神经内科常见病症脑梗死

脑梗死区。栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的‘脑梗死’实际上指的是脑血栓形成。病因和发病机制由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因。近期在全球范围内进行的ITSOE研究结果显示：脑梗死风险中的90%可归咎于10简的险因们依是血病烟腰臀过饮不、需。变致动，叉、动有脑，减慢和血液黏度增加，进而产生局部脑区域供血减少或促进局部血栓形成出现脑梗死症状。血液成分改变致白C白S状。他。理由临的6可脉演域。现发50~60、。部于，或1~2天达到高峰。神经系统的症状与闭塞血管供血区域的脑组织及邻近受累脑组织的功能有关这有利于临床工作者较准确地对其病变位置定位诊断以下将按主要脑动脉供血分布区对应的脑功能缺失症状叙述本病的临床表现。颈内动塞综合征侧Horner征（因颈上交感神经节后纤维受损所致的同侧眼裂变小、瞳孔变小、眼球内陷及面部少汗；对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等（大脑中动脉或大脑中、前动脉缺血表现；优势半球受累还可有失语，非优势半球受累可出现体像障碍等。尽管颈内动脉供血区的脑梗死出现意识障碍较少但急性颈内动脉主干闭塞可产生明显的意识障碍。大脑中动脉闭塞综合征。1.主干闭塞出现对侧中枢性面舌瘫和偏瘫偏身感觉障碍和同向性偏盲可伴有不同程度的意识障碍；若优势半球受累还可出现失语，非优势半球受累可出现体象障碍。塞上分支闭塞可出现必遭对侧偏瘫和感觉缺失rca）现e失语、命名性语和行为碍等，而无偏瘫。（三）深穿支闭塞对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏瘫；优势半球病变可出现皮质下失语。大脑前动脉闭塞综合征（一）主干闭塞前交通动脉以后闭塞时额叶内侧缺血，出现对侧下肢运动及感觉障碍，因旁中央小叶受累小便不易控制对侧出现强握摸索及吸吮反射等额叶释放症状若前交通动脉以前大脑前动脉闭塞时由于有对侧动脉的侧支循环代偿不一定出现症状如果双侧动脉起源于同一主干易出现双侧大脑前动脉闭塞出现淡漠快精症双脑瘫、二失禁额性知能碍。（二）皮质支闭塞对侧下肢远端为主的中枢性瘫痪，可伴有感觉障碍；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。（三）深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。大脑后动脉闭塞综合征（一）主干闭塞对侧同向性偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。（二）皮质支闭塞因侧支循环丰富而很少出现症状，仔细检查科发现对侧同向性偏盲或痫。（三）深穿支闭塞丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征，如病灶侧小脑性共济失调、肢体意向性震颤短暂的舞蹈样不自主运动对侧面部感觉障碍丘脑膝状体动脉闭塞可出现丘脑综合征，如对侧感觉障碍（深感觉为主，以及自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫和不自主运动可伴有舞蹈手徐动和颤等锥体系症状中脑支闭则出现脑脚综（r或Beedkt综合征侧动神瘫对不运，偏深和触障。椎基底动脉闭塞综合征（一）主干闭塞常引起广泛梗死，出现脑神经、锥体束损伤及小脑症状，如眩晕、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、消化道出血、昏迷、高热等，患者常因病情危重而死亡。（二）中脑梗死，常见综合征如下：1.Wr征同经瘫。.t征触。3.Claude综合征同侧动眼神经麻痹，对侧小脑性共济失调。4.Pid征垂直视。（）梗，综征下：1.Fvile综征同侧围瘫双病对视对体痪。2.Millard-Gublr综征同侧面神、展神经痹，对偏瘫。.n征侧。4.闭锁综合征，又称为睁眼昏迷系双侧脑桥中下部的副侧基底部梗死。患者意识清楚，球。死是g咽，Horner综合征，对偏身痛温障碍。（五基底脉尖合征基底脉尖合征椎-基底动供障碍一种殊类，即底动顶端2cm内的5的症。分水岭脑梗死系或脉的或脉支区带脑结合检其下型型脑脑脉的出现以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍优势侧病变可出现经皮质性运动性失语其病灶位于额中回可沿前后中央回上不呈带状前后走行可直达顶上小叶皮质后型位、偏和n综合征；皮质下：如大前、中、后动脉皮质支与深支或大前动脉返支（Heubner动脉）与大中动脉的纹动脉的分水岭区死，可出纯运动轻偏瘫和或）感障碍、不主运动。值得注意是临床许多患者临床症及体征并符合上的单支脑脉分布区死的典型综征表现为多临床综合的组合同脑动的变异和体化侧循环代偿能力的差也是临床现不典的重要因。因而临床医生要结合定的辅助查手段，以充分理相应脑梗的临床现。辅助检查一般检查助。特殊检查。查1．颅T头颅CT是最方便和常用的脑结构影像检查。在超早期阶段（发病6小时内，CT可及是CT对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，尤其后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。大多数病例在发病24小时后CT可显示均匀片状的低密度梗死灶，但在发病2-3周内由于病灶水肿消失导致病灶与周围正常组织密度相当的‘模糊效应，CT难以分辨梗死病灶。2．头颅RI标准的MI（T12和Flair静（I发病2。（ADC，I对早的敏到88%~100%，特异性达到95%~100%。（二）脑血管影像学1．颈部血管超声和经颅多普勒D）目前脑血管超声检查最常用的检测颅内外血管狭窄或闭塞、动脉粥样硬化斑块的无创手段，亦可用于手术中微栓子的检测。目前颈动脉超声对颅外颈动脉狭窄的敏感度可达80%以上异可过90%而D达70%以上特异度可超过90%。但由于血管超声技术操作者主观性影响较大，且其准确性在总体上仍不及A及A血和D，前。2（A（）A和A要，A尚有一定剂量的放射线二者对脑血管病变的敏感度及特异度均较脑血管超声更高，因而可作为脑血管评估的可靠检查手段。3．数字减影血管造影DS）脑动脉的DSA是评价颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段也是脑血管病变程度的金标准因而其往往也是血管内干预前反映脑血管病变最可靠的依据DSA属于有创性检查，通常其致残及致死率不超过1%。（三）脑灌注检查和脑功能评定1．