门急诊病历书写要求及规范

门诊病历书写要求及规范1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。（3位。（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。2、门诊初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。【规范要求】时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。【门诊初诊病历记录示例】初诊日期：2005年1月1日1时0分 科主诉作0。现病史：患者素嗜辛辣厚，自1982年因工作累后感右胁痛间，现自0月5刺示T203U/，T306U/ALB30g/A/G=l.2/1B超示肝脏小于正常回声不均门静脉18m。脾厚46m。现症：胁，寐安腹，差双下浮，黄便秘。既往史血。体格检查见表淋结触肺吸清率80次/分齐，各瓣听区闻及理杂。稍隆，上于第肋，下触及，脾在锁中肋缘下1.5cm处可及质中表面光滑无压痛莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一。双下肢指凹性浮。辅助检查：肝功(10月27日)lB超0月27日)。治疗意见：1、5％葡萄糖注射液500ml肝复肽针 10g

诊断：1、毒炎2、化偿3、胆炎静滴，每日1次40滴/分×5天2、方参射液2501，静，日1次，40滴/分×5天3、安射液250l静滴每日1次，40滴/分×5天4、利胺24#×3盒，4片，3次/日5、一完肝三，白泳，AP，CEA，血常规等检查，6、饮食忌辛辣，避风寒，勿劳作，不适随诊。医师签名：李飞3、门诊复诊病历记录复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别，必要体格查辅助检查果诊断治疗理见和师名等。【规范要求】年 月 日 科别：主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。体格检查必要的体格检查复查上次发现的阳性体征注意新发现的体征，扼要加以记录。辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。诊断：上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。治疗处理意见：医师签名：【门诊复诊病历记录示例】复诊时间：2005年1月17日6时0分 科病史药3沥。体格检查温6肾。辅助检查：血常1月7日:规1月7日:治疗意见：

6×09/LNL8胞5个,胞1个/HP诊断：急性肾盂肾炎1、复方磺胺噁唑片2片/次2次/日，共3天。2、诺氟沙星胶囊0./次，3次/日共3天。3尿C反β-球常规及。4、，3天后。医森急诊病历1、急诊初诊病历记录【规范要求】时具体到时分；。【急诊病历示例】2005年10月28日23时30分 急诊内科主诉：黑，胃灼痛30分钟。现病史晚3便1约g伴肛。既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无药物过敏史。体格检查：T8℃P6次/，R18次/分Bp100/72mmH。全异，，8次/。辅助检查：血常(10月28日):RBC380×12/L,Hb116g/L,WBC8.2×109/L,N0.76，L4。规0月8日)便,胞,胞,验++++诊断：上消化道出血治疗意见：1、立止血注射液1kU静脉注射1次/日，共3次。2、奥美拉唑注射液20mg静脉注射1次/日，共3次。3、5％葡萄糖氯化钠注射液500ml西米替丁注射液 60g

静脉滴注60滴/分1次/日，共3次。4、10％萄注液维生素6注射液维素C注液1%氯液

500ml20g 静滴注2g 1次/日，共3次10ml 60滴/分5、待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断6、暂禁食，随时复诊。医师签名：许泽琼2、急诊复诊病历记录复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间科别必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。【规范要求】年月日时分 科别主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。现病史应重点记录前次诊疗后的病情变化药物反应上次检查后送回的报之。，扼要加以记录。辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。诊断：治疗处理意见：医师签名：【急诊复诊病历示例】复诊时间：2005年10月31日9时08分 科别：急诊内科主诉：脘痛作3天。现病史患者于10月8日3，日1，。体格检查：P3次/分 R16次/分 Plg无，4次/。辅助检查：血常(10月31日RBC4.28×1012/6×109/N0.6，L2阴。

规(10月31胞诊断：中医诊断：胃痛肝胃郁热西医诊断：消化性溃?治疗意见：(1中医论治：①中药汤剂治以疏肝泄热和胃，方选化肝煎加减：青皮1g 芍g子1g 连g

皮g 芩g手g 胡g英3g 草5g3剂每日1剂，水煎服。②中药成药：胃苏冲剂2盒，用法1包/次，3次/日。(2西医治疗①奥美拉唑胶囊20m×20粒1瓶，用法：2m/次，1次/日。②铝片1瓶，法：2片/次，3次/日。(申请胃镜检查，以明确诊断。(4注意饮食有节，宜清淡；随时复诊。医师签名：吴涛3、急诊留观病历记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录重点记录观察期应书。（1）首次病程记录【规范要求】年月日时分一般情况：主 诉现病史：临床表现既往史：个人史：过敏史：体格检查：诊：：诊疗计划：医师签名：【首次病程记录示例】2005年10月29日09时30分 首次病程记录0痛0于5年0月9日9时0。晚3便1约100，便溏，伴胃脘灼。既往史：平素体健无肝炎、核、痔疮病史。个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。过敏史：否认有药物食物敏史。体格检查T9℃ P6次/分 R18次/分 BP2mmHg急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑心触，8次/。辅助检查：血常(10月28日)：BC3.80×1012/，，C2×09L6，L04大规(0月28日)：黑色糊,白细胞2～,胞+/HP，大便血试验+++诊断：上消化道出血诊疗计划：1、按急诊内科常规I级护理。2、暂禁食，禁饮。3、完善相关检查，以助诊断。4、中医予以清胃泻火、凉血止血为治则，处方三黄泻心汤化裁。5、西医予以止血、制酸、保护胃黏膜等对症支持治疗。医师签名：吴涛（2）急诊留观病历【急诊留观病历记录示例】科别：急诊科时间2005年10月29日9时30分姓名：王宏亮性别：男 年龄20岁职业：工人婚况：未婚地址：徐闻县迈陈镇 联系人：张琳 电话4527326主诉：黑便，胃灼痛30分钟。现病史患者于今晚3便1约g胃门。既往史：平素体健无肝炎、核、痔疮病史。个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。过敏史：否认有药物食物敏史。体格检查T9℃ P6次/分 R18次/分 BP2mmHg。无肝，8次/。辅助检查：血常(10月28日)：BC3.80×1012/，，C2×09L6，L04大规(0月28日)：黑色糊,白细胞2～,胞+/HP，大便血试验+++诊断：上消化道出血诊疗计划：1、按急诊内科常规I级护理。2、暂禁食，禁饮。3、完善相关检查，以助诊断。4、立止血注射