心内科治疗前需交代药物-课件

心内科治疗前需交代药物2009-11-07医疗服务与药物警戒1PPT课件

主要内容病例提示医疗服务与药物警戒重要性了解重点监测人群、重点监测药物、药物不良相互作用心血管需要交代的药物2PPT课件姓名：李XX女82岁

主诉:突发头迷、头晕10分钟10分钟前门诊取药途中突发头晕,头迷伴一过性意识不清,大便失禁，持续约20秒。时测血压140/80mmHg,即时血糖8.5mmol/l,心电图未见异常.入院日期：2008-11-11阿司匹林导致甲状腺结节出血1例3PPT课件冠心病20年，2005年于北京阜外医院行冠脉搭桥术.高血压病史40年,最高达200/70mmHg,服代文及安博诺，血压控制在160/80mmHg。慢性胃炎5年,偶服中药治疗。近日服用拜阿斯匹林阿司匹林导致甲状腺结节出血1例既往史4PPT课件T:36°,血压140/80mmHg,心率:72次/min,呼吸:18次/min。意识清楚,查体合作,周身浅表淋巴结未触及。双睑结膜苍白,咽赤,颈部正中可见1.5×2cm²紫红色淤斑。双肺呼吸音清,心律规整,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿,足背动脉搏动正常。阿司匹林导致甲状腺结节出血1例入院查体5PPT课件冠心病冠状动脉搭桥术后高血压病3级慢性胃炎贫血待查晕厥阿司匹林导致甲状腺结节出血1例入院初步诊断6PPT课件入院次日（2008-11-12）上午9：00查房时发现颈部淤斑扩大1.5×4.5cm²,考虑: 1.既往有冠心病、冠状动脉架桥术后，长期服用抗凝药物，抗凝药物能否引起出血？故停用拜阿斯匹林。

2.入院前晕厥抢救过程中有无碰伤? 3.患者1天前咽部疼痛,自己有无挤压?阿司匹林导致甲状腺结节出血1例出血倾向问题7PPT课件药物警戒一—出血倾向12日下午4点查房：患者自觉颈部肿胀，声音嘶哑。查体：颈部淤斑进行性扩展至胸锁乳头肌。急诊颈部超声：甲状腺左叶3个结节回声，最大为2.4×2.5cm,

CT检查：左甲状腺后方可见一类圆形高密度影,提示左侧高密度影,血肿2008-11-12晚及11-13日会诊:1.耳鼻喉会诊意见:

建议抗炎治疗。2.心外科会诊意见:行胸主动脉3DCT.3.血管外科会诊:考虑出血原因：1.甲状腺？2.食道病变？阿司匹林导致甲状腺结节出血1例—出血倾向8PPT课件血常规(2008-11-12):白细胞5.7×109/l,红细胞2.51x1012/l,血红蛋白51g/l,血小板253x109/l凝血三项（2008-11-12）活化部分凝血活酶时间39.6秒（29.5-43）纤维蛋白原3.91%（2.0-4.0）凝血三项（2008-11-13）活化部分凝血活酶时间39.9秒（29.5-43）纤维蛋白原4.18%（2.0-4.0）空腹血糖5.42mmol/l肿瘤系列正常阿司匹林导致甲状腺结节出血1例辅助检查9PPT课件

2008-11-18凝血酶原活动度94%（80-120）凝血酶原时间13.6秒（11-14）PT国际标准化比值1.04（0.8-1.2）活化部分凝血活酶时间35.6秒（29.5-43）纤维蛋白原2.79g/l（2.0-4.0）阿司匹林导致甲状腺结节出血1例—复查凝血三项阿司匹林停药三周后皮下淤血吸收10PPT课件冠心病冠状动脉搭桥术后甲状腺结节出血（可能与阿司匹林有关）高血压病3级慢性胃炎贫血阿司匹林导致甲状腺结节出血1例出院诊断心血管常用药案例提示:冠心病患者常规应用阿司匹林正确,但出现出血副作用11PPT课件主要内容

