类风湿性关节炎的诊疗与护理

类风湿性关节炎的诊疗与护理类风湿性关节炎（RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系引国为%～%，是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要病因之一。任何年龄均可发病，以35～50岁为发病高峰。女性高于男性2～3倍。一、病因及发病机制发病原因尚不清楚，可能与以下因素有关。1.感染未证实有导致本病的直接感染因子但临床及实验研究资料均表明一些细菌、支原体、病毒、原虫等的感染与RA关系密切。2.遗传易感性流行病学调查显示RA的家族及同卵双胞胎中RA的发病约为15说明有一定的遗传倾向。3.免疫紊乱免疫紊乱被认为是RA主要的发病机制，以活化的CD4＋T细胞和MH-1（C。。胞在患者关节外的任何组织，累及中、小动脉和（或）静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着内膜增生导致血管腔狭窄或堵塞类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺。二、病理RA的基病理改变滑膜炎血管炎滑膜炎关节表的基础血管炎是关节外现的基其中管炎是RA预后不良的因素之一急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿大、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润病变进入慢性期滑膜变得肥厚形成许多绒毛样突起突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质绒毛又名血管翳有很强下的1～3到～0有的A的B型细胞。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。其中大部分为CD4+T细胞，次为B细胞和细胞另外出现生管和量被活的纤维细胞以随后成的维组。血管炎发生在RA管风胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。三、临床表现大部分患者起病缓慢在出现明显的关节症状前可有乏力全身不适发热、纳差等症状。少数患者起病较急剧，在数天内出现多个关节的症状。1.关节表现可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现前者经治疗后有一定可逆性但后者很难逆转典型者表现为对称性多关节炎主要侵犯小关节以腕掌指关节、近端指间关节最常见。其次为足趾、膝、踝、肘、肩等关节。（1）晨僵出现在95以上的RA患者持续时间至少1小时者意义较大晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，是反映本病活动和诊断RA的一个重要指标。（2）痛与压痛节。（3）关节肿胀主要因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。（4）关节畸形见于较晚期患者常见畸形有腕和肘关节强直掌指关节的半脱位手指向尺侧偏斜天鹅颈样及“纽扣花生。（5）功能障碍。.现1状。2节是RA活动的标志多位于关节隆突部及受压部位的皮下。3．类风湿血管炎可出现在患者的任何系统在眼造成巩膜炎严重者因巩膜软化而影响视力。下肢血管炎表现如小腿红肿热痛甚至小腿溃疡等。4．多系统损害症状（1）肺：肺间质病变是最常见的肺部病变，有时虽有肺功能或X线片的异常，但临床常无症状晚期可出现肺间质纤维化另外还可出现肺内类风湿结节的表现。（2）浆膜：双侧或单侧的胸膜炎、心包炎，多不引起临床症状。（3）肾脏：由于原发性血管炎或继发于使用NSAIDs肾。（4）血液系统：。（5）神经系统：引。（6）消化系统：。四、医学检查1.血液检查（1）血常规有轻至中度贫血。活动期血小板增多，白细胞及分类多正常。（2）炎性标志物病情活动期可有血沉增快C反应蛋白增高。（3）类风湿因子（RF）一种自身抗体可分为M型G型A型及E型常规测得的是M型RF见于70的患者血清中其数量与本病的活动性和严重性呈正比但RF可出现在除本病外的多种疾病中，在5的正常人中也可出现，因此对RA的诊断不具特异性。（4）免疫复合物及补体70患者血清中可出现各种不同类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性患者。血清补体在急性期和活动期常增高，合并血管炎者出现低补体血症。2.关节滑液检查患者关节腔内滑液量常超过3.5m，滑液中白细胞明显增多，可达到（20～50）×106/，中性粒细胞占优势。