黄疸腹泻呕血修改版

症状学symptomatology黄疸腹泻呕血郑州大学第一附属医院吴文迅黄疸juandice定义黄疸是由于血液中胆红素升高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的症状和体征。若血中胆红

素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄

疸者，称为隐性黄疸黄疸正常血总胆红素（TB）：1.7-17.1mol/LTB1-2倍隐性黄疸TB2-10倍轻度黄疸TB10-20倍中度黄疸TB>20倍重度黄疸黄疸黄疸有生理性和病理性，生理性黄疸是婴儿出生后黄疸的一种类型，一般1-2周消退。成年后出现的黄疸都属于病理性黄疸。非结合胆红素（UCB）是油性的，不溶于水，不通过尿排出；结合胆红素（CB）溶于水，可经尿排出。胆红素的代谢来源衰老红细胞的血红蛋白：80-85％肝内含亚铁血红素的蛋白质骨髓中幼稚红细胞的Hb胆红素的正常代谢由血液中衰老红细胞和旁路形成的游离胆红素（UBC），进入肝细胞并与葡萄糖醛酸结合，形成结合胆红素（CB）此种CB随胆汁排入肠内，变为尿胆原。后者大部分氧化为尿胆素从粪便排出，称粪胆素；一部分尿胆原由肠吸收回归肝内。回至肝内的大部分尿胆原再转变为CB，又随胆汁排入肠内，形成“胆红素的肠肝循环”；所余小部分尿胆原则经体循环由肾排出。组织蛋白酶黄疸的分类溶血性黄疸

肝细胞性黄疸

胆汁淤积性黄疸（梗阻性）先天性非溶血性黄疸以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸按病因学按胆红素性质溶血性黄疸溶血分类溶血性黄疸2003年5月。患儿，男，4岁，毛嘴人。4天前吃蚕豆，于次日出现阵发性腹痛，吐清水，皮肤黄，小便茶黄色。2岁时有“蚕豆病”发作。PE：BP：90/40mmHg，皮肤巩膜中度黄染，面唇苍白，HR156bpm。入院诊断：蚕豆病并重度贫血UCB

CB 代偿CB/TB

20%尿胆原

尿胆红素

粪胆原

↑大量破坏↑红细胞的大量破坏，形成大量的UCB，超过肝细胞的摄取、结合与排泄能力，使UCB在血中潴留，引起黄疸。溶血性黄疸病因红细胞膜缺陷（遗传性球形红细胞增多症）先天性红细胞酶缺乏（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）自身免疫性贫血、异型输血后溶血、新生儿溶血症、获得性恶性疟疾、药物或毒物（如蛇毒）引起的溶血等输错血型可导致急性溶血，危及生命！蚕豆病（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）诊断依据1、临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及不同程度贫血和血红蛋白尿。严重者出现急性肾衰。慢性溶血尚有脾大。2、辅检：肝功能：TB增加（常不超过85umol/l），以UCB为主，

CB代偿↑或正常，CB/TB

20%尿常规：尿胆原增加，胆红素无，红细胞无。血常规：贫血，网织红增加。白细胞、血小板多正常肝细胞性黄疸2010年3月。许某，女，48岁。因头昏、月经多于半月前口服中药膏剂（含首乌），3天前上腹胀、纳差、尿黄入院。1个月前因服用相同膏药在我科以“急性黄疸肝炎”治疗半月，好转出院。PE：皮肤巩膜略黄染，余（-）。门诊:肝功：ALT339U/l，AST654U/l,TBL36.5umol/l。初步诊断：药物性肝炎？UCBCBCB/TB

