内科临床技术操作规范2022版

内科临床技术操作规范2022版一、腹腔穿刺术 二、腰椎穿刺术 三、骨髓穿刺术 四、胸膜腔穿刺术 五、成人徒手心肺复苏术

一、腹腔穿刺术【目的】（一）明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。（二）适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。（三）向腹膜腔内注入药物。（四）注入一定量的空气（人工气腹）以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动幅度，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。【适应症】（一）腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺抽取腹腔液体化验检查，以了解其性质，辅助诊断。（二）当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。（三）经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。（四）重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流，以减少有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法。【禁忌症】（一）明显出血素质。（二）结核性腹膜炎等有粘连性包块者。（三）肝性脑病或脑病先兆。（四）包虫病性囊性包块。（五）巨大卵巢囊肿者。（六）严重肠胀气。（七）躁动不能合作者。【准备工作】（一）术前指导1.穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。2.穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。3.向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。4.在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。（二）术前准备1.操作室消毒。2.核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料。3.清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。4.做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。5.测血压、脉搏、量腹围，检查腹部体征。6.术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱。7.准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数支（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。8.戴好帽子、口罩。9.引导病人进入操作室。【操作方法】（一）部位选择1.脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全，此处无重要脏器且容易愈合。2.左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉。3.侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。（二）体位参考根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。（三）穿刺层次1.下腹部正中旁穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘（如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌）、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。2.左下腹部穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。3.侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次。（四）穿刺术1.消毒、铺巾：（1）用碘伏在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。（2）解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包（助手），铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。（3）术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。2.局部麻醉术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻药安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。3.穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。4.术后处理：（1）抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房，嘱患者卧床休息，观察术后反应。（2）书写穿刺记录。5.进针技术与失误防范：（1）对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。（2）定位要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。（3）进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。（4）放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000m1（但有腹水浓缩回输设备者不限此量），并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。（5）注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。（6）术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。【注意事项】（一）有肝性脑病先兆者、卵巢囊肿、包虫病，禁忌腹腔性穿刺放腹水。（二）术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。（三）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，放液过程中要注意腹水的颜色变化。（四）放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。（五）术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出。对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。（六）注意无菌操作，以防止腹腔感染。（七）放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以视察病情变化。二、腰椎穿刺术【目的】腰穿是为临床诊断和治疗提供的一种手段：是除肌肉、血管、消化道和呼吸道等之外的另一诊断和治疗途径：是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术。【适应症】（一）中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断。（二）脑血管意外的诊断及鉴别诊断。（三）肿瘤性疾病的诊断和治疗。（四）脑脊液置换。（五）椎管内给药。【禁忌症】（一）严重颅内压升高者。（二）穿刺点有炎症者。（三）休克、衰竭或者濒死者。（四）脑疝者。（五）颅后窝有占位性病变者。【准备工作】（一）腰穿前必须对患者的病情进行详细和全面的分析和检查，包括CT和/或MRI在内的所有必需的检查，并对腰穿的目的、价值、必要性和危险性进行审慎的考虑和权衡利弊后实施。腰穿前应和家属和/或患者详细解释腰穿的目的、必要性以及腰穿可能给患者带来的不适和不良后果，并争得家属和/或患者的同意并签定知情同意书后方可进行。（二）术者应认真体检和备齐穿刺物品。准备皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药及无菌腰椎穿刺包1套，包扎固定所用的胶布等。【操作方法及步骤】（一）操作方法通常取弯腰侧卧位，自腰2至骶1（以腰3～4为主）椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉后，戴无菌手套，用20号穿刺针（小儿用21～22号）沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4～6cm（小儿约3～4cm）时，即可穿破硬脊膜而达蛛网膜下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后，再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定，术后去枕平卧4～6小时。