重症脑室出血治疗探讨

重症脑室出血治疗探讨同济医院神经内科

王芙蓉可为原发性（局限于脑室），或继发性（ICH破入脑室）。大量IVH易形成脑室铸型，继发脑积水，是自发性脑出血预后不良的独立预测因素之一；目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗IVH的手术治疗方法——《中国脑出血诊治指南（2014）》。保守治疗或单纯使用侧脑室引流（EVD）往往无效；脑室出血（IVH）重症IVH

如何治疗？重症脑室出血病例一病史性别年龄：男，40岁；入院时间：2015-10-20；主诉：突发意识障碍3天现病史：患者于3天前活动时突发头痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，呕吐物为咖啡样，伴神志不清，并2小时后迅速出现昏迷。被朋友送入监利人民医院查头颅CT示：脑出血，并于当日行双侧侧脑室引流术及气管切开术后，转入ICU治疗（用药不详），病情较前无明显好转，遂送至同济医院，收入NICU。既往史：糜烂性胃炎及十二指肠溃疡；体格检查T

38.5℃

P

98次/分R

32

次/分BP

143/104mmHg浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力检查不合作，双侧腱反射（++），病理征阴性。颈强4指，脑膜刺激征（+）。感觉及共济检查不合作10-19头颅CT示：脑室出血，脑积水，双侧侧脑室引流术后辅助检查辅助检查10-21头颈CTA示：双侧大脑前动脉、大脑中动脉闭塞、颈内动脉C7段显影欠清，多为脑脉管炎所致10-29

DSA提示：Moyamoya病伴远端小动脉瘤；脑室出血，脑积水，侧脑室引流术后；Moyamoya病；肺部感染，气管切开术后；消化道出血；诊断液化治疗1-20双侧引流管分别注入0.5mg

rt-PA；10-21复查：双侧额角及侧脑

室体部血肿减少，脑积水减轻；患者浅昏迷；10-23复查患者浅昏迷；1-27拔除双侧引流管10-27拔管后；患者昏睡；11-9出院前复查，轻度脑积水；患者意识清醒，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅳ级。转当地医院继续治疗治疗前后对比液化1d（10-21）液化7d（10-27，拔管）拔管13d（10-27）rt-PA治疗（10-20）起病（10-18）治疗前（10-19）烟雾病常导致缺血型或出血型脑血管病，目前出血型的治疗方法尚存争议；EVD联合rt-PA是目前治疗IVH最有前景的治疗手段，但各项研究均将烟雾病作为排除标准之一，其安全性尚不明确；该病例提示，EVD联合rt-PA治疗烟雾病所致原发IVH可能是安全的；小结重症脑室出血病例二病史性别年龄：男，45岁；入院时间：2016-1-21；主诉：突发头痛呕吐9小时现病史：患者于9小时前休息状况下突发头痛呕吐，神志渐模糊，急送往武汉协和医院西区，行头颅CT示右侧脑室、右侧脑室颞角出血，铸型，遂急转我院，并以“脑出血”收入神经外科ICU。既往史：07年行“阑尾炎根治术”；08年开始吸食“麻果”；体格检查T:37.1℃，P:65次/分，R：20次/分，BP：135/78mmHg，嗜睡，双瞳等大等圆，d=2.5mm，对光反射迟钝，颈软，左侧肢体活动差，肌力约3级，右侧可。CTA头部及颈部CTA血管成像未见未见明显异常液化治疗1-21入院后紧急行双侧脑室钻孔引流术、气管插管及呼吸机辅助呼吸；1-22术后；患者嗜睡，左侧肢体肌力3级，右侧肌力5级，双侧巴氏征阳性；1-22转入神内ICU，右侧引流管注入0.5mg

rt-PA；1-24复查；患者意识清醒，左侧肌力3级，双侧巴氏征阳性；1-24右侧引流管再次注入0.5mg

rt-PA；1-28复查；患者意识清醒，左侧肌力4级，双侧巴氏征阳性；2-1拔除双侧引流管2-1拔管前；患者意识清醒，左侧肌力4级，双侧巴氏征阳性；2-16转出NICU；2-15复查CT治疗前后对比rt-PA治疗（1-22）治疗前（1-22）液化2d（1-24）液化6d（1-28）rt-PA治疗（1-24）液化10d（2-8）起病（1-21）rt-PA救治重症脑室出血2015

AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南：虽然根据目前证据脑室内注射rt-PA

治疗脑室出血并发症率很低，但其安全性及有效性仍不明确(IIb类推荐，证据等级B;

对上版指南修订)。内镜治疗脑室出血的效果尚不明确(IIb类推荐，证据等级B;

新推荐)。2014中国脑出血诊治指南：目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室内运用rt-PA治疗方法的有效性有待进一步研究(II级推荐，B级证据)。指南推荐意见《中华神经科杂志》,2015,

48(6):435-444Stroke,

2015,

46(7):

2032-60.IVH治疗难点③血肿降解产物的毒性作用；D的局限性：①血液引流速度极慢且易造成堵塞；治疗关键:快速有效清除血肿脑室积血：①形成铸型，占位效应；②急性梗阻性脑积水→颅高压；疗关键:单纯EV快速有效清除③积血侧的引流管不能有效引流；④无研究证实可改善预后或预防交通性脑积水；治血肿Neumsurg，2006，105(3)：412417．J

Neurol.2000;247:117–121.单纯EVD；EVD+溶栓药物；IVH的治疗方法操作简单，安全有效，便于推广；神经内镜下血肿清除术；内镜下第三脑室切开术；早期脑室-腹腔分流术；

EVD+腰椎穿刺引流术；Stroke,

2015,

46(7):

2032-60.单纯EVD

vs.

液化引流入选了12个研究，其中4个使用rtPA作为液化剂，8个使用尿激酶；单纯EVD(149

例)与EVD+脑室内注射纤溶药物(167

例)；液化治疗组死亡率及短期疗效显著优于单纯EVD组，长期疗效液化治疗组更优，但无显著性；两组患者需要行永久性脑脊液分流术比例无显著差异；液化治疗组的再出血率无显著差异（11.4%vs.6.4%;OR=2.23,95%CI,0.82

to

6.87），脑室炎发生率也无显著差异；Stroke,

2011,

42(10):

2776-81.病死率：症状性再出血率：细菌性脑室炎：19%

vs.

23%12%/9例vs.

5%/1例（P=0.33）4%/3例vs. 9%/2例CLEAR研究CLEAR-IVH研究是目前关于脑室出血脑室内注射纤溶药物最大型的前瞻性临床研究；rt-PA治疗组vs

安慰剂组颅内压：•治疗组显著降低；更换引流液管化比例治：疗•并治发疗组症显发著生降低率；低，需VP分但流有比例效：性•尚6%不vs明.14确%（，PC=L0.E2A7）R30d预后（ImRIS、IBIS正、NIH在SS）：进•无行显中著；差异Stroke,

2015,

46(7):

2032-60.rt-PA治疗组的血肿清除速度显著高于安慰剂组（18%/d

vs.

8%/d）；安慰剂组血肿清除速度恒定（8%/d);治疗组血肿清除速度不恒定，开始2.5d最快，随后逐渐下降；血肿清除速度Stroke,

2011,

42(11):

3009-16.（治疗组rt-PA方案：3mg

q12h)rt-PA剂量目前缺乏公认的最佳用药方案；Ducruet等发现通过EVD向脑室内注入rt-PA能够加速IVH的清除却增加了PHE、无菌性脑膜炎的发生和行脑室腹腔引流的概率；多个动物实验提示rt-PA有潜在神经毒性；根据我们的经验，0.3~2m