20~60

%尿胆原 轻度尿胆红素

+粪胆原↓或正常由于肝细胞病变，对胆红素摄取、结合发生障碍，故血中

UCB增加；同时因肝细胞损害及肝小叶结构破坏，致使CB不能正常排入细小胆管，而反流入血，导致血中CB也升高。肝受损诊断依据1、临床表现：皮肤浅黄至深黄色，尿色深。有疲乏、 食欲减退、腹胀等肝炎症状，严重者有出血倾向。2、辅检：（1）肝功能：CB与UCB均增加，CB/TB20~60%；有转氨酶及白蛋白等异常。（2）尿常规：尿胆原轻度，尿胆红素+。（3）其他：B超、PT、肝炎病毒标志物等异常。肝细胞性黄疸病因最常见病因：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊等）其他肝炎：酒精肝、药物肝、脂肪肝、自免肝、中毒性肝炎、代谢性肝病（Wilson病及血色病）等。肝硬化、肝癌。胆汁淤积性黄疸陈某，男，61岁，杨市新庙农民。1周前起右上腹隐痛、纳差、尿黄入院。平素体健。PE：皮肤巩膜略黄染，腹平软，剑突下压痛（+），肝肋下3CM，质韧门诊资料:(1)上腹部CT：肝内多发结节状低密度灶，不排除转移病变。胆囊增大，胆总管上段扩张。(2)胃镜：浅表性胃炎(3)肝功：ALT

272U/l，AST

134U/L，TBL

35umol/l。(4)乙肝两对半：HBSAb+，余-。(5)肿瘤全套：正常。初步诊断：1.肝内多发占位

2.胆囊炎病因肝内1、阻塞性：肝内泥沙样结石、寄生虫和癌栓2、胆汁淤积：病毒性肝炎，原发性胆汁型肝硬化肝外胆总管结石、狭窄、蛔虫、炎症水肿、癌肿等阻塞外科黄疸胆道梗阻尿胆原或消失尿胆红素

粪胆原

或消失CB

UCB

正常CB/TB

＞60%由于胆道梗阻，梗阻上方胆管的压力升高、扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的CB反流入血中,致血中CB增加，尿液中亦出现胆红素。诊断依据1、临床表现：皮肤浅黄到深黄，尿色深。皮肤搔痒及心动过缓，粪色浅灰甚至为陶土色。外科黄疸，多有明显上腹疼痛2、辅检：肝功能：CB增加，UCB正常，CB/TB

＞60%ALP、GGT和胆固醇增高。尿常规：尿胆红素阳性，尿胆原减少或无其他：B超、CT、MRCP（胰胆管核磁共振）易发现胆管扩张。肿瘤标志物可能阳性。先天性非溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取结合和排泄有缺陷所致先天性

非溶血性黄疸间接胆红素增高症(Gilbert综合征)直接胆红素增高症Ⅰ型

(Dubin

–Johnson

综合征)直接胆红素增高症Ⅱ型

(Rotor综合征)新生儿

非溶血性

家族性黄疸

(Crigler

–Najjar综合征)先天性非溶血性黄疸Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。一般黄疸较轻，呈波动性，肝功能检查正常。Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。Crigler-Najjar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CB，致血中UCB增多出现黄疸。由于血中

UCB甚高，可产生核黄疸，见于新生儿，预后极差。Rotor综合征：肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性缺陷，致血中胆红素增高而出现黄疸。三种黄疸的胆色素代谢检查结果血清胆红素（umol/L）尿胆色素（umol/L）CBUCBCB/STB尿胆红素尿胆原正常人0-6.81.7-10.20.2-0.4阴性0.84-4.2胆汁淤积性黄疸明显增加轻度增加＞0.5强阳性减少或缺如溶血性黄疸轻度增加明显增加＜0.2阴性明显增加肝细胞性黄疸中度增加中度增加0.2-0.5阳性正常或轻度增加伴发热见于急性胆囊炎、肝脓肿、败血症，急性溶血可先有发热后出现黄疸。伴上腹剧烈疼痛胆道结石、肝脓肿；右上腹剧痛、寒战高热和黄疸——夏科三联征，提示急性化脓性胆管炎；持续右上腹钝痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝脓肿、原发性肝癌。伴肝肿大轻中度、质软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染、胆道阻塞；明显肿大，质硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌；伴随症状伴胆囊肿大