3.关节X线检查对本病的诊断关节病变的分歧监测病变的演变均很重要其中以手指和腕关节的X线片最有价值。片中可见关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松（Ⅰ期；关节间隙因软骨的破坏变得狭窄（Ⅰ期；关节面出现虫凿样破坏性改变（Ⅰ期；晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（Ⅰ期。4.类风湿结节活检典型的病理改变有助于诊断。五、诊断要点目前RA的诊断仍沿用美国风湿病学院1987年修订的分类标准：Ⅰ关节内或周围晨僵持续时间1小时；Ⅰ至少有3个关节肿或积液同时存在；Ⅰ腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；Ⅰ对称性关节炎；Ⅰ有类风湿结节；Ⅰ血清RF阳性；ⅠX线片变至有质松关间狭以上7中4项者断为RA（第一至第四项病程至少持续6周。该标准容易遗漏一些早期或不典型的病例对此应根据本病的特点结合辅助检查进行全面综合考虑。六、鉴别诊断主要与以下几种病相鉴别：1.骨关节炎多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节活动时关节痛加重，可有关节肿积液手骨关节炎常多影响远端指间关节尤其在远端指间关节出现赫伯(Hbede)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouhard结节时有助诊断大多数患者ESR正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成如出现关节间隙狭窄多为非对称性受累关节指关节肿胀疼痛小关节包括:掌指关节近端指间关节第2~5跖趾关节腕关节不包括第一腕掌关节、第1跖趾关和远指间节;大关节指、肘髋、和关节血清高滴度阳指>3值2.强炎首与RA以节,的X。，%者HLA-B7阳性，血清RF阴性。3.银屑病关节炎本病多于银屑病若干年后发生部分患者表现为对称性多关节炎与RA相似但本病累及远端指关节处更明显且表现为该关节的附着端炎和手指炎同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF多阴性。4.系统性红斑狼疮部分患者以指关节肿痛为首发症状，也可有RF阳性ESR和CRP增高，而被误诊为RA然而本病的关节病变一般为非侵蚀性且关节外的系统性症状如形、发疹白等出清核、双链DA体等自阳。5.其他病因的关节炎关节炎类疾病有多种均各自有其原发病特点在充分了解相关的疾病后鉴别一般不难。七、治疗目前尚无根治方法主要是替代治疗和对症治疗以改善症状控制和延缓疾病发展防止和减少关节骨的破坏尽可能地保持受累关节的功能防止因免疫反应而引起的其他组织器官损害以及继发性感染等为主要目的。最。1疗。2疗风。（1）非甾体类抗炎药（NSAID）非、萘普生、布洛芬。无论选择何种NSAID，都会出现胃肠道不良反应，使用中必须加以注意，剂量应个体化。避免两种或两种以上NSAID同时服用。（2）慢作用抗风湿药起效时间长，可作用于病程中的不同免疫成分，并有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，常与ND联、。（3）肾上腺糖皮质激素本药有强大的抗炎作用。适用于活动期有关节外症状者，或关节炎明显而NSAD效可予泼尼松每日量为30～40m症状控制后递减以每日10mg或低于10mg维持。但由于它不能根治本病，停药后症状会复发。4.外科治疗治疗包括关节置换和滑膜切除手术前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节后者可使病情得到一定缓解但当滑膜再次增生时病情又趋复发所以必须同时应用慢作用抗风湿药。八、护理措施1.安全与舒适管理急性活动期，应卧床休息，减少体力消耗，保护关节功能，避免脏器受损。下。2.测Ⅰ了解关节疼痛的部位、患者对疼痛性质的描述，关节肿胀和活动受限的程度，有无畸形，晨僵的程度，以判断病情及疗效。Ⅰ注意关节外症状，如胸闷、严。3.理睡，体。4.理有。5.理鼓励高蛋白、高维生素食物，饮食应清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。如风湿活跃，关节红肿热痛，需忌食辛热燥火的姜、椒、葱、羊肉、狗肉之类。九、健康教育1.预防疾病避免感染寒冷潮湿过劳等各种诱因注意保暖勤晒被褥勿穿湿衣。尽量不接触冷水。2.管理疾病Ⅰ生活指导强调休息和治疗性锻炼的重要性养成良好的生活方式和习