术后加速康复从理想到现实

术后加速康复(kāngfù)从理想到现实第一页，共二十九页。精选课件ERAS的理念如何实施(shíshī)ERAS我们的实践第二页，共二十九页。精选课件ERAS——一个(yīɡè)崭新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循证医学证据(zhèngjù)的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速(kuàisù)康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术第三页，共二十九页。精选课件丹麦HKehlet教授(jiàoshòu)

于1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授(jiàoshòu)与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授(jiàoshòu)BrJAnaesth1997;78:606-17.第四页，共二十九页。精选课件减少(jiǎnshǎo)创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则(yuánzé)：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面(quánmiàn)地重视微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）图1减轻应激反应的干预措施第五页，共二十九页。精选课件ERAS能为我们(wǒmen)带来什么？第六页，共二十九页。精选课件ERAS：缩短患者住院(zhùyuàn)时间ERAS可缩短住院(zhùyuàn)时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行(shīxíng)ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。第七页，共二十九页。精选课件ERAS：降低患者(huànzhě)并发症发作风险ERAS可降低并发症发作(fāzuò)风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量(shùliàng)为4-12个，平均9个。第八页，共二十九页。精选课件ERAS：降低患者(huànzhě)再入院风险ERAS可降低患者再入院(rùyuàn)风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃(huìcuì)分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。第九页，共二十九页。精选课件ERAS：降低(jiàngdī)患者死亡率ERAS可降低(jiàngdī)患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行(shīxíng)ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。第十页，共二十九页。精选课件ERAS在多个领域(lǐnɡyù)得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多(xǔduō)择期手术中取得成功手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊/24小时内手术(shǒushù)肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例第十一页，共二十九页。精选课件多个领域已制定了相应(xiāngyīng)的ERAS指南共识NHS-ERAS指南(zhǐnán)ASGBI-ERAS指南(zhǐnán)骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册第十二页，共二十九页。精选课件ERAS的实施离不开多学科(xuékē)有效协作麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少(jiǎnshǎo)阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗第十三页，共二十九页。精选课件麻醉切口及术式体温控制引流(yǐnliú)管鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养(yíngyǎng)抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心(ěxīn)呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后第十四页，共二十九页。精选课件我们(wǒmen)的实践建设背景及意义组织构架&创建流程项目运行结果项目建设体会存在问题&对策第十五页，共二十九页。精选课件手术风险高，创伤大术后管理－难点&重点

HighVolumeCenters>15例/年：死亡率：<5%[1]并发症发生率：30-60%[2,3]决定患者短期预后(yùhòu)的要素：严密的术前评估及手术适应症的把握手术质量：手术医院和/或手术者围手术期患者管理及并发症的处理1.MuscariF,Surgery2006;139:591–598.2.WinterJM,JGastrointestSurg2006;10:1199–12103.MezhirJJ,JSurgOncol.2013Jan;107(1):58-66.建设(jiànshè)背景及意义胰腺(yíxiàn)手术第十六页，共二十九页。精选课件胰腺手术共520台253台胰十二指肠(shíèrzhǐcháng)切除术91台胰体尾切除术25台中段胰腺切除术胰腺中心临床(línchuánɡ)工作(2014年)建设背景(bèijǐng)及意义第十七页，共二十九页。精选课件应用较少，仍存争议2012年针对胰十二指肠切除术的ERAS指南发表[1]由欧洲营养与代谢协会(ESPEN)与国际外科代谢与营养协会(IASMEN)制定指导(zhǐdǎo)胰腺术后加速康复1.LassenK,ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30ERAS在胰腺(yíxiàn)外科建设背景(bèijǐng)及意义第十八页，共二十九页。精选课件第十九页，共二十九页。精选课件ERAS早期下床活动患者(huànzhě)教育术中全程(quánchéng)保温血糖(xuètáng)控制促进胃肠功能恢复术前不使用机械性肠道准备胰腺ERAS核心项目戒烟戒酒术前预防血栓形成充分镇痛术后抗凝控制性输液营养不良患者行营养支持呼吸训练早期进食早期拔除腹腔引流管早期拔除鼻胃管及导尿管建设背景及意义第二十页，共二十九页。精选课件ERAS项目组胰腺中心麻醉科护理营养科康复科呼吸(hūxī)训练活动目标(mùbiāo)达成镇痛(zhèntònɡ)方案制定营养支持术后早期进食控制性输液患者宣教疼痛评估医嘱执行…………临床决策干预医嘱早期拔管……ERAS项目的多科室

合作组织构架创建流程&组织构架第二十一页，共二十九页。精选课件规范(guīfàn)培训执行监督反馈持续改进理念的转变(zhuǎnbiàn)有效的运行

(Knowing-doingGap)ERAS项目(xiàngmù)建设ERAS管理目标标准化结合循证证据&客观实际目标的高度和可执行性有机结合中心统一政策和执行令第二十二页，共二十九页。精选课件规范培训(péixùn)执行监督反馈持续改进理念的转变(zhuǎnbiàn)有效的运行

(Knowing-doingGap)ERAS项目(xiàngmù)建设管理小组核心成员外出学习交流：参观学习、专项会议多学科研讨中心内医师、护士多学科研讨/专项培训/教学查房/护理查房轮转医师、进修医师ERAS专项培训/疼痛知识培训ERAS专项培训疼痛知识培训第二十三页，共二十九页。精选课件规范培训执行(zhíxíng)监督反馈持续改进理念(lǐniàn)的转变有效的运行

(Knowing-doingGap)ERAS项目(xiàngmù)建设医护核查表疼痛护理单ERAS专项查房护理版医师版第二十四页，共二十九页。精选课件规范培训(péixùn)执行监督反馈持续改进理念的转变(zhuǎnbiàn)有效的运行

(Knowing-doingGap)ERAS项目(xiàngmù)建设每周核查项目运行情况ERAS管理目标执行情况每周通报运行情况病区设立专项督促员提醒项目执行、查漏补缺每周1次的项目完成核查第二十五页，共二十九页。精选课件规范培训执行监督反馈(fǎnkuì)持续改进理念(lǐniàn)的转变有效的运行

(Knowing-doingGap)ERAS项目(xiàngmù)建设不定期举行临床医护沟通会听取临床医生、护士以及临床督促员在项目实际操作过程中的反馈统计分析/数据上报ERAS小组科室组会医护沟通会议ERAS管理小组会议第二十六页，共二十九页。精选课件规范培训(péixùn)执行监督反馈持续改进理念(lǐniàn)的转变有效的运行

(Knowing-doingGap)ERAS项目(xiàngmù)建设管理小组会议分析问题，尤其是低达成率项目：项目设置不合理？管理措施不到位？….讨论改进措施立即调整/日后修改/加强监督&管理ERAS项目调整&升级多学科协作沟通版本升级2.0第二十七页，共二十九页。精选课件医生无痛理念缺失，急性疼痛处理不规范疼痛评估表为纸质版，额外工作量大术后镇痛方式先天不足急性疼痛干预小组(xiǎozǔ)运行机制尚待完善部分ERAS干预措施实施难度大：术前2h禁饮术中保温工作措施尚未到位术后早期活动相关指标监测困难术后营养支持方案需要细化和个体化部分患者对于ERAS项目不理解、不配合存在(cúnzài)问题&对策第