若初压超过2.94kPa（300mm水柱）时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。（二）操作步骤1.嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2.确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3－4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3.常规消毒皮肤后，戴无菌手套，铺洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4～6cm，儿童则为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失，有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。5.在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69～1.764kPa或40－50滴/分钟。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒钟，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20秒钟，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。6.撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8.术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4－6h，以免引起术后低颅压头痛。【注意事项】（一）严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。（二）穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。（三）鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。三、骨髓穿刺术【适应症】（一）血液细胞形态学检查。（二）造血干细胞培养。（三）细胞遗传学分析及病原生物检查。（四）原因不明的肝脾淋巴结肿大。（五）原因不明长期发热。（六）协助临床诊断、观察疗效和判断预后。（七）用于骨髓腔内给药。（八）用于骨髓移植。【禁忌症】（一）血友病患者。（二）严重弥漫性血管内出血。（三）有出血倾向者。【准备工作】（一）准备病人：操作前对病人或家属解释手术的必要性和重要性，并在手术协议书上签字。对病人进行安抚，以消除病人的顾虑及紧张情绪。（二）操作者准备：洗手，戴帽子口罩，穿隔离衣，核对病人信息。（三）器械用品的准备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。准备皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药及无菌骨髓穿刺包1套，必要时准备血细胞培养及细菌培养液留取标本瓶。【操作方法】（一）穿刺部位选择1.髂前上棘：常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全：2.髂后上棘：位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位：3.胸骨柄：此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用：4.腰椎棘突：位于腰椎棘突突出处，极少选用。（二）体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。（三）常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。（四）将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。（五）用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。（六）如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液1～2ml注入培养液内。（七）如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。（八）抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。【注意事项】（一）骨穿前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意。骨穿针和注射器必须干燥，以免发生溶血。（二）穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。且穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。（三）穿刺过程中，如感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。（四）做骨穿细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。（五）行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培养。（六）由于骨髓液中还有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后应立即涂片。（七）送检骨髓液涂片时，应同时附送2～3张血片。四、胸膜腔穿刺术【目的】胸穿就是用穿刺针从胸壁的肋骨间隙穿入至胸膜腔（肺与胸壁之间），抽取胸膜腔内的液体。在结核等病理情况下出现大量胸水时，胸穿可以作为一种治疗手段。抽取的胸水进行相关检查，可以鉴别胸水的性质即癌性胸水、结核性胸水等，因此胸穿可作为一种诊断方法，常用、简单、有效。【适应症】（一）胸腔积液性质不明者，抽液常规化验，以助诊断。（二）胸腔积液或气胸者，抽取胸水或气体者，以改善压迫症状。（三）脓胸或恶性胸腔积液抽液，给药治疗。【禁忌症】（一）严重心肺功能不全，极度衰弱不能配合的病人。（二）剧烈咳嗽难以定位者。（三）穿刺点局部皮肤有炎症者。（四）血友病患者。【准备工作】（一）准备病人：操作前对病人或家属解释手术的必要性和重要性，并在手术协议书上签字。对病人进行安抚，以消除病人的顾虑及紧张情绪。（二）操作者准备：洗手，戴帽子口罩，穿隔离衣，核对病人信息。（三）器械用品的准备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。准备皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药及无菌胸腔穿刺包1套，包扎固定用的胶布。【操作方法】（一）病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。（二）选取穿刺点：一般选择肩胛下角线或腋后线7～8肋间作为穿刺点（必要时结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。（三）具体操作：常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。2%利多卡因局部逐层浸润麻醉（注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘）。用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止。接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏）。注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器。将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力压迫片刻，用胶布固定。将抽出液送检、记量。术后处理：术后嘱病人静卧，如有不适立即通知工作人员。【注意事项】（一）操作过程中严密观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射肾上腺素。（二）一次抽液不宜过多过快，诊断性抽液50～100ml即可。减压抽液，首次不超过700ml，以后每次不超过1000ml，如为脓胸，每次尽量抽尽。做细菌学检查至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。（三）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。（四）应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。五、成人徒手心肺复苏术【目的】恢复呼吸或心跳停止病人的通气或循环功能。【适应症】各种原因引起的呼吸或心跳停止。【禁忌症】呼吸道梗阻、胸部外伤。【准备工作】（一）器械用具的准备：纱布或手帕，木板。（二）操作步骤1.判断是否心脏骤停。（1）摇患者肩膀，唤其姓名，观察面色及瞳孔。（2）将耳部贴近其口鼻感觉有无气体逸出，同时观察其胸廓起伏情况。（3）触摸颈动脉或股动脉有无波动。2.确定患者心脏骤停后：（1）大声呼救。（2）解患者上衣，暴露胸部，松腰带。（3）清理口鼻异物，取下义齿。（4）颈部无损伤时，用仰头抬颌法开通气道，疑有颈椎损伤时头不应后仰，单纯托起下颌开通气道。（5）一手托起下颌，将患者口唇张开，盖上纱布或手帕，另一手用拇指与食指捏紧患者鼻翼两侧；术者深吸气后，