提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。伴脾肿大

见于病毒性肝炎、败血症、肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤。伴腹水见于重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。伴随症状问诊要点询问确定是否是黄疸（真性黄疸还是假性黄疸），特别应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别，详细询问患者尿色的变化（溶血性黄疸时尿色呈酱油或茶色，肝细胞性黄疸尿色呈黄色，阻塞性黄疸尿色呈深黄色）及便色的变化。询问黄疸是急起还是缓起，有否外出旅游史、服用某些药物史，有否长期酗酒或肝病史。询问黄疸对全身的影响（肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正比，先天性胆红素代谢障碍全身状况较好）。黄疸的伴随症状，询问有无胃肠道症状，有无发热、腹痛及黄疸与发热、腹痛的关系。询问外科治疗情况，过去有否黄疸史，肝、胆、胰疾病史，寄生虫感染史。腹泻diarrhea定义排便次数：增加≥3次/日性状：稀薄(含水分>80%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加>200克/日肠内水平衡24小时进入小肠的液体和电解质:食物约2L唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L24小时内排出:粪便的水分不到

0.2L小肠吸收大部分大肠吸收1.5L腹泻产生的因素吸收分泌胃肠运动↓↑↑病因急性腹泻慢性腹泻持续时间>=两个月急性腹泻肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。医院内感染、抗生素使用亦可引起慢性腹泻消化系统疾病胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征慢性腹泻消化系统疾病肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症慢性腹泻全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：肠易综合症、神经功能性腹泻其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎发生机制分泌性腹泻渗透性腹泻渗出性腹泻动力性腹泻吸收不良性腹泻分泌性腹泻药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶甲状腺制剂、前列腺素类等毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP）、血清素、降钙素等特点：肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆渗透压相同粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多禁食不减少或加重腹泻分泌性腹泻渗透性腹泻药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等食物：先天性缺少水解酶乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等特点禁食或停药后腹泻停止粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物渗出性腹泻黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻。如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等特点粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛吸收不良性腹泻肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起小肠大部分切除、吸收不良综合征等特点禁食可减轻腹泻临床表现起病及病程：起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀； 细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为肠易激综合征。腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解

结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。伴随症状发热常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结肠癌、败血症、病毒性肠炎里急后重提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌消瘦胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征皮疹或皮下出血败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病关节痛或关节肿痛炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、

Whipple病包块胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿重度失水见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒尿毒症。问诊要点腹泻的起病大便的形状及臭味腹泻伴随症状同食者群集发病的历史腹泻加重、缓解的因素病后一般情况变化呕血Hematemesis定义是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出病因消化系统疾病1.食管疾病反流性食管炎食管憩室炎食管癌食管喷门粘膜撕裂食管损伤门脉高压:食管静脉曲张胃和十二指肠疾病急性糜烂出血性胃炎胃癌消化性溃疡胃泌素瘤胃血管异常:恒径动脉综合征(Dieulafoy)消化道出血性疾病,由于病灶小,位置特殊,发病突然,病情危急,被认为是威胁生命最严重的消化道出血原因之一。克罗恩病又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病1.胆道系统疾病胆道结石胆道蛔虫胆囊癌壶腹癌大量血液流入十二指肠导致呕血上消化道邻近器官或组织疾病1.血液疾病血小板减少性紫癜过敏性紫癜白血病血友病:凝血因子

Ⅷ缺乏霍奇金病全身性疾病流行性出血热登革热:伊蚊传播的一种急性传染病感染性疾病结缔组织病：系统性红斑狼疮等累及上消化道其他：尿毒症等消化性溃疡食管和胃底静脉破裂急性糜烂性出血性胃炎胃癌临床上引起呕血四大主因失血性周围循环衰竭1.失血在10%以下:多无明显临床表现2.失血在10-20%时:头晕无力其它可正常

3.失血在20%以上时:急性失血症状:冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快

4.失血在30%以上时神志不清、面色苍白、心率加快、血压下降、脉搏细速、呼吸急促，神志不清，急性周围循环衰竭临床表现呕血与黑便呕血鲜红色或暗红色：食管部位出血棕褐色:血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白黑便

黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短其次是出血位置的高低

上消化道出血时肠道积血中的血红蛋白的