酶、葡萄糖酸钙/CaCL2、KCL、MgSO4、NaHCO3速尿/甘露醇、高糖/葡萄糖液、阿托品。4．病人的安置：术前1小时将病人转运至手术间，

输液管道：至少1路F8.5鞘管，1路G14静脉留置针，中心静脉导管2个通路；如为全身情况好的肝癌病人，可用2路G14静脉通路加中心静脉2个通路。

双腔中心静脉导管：注射泵--麻醉和治疗用、CVP监测/肺动脉漂浮导管：测CVP、PAP、CO。右桡动脉：监测ABP，采血样5．病人的保温：使用下身热风加温器，2套输血输液加温仪，手术台面铺垫保温垫

四肢末端用棉垫包裹好，室温调节在22～24°C。输血输液:管道连接加热器。

体温监测:鼻咽温三、麻醉监测：

1.

心血管系统：ECG，ABP、CVP/PAWP、PAP、CI及其计算值（SVR、DO2、VO2）

2.

呼吸系统：血气分析、SpO2、PETCO2、气道压、潮气量、FiO2

3.

肾脏：每小时尿量，必要时可测尿钠、尿钾及尿渗透压/Cr、BUN

4.

温度：鼻咽温/肺动脉血温、环境温度,小儿病人还应监测肛温。

5.

生化分析：动脉血气、Na+、K+、Ca2+、血糖/乳酸

6.

实验室检测：凝血系统：PT、APTT、纤维蛋白原测定，血小板测定，TEG监测；血常规、生化：K+、Na＋、Cl-、Ca++,血乳酸、血糖、胶体渗透压。 四、术中补液：

1.以胶体为主，限制晶体液输入，当病人血浆白蛋白低于30g/L时，胶体液应主要补充

5%的白蛋白，适当补充人造血浆代用品，胶体液应按照血容量的需求补充

严格以CVP/PAWP的变化指导输液，对以上监测指标，应重点观察其变化趋势，不能完全按其绝对值来指导输液。

2.晶体液可以恒速输入:如1～2ml/kg/h＋尿量。3.成份输血:

RBC:术中应将Hct维持在21%～30%，Hb维持在7～10g/dl；

FFP:当PT、APTT大于正常值的1.5倍，或手术野有明显渗血征像时，应输入FFP或凝血酶原复合物,同时查血小板，如血小板<5万/dl,还应补充血小板，如Fbg:<1g/L,还应补充纤维蛋白原。4.电解质：术中应维持血电解值在正常范围内，iCa2+<1.0mmol/L,应补充钙，新肝期循环开放前K+应小于4.0mmol/L，如有低K血症，应尽量等到新肝循环开放后再补充。五、麻醉方法：术前用药：病情危重者，术前应避免使用镇静药，可仅给阿托品类药物。麻醉诱导：误吸风险大，尤其是有腹水、活动性胃肠道出血、肝性脑病的患者。应该进行快速诱导插管，避免返流误吸。诱导用药可选咪唑安定、异丙酚、依托咪酯，芬太尼、舒芬太尼，维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵等。麻醉维持：氧、空气和异氟醚吸入维持，吸入氧浓度保持50%左右，异氟醚的吸入浓度应小于2%有利于肝脏的血流和氧合。爆发性肝衰竭的病例因存在颅内高压的可能性应禁忌使用强效吸入麻醉药。笑气因可导致肠胀气和加重静脉气栓而避免使用。静脉间断按需给予芬太尼/舒芬太尼和维库溴铵/哌库溴铵。六、麻醉管理：

无肝前期：从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静脉为终点。包括了对病肝的游离和松解。主要问题是急剧腹水减压和大出血。管理：•

监测血流动力学改变

•

准备快速补充血容量

•

血管活性药和正性肌力药的应用

•

预防性应用抗纤溶药物

•

成分输血

•

预防性应用抗生素

•

维持适当的尿量无肝期：从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。主要问题是下腔静脉回流受阻，致使回心血量下降、低血压、肠道和下肢瘀血。阻断实验：试阻断下腔静脉5min内MAP下降大于30%、CI下降大于50%，松开阻断钳，适当调整后再行阻断,仍有阳性表现者应采用体外静脉－静脉转流（veno-venousbypassVVB）。管理：•

减少通气量•

维持血流动力学稳定•

免疫抑制剂

•

保温

•

保护肾功能

•

预防再灌注综合症:

•应用抗纤溶药物新肝期：又称再灌注期，从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问题是再灌注综合征（Reperfusionsyndrome）和凝血功能失常。管理：•

再灌注综合症的处理：①新肝开放前保持血流动力学平稳，血生化在正常范围内，②加大多巴胺、去甲肾上腺素的泵入速度，③效果不佳可小量肾上腺素静脉推注，④加快输血、输液速度，⑤切忌靠输血、输液来恢复正常的血压，⑥纠正电解质和酸碱平衡紊乱，⑦加大通气量，加快体内CO2的排出。

•

凝血功能的监测治疗：根据凝血功能监测和手术野渗血情况补充凝血因子。

•

代谢的监测治疗：恢复正常的内环境。出手术室标准：•

体温正常；

•