急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南2006

急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南中华医学重症医分会前言A）/急性呼吸窘迫综合征AS）是一种，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足发展，但对LDS的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础求建人AIS和的对人LDS诊断和治疗进行规范。中华医医将的对AI/RDS南更。指据21年国际感染论坛（IS）提出的Delphi分表1。将指南中涉及的文献成5个层次为A-E，中A级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。表1 级荐别A 至少有2持B 仅有1项Ⅰ级研究结果持C 仅有Ⅱ级研究结果支持D 至少有1持E持究献分级Ⅰ 低Ⅱ 小样本、随机研究、结论和阴风低Ⅲ 非随机，同期对照研究Ⅳ 见Ⅴ 见概念流行病学LDS皮或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上行窘上渗。调示LI/RDS据4议的LRS诊I发病年18/10ADS年132/05年研显AL/RDS别年79/10万和59/10万。提示ALI/ADS病增高，明社济负担，这甚胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。发ALI/ARD容的凝。AS时ALI/ARS患达25%-%，大量输达4%到%S患病达9%-26。两时ARS用时越长IDS续2、8及hS别为、和9。对ARDS病死前ARDS的率较高。对19694年国际的ARDS临，34例ARDS患者的病死在50。市15人I1年3至22年3月ARDS病死率也高达68.中ARDS致ARS率要。SLDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显而症肺肺。RS早肺质液粒的一肺如的肺损以生炎与S，S早期促凝过到起。RS水肿，Ⅱ型肺间。数ALI/ARS患第1病5-d仍，性在AL/ADS的上过14d理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建。SLDS急后124h发特，性部X线情出片即功。前ALI/ARS用1994；②氧合指数（PaO2/FiO2≤200mmH［不管呼气末正压（PEEP）水平位X片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其他标准，则诊断为。S疗全身性感染、致AI/RDS的常。严重感染患者有25%-%发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（S应致RS的治A EEAC疗A/S。见原制LIA EEAC疗疗LDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当面ADS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以，气主持。推荐意见纠LDS患者低氧血症的基本手段（推荐级别：级）2械气V泛的推广应用验RCT）实V治和肿导致的急性呼吸衰是NIV在争议。迄尚的示NIV可以作为ALI/ADS导竭疗。中V性性吸竭病不关。204年项分显在包性塞疾和性肺的性竭比V可降低IU示NV对ALI/AS。近V疗4例AIS患者的%患用NIV治疗无逐步回析是ARS者V标。项RCTV虽然在应用第一善ALI/ARS患者氧LRS用NV。当DS管试NV治疗Sevransky的ALI/RDS果预计患者的病情能够在48-72h内缓用NI。用NIV可的ALRS患者避免有吸关P本RCT研究和一个回研究结均示从NIV对0实移低竭的RCTV组管插住U和IU率住。而对2名的RCT显，NV联合常规治疗方案可明显且U死对7例性顾V可以改善预后。因此，免疫功能低下生ALI/AD用NIV。LDS患者在以用NIV学稳气手能的用NIV疗ALDS如NV治疗1h后，低氧身到继用NIV。若身情况示NIV败创。推荐意见3短期LDS患者可考虑应用无创机械通气（推荐级别：级）ACAACE：推荐意见4合并免疫功能低下的IS患者早期可首先试用无创机械通ACAACE：推荐意见5：应用无创机械通气治疗LS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的LIS患者不宜应用无创机械通气（推给级别：级）3械气（气择RS能S善乏RCT研究评估对ARDS，气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症更官。推荐意见ARDS患者应积极进行机械通气治疗（推给级别级）（气于DS患气过度膨胀和气，器前有5项多中心RCT研究了常规潮气量对ARDS中和的显，气组ARS患者病死率显著降低，另外3项研应用小潮气量率分的3和潮能要。气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤。在上述5项多心RCT＜3O低死的2项研究＞cO，而不降的3项研究中，对照组的气道平台压均＜＜37233cmH2O，P=0.002通（56、8、90、1g）病死率无显差异P=0.18，平，病死率显著增加（P＜0.1。说明在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮量为要。于DS肺将动C2是非DS的生。究护高高用碳的往高用目尚无明确的二氧化碳分压上持H值>7.20。推荐意见7对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策道平台压不应超过30-35cmH2O（推荐级别B级）（复张张ARS证PEEP限平台压而被迫采取的小潮于ARDS胀而PEEP复效PEP递增法及压力控制法（PCV法。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压为30Hg间30-s善氧合，降低肺内分流。一项RCT潮并AP P+ CCA善ARDSARDSnt，手善者得性AP P+ CCA肺应RS反应不同的ARS的ARSRS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS效。。