脑出血护理常规

脑出血护理常规一、术前护理1、评估和观察要点（1）病情评估：评估病人的健康史，本次发病的特点及经过。评状及体征等。（2评估患者有无头痛头晕等症状评估患者年龄、精神状况及自理能力。（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。（4）心理状况：了解病人及家属对疾病的认识，治疗及预后有无信心。是否有绪反应。家庭经济承受能力2、护理要点（1）术前检查：◆常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X。◆专科检查：影像学检查：头颅CT神经外科专科检查：包括瞳孔对光反射GCS等◆注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）术前准备：1过敏试验询问患者过敏史遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，上注明，并及时通知医生。2）皮肤准备：由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发。3）专科护理：①生命体征监测严密观察生命体征,监测病情变化及神经功能状态,尤其是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸改变的观察尤为重要。②防止脑的发生尽快采用脱水剂,即给予20%醇250ml静脉滴注或推注,或速尿20mg加50%葡萄溏注射液20ml静脉推注,保证用药速度和时间,保持用药最佳效果,同时注意观察用药前后意识状,了解颅内压变化的指征。③保持呼吸通畅及时充分吸氧及时彻底清除口腔及呼吸道内呕吐物及分泌物,舌后坠者拉出舌头并置患者侧卧位,同时抬高床头15-20cm,必要时行气管插管或气管切开。给予持续性鼻塞吸氧,流量4-6L/min。二、术后护理1、评估和观察要点（1手术交接患者安返病房后责任护士与麻醉护士严格交班，复状态、完整性。（2）病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳及用药后的反应。（3并发症的观察观察有无消化道出血颅内出血、颅内压增高、中枢性高热、感症的发生。（4术后不适症状评估观察患者有无头痛发热心、腹胀等常见术后反应。2、护理要点（1）体位护理：搬动病人时应由专人双手稳定病人头部，防止头颈部过度扭曲或震动。全麻术后回病房6-8小时内，应保持呼吸生头15-3肿。对息24,尤其在发病24-48h内避免搬,防止再度出血。（2严密观察生命体征,监测病情变化及神经功能状态,尤其是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸改变的观察尤为重要。①神志的改变:神志是判断病情变化发展的重要标志,患者发病后意识障碍加重或嗜睡或昏迷,均提示病情加重现,及时报告,及时处理。②瞳孔的改变:是判断脑出血患者颅内压增高与脑疝形成迅速而可靠的指,发病后7d,要严密观测瞳孔的大小、形态及对光反射灵敏度,如患者瞳孔扩大对光反射迟钝,昏迷加深或抽搐提示脑水肿加重,特别是一侧瞳孔扩大,对光反射消失,提示有脑疝早期症状应紧急脱水治疗。③脉搏和呼吸的改变:颅内压增高时脉搏变慢,呼吸变慢,血压升给予脱水药物控制脑水肿。④头痛呕吐的改变:脑出血患者颅内压增高均有不同程度的头痛与呕吐症状,对频繁的呕吐、剧烈的头痛应严密观察瞳孔及意识变化,加强脱水治疗以降低颅内压,防止脑疝的形成。⑤体温的变化:脑出血患者急性期均有不同程度的体温上升,体温超过38.5℃可用头部冰枕或冰袋给予局部降温措施,39℃以上给予颈、腋、腹股沟浅表大血管处。⑥适当控制血压：血压过高或波动都容易导致继续出血。根据患者年龄病前有无高血压,病后血压等情况确定最适当血压水平。180105mmHg以内可观察而不用降。>180/105mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。如果血压过低则引起脑供血不足,加重脑水,对病情恢复不利。