医院洁净手术部院感与疾控综合考评表

北京积水潭医院洁净手术部医院感染管理与疾病预防控制综合考评表科室__________检查日期__________总得分__________项目序号检查要素检查方法及内容项目分值实际得分备注组织管理9分1应当制定并实施手术部的各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责。查看文档212手术部的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行有关制度、规范。查看文档23科室负责人及控感小组/传染病疫情报告员积极参与院内医院感染和传染病控制相关活动并传达落实。★查看文档及院感处参会记录24科室至少每季度有院感活动记录，包括对预防医院感染有培训、学习、讨论及记录，对院感控制措施有持续改进记录。★查看文档3建筑布局9分5手术部的建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。功能分区应当包括：无菌物品储存区域；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。现场查看16手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。现场查看17手术室相邻房间静压差合格，洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa。现场查看18洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。现场查看19洁净手术室温度应在20℃～25℃；现场查看110相对湿度为40%～60%；手术室相对湿度（夏季）合格。手术室相对湿度（冬季）合格。查看记录，并实地查验111术前记录手术室风速、压力和湿度。查看记录112消毒气体、麻醉废气的控制排放，应当利用单独系统或与送风系统连锁的装置。现场查看113负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并且排风口安装高效过滤器；排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。现场查看1环境卫生学管理10分14手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。现场查看215手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。现场查看216对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当定期进行清洁。查看记录217对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次。查看记录218洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭。查看制度或记录2无菌操作31分19进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服；进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。现场查看220医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。现场查看221在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。现场查看222打开无菌包或容器时，应检查有效日期及灭菌指示卡，包布应无潮湿、破损现象。现场查看223手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求。现场查看224一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。现场查看225接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。现场查看226医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。现场查看227实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。现场查看228穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。现场查看229手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。现场查看230患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作。现场查看231手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。现场查看232穿好手术衣人员暂时离开洁净区时应外罩一件背后打结、一次使用的长袍(外出衣)，回洁净区前将外出衣脱下放入污衣袋内。现场查看233实施无菌手术的医务人员按照正规流程完成外科手消毒。现场查看3质量管理与监测24分34洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，Ⅲ～Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟。询问操作人员235为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护和手术后物品、环境的消毒工作。传染病患者的手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。实地查看有无操作流程236进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。现场查看237进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放。现场查看238无菌物品应当存放于无菌物品区域中。现场查看239敷料织品不脱落纤维和尘粒。现场查看240现场工作人员数量符合要求（GB50333）。现场查看241污染控制指标日常监测记录完整。包括动态空气细菌菌落总数，回风口平板采样合格或浮游菌撞击采样合格。查看记录242负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次。查看记录243不同级别洁净用房的清洁、消毒物品(拖布、抹布)应分别设置，不应混用。拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作。拖布应使用片状形式，用后应立即洗净、消毒、烘干。实地查看144手术结束后，按符合《消毒管理办法》(卫生部第27号令)相关要求的消毒剂使用浓度和作用时间擦净地面和其他表面，粘上的血迹应立即用浸有消毒剂的抹布擦净。实地查看245洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。实地查看，有何保障机制146每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。查看制度，实地检查147每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。查看记录1医疗垃圾12分48垃圾分类符合规范要求。具有传染性的垃圾要移出隔离区域时应用双层黄色袋严密封闭，并在袋外注明“传染”标记焚烧。★实地查看249有专人负责本科室医疗废物的分类收集和交接工作。★实地询问250医疗废物容器是否合适，有无破损，是否过期。★实地查看251容器的封口是否符合要求：盛装医疗废物达到包装袋、容器的3╱4满时应进行有效封口，使包装袋和利器盒的封口紧实、严密，有中文标签。避免使用钉书器和铁丝封口。★实地查看252密闭包装后的医疗废物不得再次打开，医疗废物每次转交接后，对医疗废物收集点和使用的设施进行消毒、清洗并记录。★实地查看，记录253非医疗废物输液（瓶）袋是指未经病人血液、体液、排泄物污染的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋）。可由医疗机构统一转交或出售；有专人管理并有防盗措施。★实地查看，记录2职业暴露2分54掌握针刺伤等职业暴露后的处理流程。提问2人处理流程2健教与控烟3分55有兼职健康教育人员，对患者及家属进行相关疾病的健康教育指导。实地询问、查看156定期查看本病区宣传栏、宣传板，内容不适宜或污损需更换。实地询问、查看157室内不得吸烟，医务人员有责任对在室内吸烟患者及家属，正确劝阻，引导其到室外吸烟区吸烟。医务人员不得在室内吸烟，尤其不得穿着工作服在室内、室外吸烟。医务人员对患者及家属做好控烟宣教工作。实地询问、查看1附：1、如科室被选中作为外来检查的对象，表现及结果良好者可以酌情额外增加5分，如表现及结果较差并给医院造成影响者，酌情予以扣除5分处理。2、表格中后面带★的项目，在检查过程