神经内科大病历

住院病历姓名 张金斗 出生地性别 男 现住址年龄 73 工作单位民族 汉 入院时间

河北省唐山市河北省唐山市德源里415-3—102市教委婚况 已婚 记录时间职业 干部病史叙述者张爱民

2014年03月30日14时53分2014年03月31日08时30分与患者关系儿子主诉：突发言不利右肢体活不利7小时。现病史：患入前7小在无因言利,及右肢动不表语利笨拙,但能家话肢举右无头CT示左侧丘脑出血破入脑室,予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml静点，随后以“脑出血”收入我科。高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。过去史：患既“积水病史20余年,10年前因头疼入，经科建议行脑液流术，者绝,头疼好转出；血病史5年，压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病"病史1年等药详)炎史1年,曾院湿疹史1年，遗双下局部素沉着;伤史;3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。系统回顾：者等.，史5年，血压最高达200/100mmHg,否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史.消化系统:未见腹痛、腹胀嗳气、酸、呕血便血、疸、腹泻便秘等。史1排尿不畅或淋沥,尿色略黄,否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。造血系统:未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等.内分泌系统及代谢未见畏寒怕热、。力-见节痛体木萎、痉等。神精系统:反应钝右肢痪,肌力3级未见头痛失眠肢体痉挛、能。个人史生于原籍当吸食律.病史.婚姻史：26岁结，爱人故，育有1子1女，子女体健.家族史：否认家传染病遗传史。体格检查T：3。7℃ P：76次/分 R：18次/分 Bp:176/98mmHg一般情况：发育正常,营养中等，神志清楚，反应迟,被动体位，查体欠合作。皮肤:双下肢可见片状色素沉着，弹性,无水肿、紫癜、多汗,无皮下结节。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及。头部及其器官：头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发花白，分布均匀。神。部:耳形,外痛.部:外常,，。部苔.颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中,甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。胸部:致.等,块。脏:清,。内1cm率律齐，各瓣音区未闻及杂音。右（cm) 肋间 左（m）0Ⅱ2。50Ⅲ4。00Ⅳ5Ⅴ 0线9m。,间,、痛，外阴及肛:外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。脊柱四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障,桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。专科情况一般检查：表情自如，被动体位，欠合.意识清楚。言语欠清晰。定向力正常，记忆、计算、理解、判断均迟钝。头颅大小正常，无畸形，无其他异常，无压痛、颅缝分离、凹陷，扣诊无破壶,听诊无血管杂.脊柱正,无压痛、活动受限等颅神经查体Ⅰ嗅:正.Ⅱ视神经视力粗测正,视野正眼底视乳头边界清,ⅢⅣⅥ眼大,左0ｍ右3。0ｍ,对，视.Ⅴ经右气,能,面。Ⅷ经，e验:左导右导>骨导,Weber试验：居中。ⅨⅩ舌咽、迷走神经发音正常，Ⅺ经力.Ⅻ下经常,力:左肢端5级端5级肢端5级端5级肢端3级端-级肢端3级端-能查.体反射右（++）左(++），肱二头肌反射：右（++）左（++），肱三头肌反射:右(++左(+右(+（+)（+）左(+)征:Hoffmann(——)i右+)；左+,n（—)odn右-)；—+）k征:（-）;（)征:无g征:性i性.。。辅助检查头C（2014-—32影,室,。摘要患者主因突发言语不利右侧肢体活动不利7小时入院.既往“脑积水”病史20余年高血压病史5年,血压最高达200/100mmH未系统诊治“冠心“病史1年;“肾盂肾炎”病史1200/100mmH,神,反应迟钝，言语欠清，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力3-级,右侧病理征（。头C