（3）预防感染：严密监测体温变化，遵医嘱合理使用抗生素，观操。（4）基础护理：①执行各项护理操作中,严格无菌操作,动作轻柔,以免患者挣扎导致脑再出血。②保持床铺清洁干燥,每2h翻身一,防止褥疮发生。③做好患者口腔护理。给予拍背,雾化吸入,促进痰液排出。④留置导尿的患者,定时膀胱冲洗,每周更换导尿管1次,防止泌尿系感染。⑤不能者,发病后72h后开始鼻饲流质饮食给予高热量、高蛋白高食;对清醒无呕吐患者,嘱其进清淡盐,低脂、低胆固醇的流质饮食。但每餐不宜过饱;有呕吐患者,嘱其禁食,补充营养和维持水电解质平,并正确记录24h出入量。⑥保持大便通畅脑出血患者由于神经功能紊乱,容易排便异,且患者卧床动少,肠蠕动减弱等原因易导致便,便秘时使用缓泻剂时用开塞露通,切忌大便时用力过度和憋气,导致再次发生脑出血。（5）康复护理:患者大多数留有不同程度的肢体及语言功能障碍,向患者及家属解释康复原理,使患者树立康复信心。应尽早协助其做四肢的主动和被动运动,并保持瘫痪侧肢体处于功能位,足底放置足板,与踝呈90外屈曲状态,腕和手指轻度伸展,手握纱布卷,用棉垫保护关节部位,防止关节畸形让患者做些力所能及的,使其对生活充满信心,进行语言训练时,应从简单字开始,结合手势,提高交流能力。（6心理护理脑出血患者不但随时可发生生险,又面临着可能瘫痪的自我形象改变的实际问题,易产生恐惧、焦虑等心理反应。护士要重视心理支持,对神志清楚者,给予安慰和鼓励,并运用非语言交流手段,以从容镇定的态度、熟练的技术,给予患者信任与安全感,使之在稳定的情绪状态下配合治疗。同时应鼓励患者家属树立信心,及时提供抢救信息,减轻其心理负担,取得理解与支持,保障治疗有条不紊地开展,使患者安全渡过危险期。（7意外受伤的预防:烦躁不安者或意识不清的患者用约束带或床挡保护,以防坠床摔伤,对意识清楚但患侧肢体肌力弱的患者,应告知家属患者不能自行下床活动,以免发生意外;对能搀扶下床者,一定要在家属的陪伴下进行锻炼。（8）并发症观察与护理：1）消化道出血：消化道出血是脑出血术后常见的并发症，清醒的病人，术后6h可给予少量温开水，无呕吐者可少量多餐。术后3天未清醒可鼻饲流质饮食以减胃酸对胃的刺激减少消化道出血的发生严察并记录消化道是否血及出血量以遵医嘱给予预防性用药2后24小时内严密观察生增高症状。瞳孔、意识变化往往早于生命体征变化。3后24变GCS评位或脑外预嘱按时给予各种脱水药物翻身等护理操动作要轻柔减少头部振动。创造安静、舒适的修养环境。4）颅内压增高：术后3天内脑组织水肿易引起颅内压增高，应高头15-30°遵尿嗽屏气、用力排便等引起颅内压增高。5）中枢性高热：多出现在术后12～48小时，体温可达40℃以乱的症状，应及时生并遵医嘱采取温治疗和护理。6）有感染的危险：◆日4次监测体温的变化，如有体温升高根据病人病情选择合适的降温方法，如使用头枕冰袋、冰帽、水擦浴等。◆遵医时监测血常白细胞计数、红蛋白含量。◆遵医按时给予抗生素。◆限制家属探视，减少外感染因素。◆给病人讲解引起感染的因素及预。3、宣教和指导要点（1）用药宣教：告知患者予抗生素、脱水剂、扩血管剂、降压药及抑酸药物目的。（2）饮食指导：不能进食,发病后72h后开始鼻饲流质饮食。给予高热量高蛋高维生素饮;对清醒无呕吐患,嘱其进清淡、低盐,低脂、低胆固醇的流质饮食。但每餐不宜过饱;有呕吐患者,嘱其禁,补充营养和维持水电解质平衡,并正确记录24h出入量。（3）安全指导：烦躁不安者或意识不清的患者用约束带或床挡保护,以防坠床摔伤,对意识清楚但患侧肢体肌力弱的患者,应告知家属患者不能自行下床活动,以免发生意外;对能搀扶下床者,一定要在家属的陪伴下进行锻炼。三、出院指导1、休息：术后注意避免过度疲劳，注意劳逸结合，控制好血压，防止外伤。2康复做四肢的主动和被动运动,并保持瘫痪侧肢体处于功能位,足底放置足板,与踝呈90°;腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋;上肢前臂呈半屈曲状态,腕和手指轻度伸展,手握纱布卷,用棉垫保护关节部,防止关节畸形。