推荐意见进S患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）（PEP的择RS广开剪泡平PP止气肺陷善血ADS应采用能塌低PP。RS佳PEEP的选择目前议同PEEP对ARDS者生存率结明PEEPc2O、是>1cHO时者建议可参照肺静态压力P-V）择PEEP。o及r的态V曲+HO为PEEP，结果比AS态P-V曲线位转点压cO来定PEEP。推荐意见低EE态V曲线低位转折点压力2cmH2O来确定PEE：）（吸加S流比失调呼镇静和U住调情AS机吸。推荐意见10AS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别级）（卧位RS患并P防P械生P。研究表明，由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧入致P于0度角位和半高45以P为3%和P=0.018见卧位可显著降低机械通气患者P的机者位防P的发。推荐见的S用30-45：B）（俯气分动明改善合天7h气续d结通善ARS据PO/2对显示，PaO228Hg的患俯卧通后死率显低此外依简化性理分SA行显SAP于9显ADE。一天2h位的RCT低对度S患考虑位ADE性律常颜不通相，以严不。推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度RDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：级）（静松合的节。和据镇镇静剂中常用Ramsay镇静计划，以Ramsay评分34作每减量者清醒以判断患者的静程度和意识状CT研显，与续静相，天断镇U用对的DS患者应用镇静剂时方案，并实施每日唤醒。危重加P发生，长气的RS患有用肌松药物，应监测肌松水平以指导用和P的发。推荐见1DS级B）见4：对机械通气ARS患者，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别级）4体气部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的氟化物液体通气72hRS。但患者预显率达50。对90例ALI/ARS患者RCT研不进<5液体通气善ALI/AS者重ARS患机械无种。5术O）建立体外循环后可减轻肺负担的ARDS患者用EO为46%-6但RCTCO善ARS患预后着EO技术实EO在ARS中地。IS药疗体理高是ALI/RDS的病肿与ALI/S的预呈善ALI/RDS。研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致的BACA BLDS患者部的肺ARS患者的液体管理必BACA B近ARDSnet完成的不同ARDS非组与体尿和限制补液）组患者第1—1lvs+392l氧指数显改肺分低且U间性体，对ALDS。S患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在模RCT究用苏、械及U住生是胶细和证生RS的独立危致DS病率的RS体心RCT<5-6g的LDS但的ARDS者有液衡并合。对ARS步。推荐意见15：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善AL/RDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：）见6：存在低蛋白血症的RDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别级）2素全身是LIARS发灌的度与DS病糖皮质激炎，治疗ARDS。的3项多心RCT糖皮质素ARDS的预防和早期治疗作用，结防ARDS的发生，对早期ARDS也的ARDS验。发S的可考用量质。致RS和。素制DS晚期持续存在的炎症反应可能对期ARDS有保本RCT试验显示对治疗1周后的ARDS患，素率组染照血发率低近ARDSnet的研究观察了糖皮质激素对晚期ARD病7-d治疗效龙2mg/d分4d）不低6d械。示ADS病>14d糖率可于期ARS。推荐意见17：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治D（推荐别：级）3NO入( AO且NO的善比并少肿形O吸入可使约60%的ARDS流始O吸入治的24-4h内个RCT研究证实NO吸入并善ARS的病。( AO为ARS的。推荐意见18：不推荐吸O作为ARDS的常规疗推荐级：级）物质RS患起物质能降面充肺泡表面活性物质可能成为ARDS的RCT活性质后ADSU住和30d关样质5g应用4g应用4和8低ARDSd（43%50%vs18.816.P=0.075。2004年有的RCT（h善S患者的氧合，但并不影响机械通气时间和病死率。最近一项针对心脏手术后发生RS与而量、体药间和等善为S对ARS后影。5列素E1素EPGE1和是PGE1射PGE1引全管射PGE1疗ALI/S个RCT研究，但静射PGE体PGE安组，PGE1组在28d病死率、机械通气时间和氧合等方面并无益处。有研究报道吸入型PGE1可以改步RCT在ALDS以入PGE1。6.胱和胱酸抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸（NAC）和丙半胱氨酸（Procysteine）通过提供合成谷胱甘GH内GSH水平靠GSH氧体静射NAC对I可著善身和短机械通气时间。而近期在ASC缩损程和胱临善AS无持NAC抗治疗AR。剂制AIDS素A2强制重床洛温慢减分AS患者10例）者ARS善ARS者d生存率。因此于ALI/ARS常。AC8单拮AC在LIARDS发病中抗剂中和肿瘤坏死因子（、白细胞介素（I）1和8等细可轻，但多数临床试验获得阴性结果。近期抗TF体（b感疗对与6水平提高患者的果中MS（n6在6高水平是低平的重感患fb治病子体用于LI/ARS前推荐细胞因子单克隆抗体或拮抗剂用于ARDS。碱己酮可可碱（Pentoxifylline）及其衍化物利索茶碱（Lisofylline）均可抑制中性粒细胞和促子TNα、1和IL-6茶释放。无T试对ALI/ADS效Ⅲ试验（n=235疗ARS，28d病利索碱31.剂2P=0.215，外，d时于ARS。1.白C白（C称Drotreoginalf被试用于治疗严重感染。Ⅲ期临床试验证实，持续静脉注射rhAPCμg/kg.96h可显著重染E于DS的且在DS发，C为DS的但rAP