病例提示医疗服务与药物警戒重要性了解重点监测人群、重点监测药物心血管需要交代的药物12PPT课件药物警戒目的党的路线方针:和谐社会医院管理角度:严防医疗事故,减少医患纠纷医务人员能力:提高医疗服务的安全性和有效性。己所不欲，勿施于人。

－《论语•颜渊》

己欲立而立人，己欲达而达人

－《论语•雍也》

13PPT课件药物警戒历史1964美国JohnsHopkins大学建立强化住院病人药物监测项目JAMA1964;188;976-831974年瑞士建立了伯尔尼医院药物监测JAMA1977;237:879-811966年至1986年波士顿药物监测合作项目（BCDSP）在将近20年中累积起了50000余住院病人的医疗信息。14PPT课件药物警戒重要性哈佛医学实践研究：医院致残事件1/5用药所致，其中45％为用药错误，死亡率达30％。美国住院病人死于药物不良反应人数，仅次于中风、心梗、癌症死亡人数，居人口死因第4位。WHO指出:欧洲所有住院病人,有15％是因药物不良事件（选药不当、剂量错误、劣药）而入院；英国内科住院者约有11％发生药物不良事件，使住院日平均延长8.5d，总开支上升11亿英镑。提高对药物不良反应的警戒性–医师重要职责15PPT课件药物警戒的局限性医院管理方药师护师医师:药物不良反应监测的最主要的队伍。但难以进行:

1)业务能力问题，不清楚药物不良反应。

2)责任心问题。

3)社会地位问题.目前医患矛盾尖锐，难以向病人解释医疗的风险，16PPT课件主要内容病例提示医疗服务与药物警戒重要性了解重点监测人群、重点监测药物、药物不良相互作用心血管需要交代的药物17PPT课件药物警戒如何发现确定重点监测人群:

老年人、药物不良反应危险人群(肝、肾功能差)；确定重点监测药物:治疗剂量范围狭、容易引发药物不良反应；从有不良药物相互作用着手.18PPT课件药物警戒如何发现-重点监测人群每年35%的老年人出现药物不良反应5~28%的老年人因药物不良反应住院治疗20~40%的老年人存在药物不良放应潜在危险JAGS1997;45:945-948JAGS1996;44:194-197AmPharmAssoc2002;42:847-857-老年人19PPT课件药物警戒如何发现-重点监测人群代谢特点：总体液及非脂肪组织减少，某些药物分布容积减少肝酶合成减少，药物转化慢，半衰期延长肝脏细胞合成白蛋白能力降低，某些药物游离型浓度增加老年人20PPT课件图3各年龄分组的肌酐清除率X轴代表年龄分组,1:≤44岁组;2:45-54岁组;3:55-64岁组;4:65-74岁组;5:≥75岁组Y轴代表肌酐清除率与≤44岁组相比,*P<0.001,**P<0.01与45-54岁组相比,^P<0.001,^^P<0.05与55-64岁组相比,°P<0.001,°°P<0.01与65-74岁组相比,#P<0.001,##P<0.05健康人群肌酐清除率随年龄增加而降低

药物警戒如何发现-重点监测人群刘静，白小涓，等。健康人群心血管危险因素与肾小球滤过率的相关性研究。中华医学杂志，2009肾功能的增龄性变化21PPT课件药物警戒如何发现-重点监测人群＞6个月慢性疾病,肝肾功能不全＞9剂药物／日BMI<22kg/m2年龄≥85岁肌酐清除率≤50mL/min既往有药物不良反应史药物不良反应危险人群对老年及药物反应危险人群,应减少剂量为青年人的1/2~1/3剂量，用药时间间隔应延长。22PPT课件药物警戒如何发现-重点监测药物抗心律失常药分类作用机制药物