脑灌注检查的目的在于评估脑动脉血流在不同脑区域的分布情况，发病早期的快速完成的灌注影像检查可区分核心梗死区和缺血半暗带区域从而有助于选择再灌注治疗的合的式MRI/PWI、多模式CT/CT、SPECT和PET等。2定主检。断诊断有；③安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；④迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重；⑤多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；⑥头颅CT早期正常，24~48消后出低密灶。鉴别诊断1.脑出血发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍血压增高明显但大面积脑梗死和脑出血轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅CT以鉴别。2.脑栓塞起病急骤数秒钟或数分钟内症状达到高峰常有心脏病史特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。3.颅内占位某些硬膜下血肿颅内肿瘤脑脓肿等发病也较快出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅CT或MRI鉴别。[4]疾病治疗期病4.5小时内尽可能静脉溶栓治疗在发病6-8小时内有条件的医院可进行适当的急性期血管内干预确定个体化和整体化治疗方案依据患者自身的危险因素病情程度等采用对应针对性治疗结合神经外科康复科及护理部分等多个科室的努力实现一体化治疗以最大程度提高治疗效果和改善预后。具体治疗措施如下：一般治疗：主要包括维持生命体征和预防治疗并发症。其中控制脑血管病危险因素，启动规范化二级预防措施为重要内容。戒烟限酒，调整不良生活饮食方式对所有有此危险因素的脑梗死患者及家属均应向其普及健康生活饮食方式对改善疾病预后和预防再发的重要性。规范化二级预防药物治疗主要包括控制血压、血糖和血脂水平的药物治疗。1）控制血压，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到0mg≤0mg血在g抗：（1）压<180mmh、舒张压<100mmh。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况血压持续升高收缩压0g≥0g，压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后恢使用降药。（4）脑中血的者极找处因必可用容的施。2控血腹应<7ml（26mg/l糖尿血糖制的目标为HbAl<6.5%，必要时可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖。在急性期血糖控制方面应当注意以下两点：（l）血糖超过11.1mmol/L时可给胰素治。（2）血糖于.8molL时给予1%-2%葡萄糖服或射治。3）调脂治疗对脑梗患者血脂节药治的几推荐见如：（1胆醇水升高缺血脑卒和A。使C水平降至9L使C下降幅度达到30%～40%。（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者的缺血性脑卒中和TA患如果LL>.7m/L将LLC降至.7L使LLC下度>40%。（3对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TA标LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。（4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶>3倍正上酶5上停合。（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。特殊治疗手。疗）溶栓治，静脉溶栓和动脉溶栓的适应症及禁忌症基本一致。本文以静脉溶栓为例详疗细介绍其相关注意问题。（1）对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者应据应严筛患，快静脉予A溶栓治疗。使用方法：A9g（大为90mg）静，其中10%在最初1n注h药24h内应如前述严密监护患者。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用A可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者使用方法尿激酶100万～150万U生水100～0l，注30min，用药期间应如前述严密监护患者。（3发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。（4病24h内由后循动脉闭塞致的严脑卒中且适合静溶栓的患，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。（5）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗血小板聚集或抗凝药物治疗者，应推迟到溶栓24h。（6）临床医生应该在实施溶栓治疗前与患者及家属充分沟通，向其告知溶栓治疗可能的临床获益和承担的相应风险。①溶栓适应证：A．年龄18-80岁；B．发病4.5h以内A或6h内（尿激酶；C．脑功能损害的体征持续存在超过th，；D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E．患者或家属签署知情同意书。②溶栓禁忌证：A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有近2科近1周内有不易迫止血位的动脉穿。B近3个内有脑死或肌梗死但不括陈小腔隙死而未留神经能体征。C．严重心、肝、肾能不全严重糖病患者。D．体检发有活动出血或伤（骨折）证据。E．已口服抗凝药且NR15；48h内接受肝素疗（APTT超出正常范围。F．血小板计数低于100×109/，血<27mmol/。G．血压：收缩>180mmhg，或舒张>100mmhg。H．妊娠。·I．患者或家属不合作。·J．其它不适合溶栓治疗的条件。疗治病6至2）疗（1应林150～0d量0d；（2栓24h使（3司。：（1或TA患数和TA（2）单（75mg/d、林（50~325mg/d）都可以作为首选药；有证据表氯吡雷优阿司林尤对于危患获益显著（3不推常规用双抗血小板物。对于急性状动疾病例如稳定型绞痛无Q波心肌死）或期有支架形术患者推荐合应氯吡雷和司匹林。疗）抗治，主要包括素、分子素和法林其应指征注意事如下：疗（1）对大多急性血性卒中者