脑卒中诊疗指南

脑梗死[概述]脑梗死是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的60%-80%。一、脑血栓形成脑血栓形成是指脑动脉主干或其分支因动脉粥样硬化等血管病变所致的脑梗死。动脉粥样硬化是本病基本病因，其发病机制与高血压、高血脂、糖尿病及动脉炎有关。[临床表现]多数在静态下急性起病，部分病例在发病前可有短暂性脑缺血发作。病情多在数小时或数天内达高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。通常意识清楚，生命体征平稳，但当大面积梗死或基底动脉闭塞病情严重时，意识可不清，甚至出现脑疝，引起死亡。临床表现取决于梗死灶的大小和部位，出现各相应动脉支配区的神经功能障碍。⑴颈内动脉：临床表现复杂多样，取决于侧支循环状况。如果侧支循环代偿良好，可不产生任何症状；如果侧支循环不良，可引起同侧半球从短暂性脑缺血发作到大片脑梗死的临床表现；一过性单眼黑矇，伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍或同向性偏盲，优势半球受累伴失语症，非优势半球可有体象障碍。⑵大脑中动脉：主干闭塞：出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，优势半球受累伴失语症；当梗死面积大、症状严重者可引起颅内压增高，昏迷，脑疝，可导致死亡。皮层支闭塞：对侧偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优势半球受累伴失语症，非优势半球可有体象障碍。深穿支闭塞：出现对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲，优势半球受累可有失语。⑶大脑前动脉：主干闭塞引起对侧下肢重于上肢的偏瘫、偏身感觉障碍，旁中央小叶受累小便不易控制。深穿支闭塞出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。⑷大脑后动脉：主干闭塞引起对侧同向性偏盲，黄斑视力可不受累。深穿支闭塞可导致丘脑综合征，表现为对侧偏身感觉障碍和锥体外系症状。⑸椎基底动脉：基底动脉主干闭塞表现突发眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、高热、昏迷、甚至呼吸循环衰竭死亡。椎基底动脉部位不同症状各异，表现为各种名称的综合征，共同特点表现为：①同侧脑神经瘫伴对侧运动和（或）感觉功能缺失；②双侧运动和（或）感觉功能缺失；③眼的协同运动障碍；④小脑功能缺失不伴同侧长束征；⑤偏盲或同侧盲。⑹小脑梗死：表现眩晕、头痛、恶心呕吐、共济失调、眼震及脑神经麻痹等症状，重者有意识障碍。5.神经影像学检查发病6小时内CT检查多正常，24-48小时后出现低密度灶。MRI在梗死后数小时即出现T1低信号、T2高信号病灶。[诊断要点]多中年以上发病，多有高血压及动脉硬化。安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状。症状多在几小时或数日内逐渐加重。多数患者意识清楚，而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显。CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊。[治疗方案及原则]在一般内科支持治疗的基础上，酌情选用改善脑循环、抗脑水肿、降颅压、脑保护等措施。在＜6小时的时间窗内有适应症者可行溶栓治疗。溶栓治疗，任选一种：⑴尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100ml，在1小时内静脉滴注。⑵组织型纤溶酶原激活物（rtPA）0.9mg/kg(最大量＜90mg），先静脉推注总量的1/10，余量溶于生理盐水100ml，在1小时内静脉滴注。2.降纤治疗脑梗死早期（特别是12小时以内）或高纤维蛋白原血症者可选用。第1天，巴曲酶10U溶于生理盐水100ml静脉滴注；第3天、第5天分别再使用巴曲酶5U。一疗程共使用3次。剂量和疗程可根据病情增减。3.抗血小板聚集治疗不溶栓的患者如无禁忌，应在发病后48小时内开始使用，人选一种：阿司匹林100-300mg/d或波立维75mg/d口服。4.脱水治疗可联合使用。⑴20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注，每6-8小时1次。⑵呋塞米20-40mg静脉推注，每6-8小时1次。⑶甘油果糖250-500ml静脉滴注，每天1-2次。5.调控血压如果收缩压＞220mmHg,舒张压＞120mmHg应给予缓慢降压治疗。[处置]监测和维持生命体征，必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护；保持呼吸道通畅。有条件者转入卒中单元或病房。发病3-6小时无禁忌证者溶栓治疗。二、腔隙性梗死腔隙性梗死是指直径在0.2-15mm位于深部白质的微梗死，多由高血压性小动脉硬化引起。[临床表现]常见于中老年人，多患高血压病。临床特点是症状较轻、体征单一，无头痛、颅内压增高及意识障碍。临床上有四种常见的综合征。⑴单纯运动性轻偏瘫：出现病变对侧面部、上下肢轻偏瘫，不伴感觉、视觉及皮质功能缺失。⑵单纯感觉性卒中：出现病变对策偏身感觉缺失，可伴感觉异常。⑶共济失调性轻偏瘫：出现病变对侧轻偏瘫伴小脑共济失调，下肢偏瘫重于上肢。⑷构音障碍-手笨拙综合征：出现明显构音障碍，可伴吞咽困难，病变对侧中枢性面舌瘫，偏侧共济失调，上肢重于下肢，手的精细动作笨拙。3.神经影像学检查CT检查可见基底节区、皮质下白质腔隙性病灶。MRI可显示脑干腔隙病灶，呈T1低信号、T2高信号。[诊断要点]中老年发病，有长期高血压病史。临床表现符合腔隙综合征之一。CT或MRI发现与神经功能缺失一致的腔隙病灶。预后良好，多在短期内恢复。[治疗方案及原则]积极控制血压，控制吸烟、糖尿病、高脂血症等危险因素。应用小剂量阿司匹林等抗血小板聚集剂。应用尼莫地平、氟桂利嗪等钙离子拮抗剂减少血管痉挛，改善脑血液循环。禁用抗凝剂。[处置]一般需留观察室接受观察治疗或转入卒中病房治疗。脑栓塞脑栓塞是指各种栓子随血流进入脑动脉造成血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。心源性栓子最常见，常见病因为慢性心房纤颤。[临床表现]青壮年多见。发病无明显诱因，多在活动中急骤发病，在数秒或数分钟之内症状即达高峰。脑栓塞多见于大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局限性癫痫发作。大多数患者伴有心脏病或心脏手术、长骨骨折或其他部位如肺栓塞的症状和体征。CT和MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死。心电图可发现心脏病证据，超声心动图检查可发现心源性栓子。[诊断要点]骤然起病，出现偏瘫、失语等局灶体征，可伴癫痫发作。起病数秒至数分钟达到高峰，多呈完全性卒中。多有心脏瓣膜病、心内膜炎、心律失常等心脏病史。[治疗方案及原则]脑部病变的治疗基本上同脑血栓，溶栓、降纤治疗宜慎用，以免引起出血。抗凝治疗⑴低分子肝素钙：0.1ml/kg，皮下注射，2次/日，连用7-10天。⑵低