I类阻断0相快钠通道IA类减慢动作电位0相上升速度（Vmax），延长动作电位时程奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺IB类缩短动作电位时程苯妥英钠、利多卡因等IC类减慢Ⅴmax，减慢传导与轻微延长动作电位时程氟卡尼、恩卡尼及普罗帕酮Ⅱ类阻断β肾上腺素能受体兴奋,阻断4相Ca2+内流普萘洛尔、美托洛尔等Ⅲ类阻断3相钾通道，延长复极胺碘酮、索他洛尔等Ⅳ类阻断2相慢钙通道维拉帕米、地尔硫草23PPT课件

药物警戒如何发现-重点监测药物24PPT课件

药物警戒如何发现-重点监测药物定义：由抗心律失常药物引起的心肌电生理严重异常而出现新的心律失常或使原有的心律失常加重、恶化现象。常在用药物早期或增加药物剂量后发生。抗心律失常药物致心律失常作用25PPT课件

药物警戒如何发现-重点监测药物

致心律失常作用的危险因素:

器质性心脏病患者发生率高左心使功能状态：LVEF≤35%发生率高其他易患因素：心肌缺血电解质紊乱、酸碱平衡失调

QT间期延长、U波显著循环儿茶酚胺的影响药物浓度过高抗心律失常药物致心律失常作用26PPT课件

药物警戒如何发现-重点监测药物1.致心律失常Velebit诊断标准

a.用药后每小时室性早搏频率较用药前增加4倍

b.用药后每小时成对室性早搏或非持续性室性心动过速的发作次数增加10倍

c.用药后出现持续≥60秒的室速或室颤

d.室性心律失常的加剧发生在给药后l小时

e.心律失常的加重至少持续60分

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药物警戒如何发现-重点监测药物2.致心律失常Morganroth、Horowitz诊断标准

a..用药后比原有室性心律失常频率增加原有室早10-50/h用药后增加10倍

51-100/h5倍

101-300/h4倍大于301/h3倍

c.非持续性室速变为持续性室速、持续性室速变为多形性室速、室性心动过速变为室颤

d.室性快速心律失常终止困难

心血管常用药提示:抗心律失常药的致心律失常作用28PPT课件RelationshipBetweenPercentageofPatientswithAdverseDrugReactionsandtheNumberofMedicationsPrescribed

药物警戒如何发现-了解药物相互作用

29PPT课件药物警戒如何发现-了解药物相互作用

药物的代谢经肝脏微粒体药物代谢酶系（如细胞色素P450）30PPT课件CYP4503A4药物警戒如何发现-了解药物相互作用阿托伐他汀西立伐他汀洛伐他汀辛伐他汀酮康唑红霉素地尔硫米贝地尔伊曲康唑其他他汀类药物的血浆水平心血管常用药物提示:他汀药物的相互作用31PPT课件主要内容病例提示医疗服务与药物警戒重要性了解重点监测人群、重点监测药物、药物不良相互作用心血管需要交代的药物32PPT课件心血管需要交代的药物降压药扩冠药抗心律失常药降脂药溶栓及抗凝、抗血小板药强心及利尿药33PPT课件心血管需要交代的药物(一)地高辛

治疗量为中毒量的60%。老年人更易中毒血钾低可增加心肌自律性,可出现各种严重心律失常。不良反应（1）恶心、呕吐、软弱。（2）视力模糊:如黄视、绿视、如精神抑郁或错乱。注意事项：（1）用药期间注意：①血压、心率及心律；②心电图；③心功能监测；④电解质尤其钾、钙、镁；⑤肾功能；

（3）应用时注意监测地高辛血药浓度。34PPT课件心血管需要交代的药物(二)华法林华法林为香豆素抗凝血药，与多种药物相互作用，随增龄，清除逐渐下降,

增强华法林作用：胺碘酮、非诺贝特、阿斯匹林、磺胺、甲硝唑、西咪替丁减弱华法林作用：制酸、导泻药、卡马西平、苯巴比妥、利福平、维生素K不良反应：出血:瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血，月经量过多,特别是泌尿和消化道出血.注意事项1）定期监测INR.要求INR为2.0～3.0。两周内要每周测两次INR