小儿扁桃体麻醉课件

小儿扁桃体肥大麻醉管理顾恩华内容入手术室上呼吸道感染吸入诱导扁桃体肥大—喉罩管理小儿麻醉发生意外的特点：⒈年龄:

麻醉死亡率、并发症发生率婴儿组是幼儿组的3-5倍新生儿最高⒉性别:麻醉死亡率男孩高于女孩⒊生理状况：麻醉并发症ASA

Ⅳ、Ⅴ

级比Ⅰ级高10倍⒋急诊：麻醉意外发生率是平时的10倍

麻醉并发症是择期手术的3倍⒌发生时间：麻醉维持期入手术室

术前用药：儿童易于接受，起效迅速疗效可靠，无不良副作用途径：口服，肌注，灌肠，静注,点鼻药物：咪唑安定，阿托品，氯胺酮患儿入手术室的状态合作随医护人员安静进入，不合作者时常需从家长怀中强行抱入，哭、或哭闹、或挣脱，患儿心理与身体上的损害，

给家长带来痛苦与不安，同时也增加医护人员工作量。术中麻醉易过深等情况，

患儿入手术室的状态通常有5怕，①与父母分离；②痛苦，身体受伤害；③陌生环境；④受罚；⑤失去自由。后二者在较大儿童多见，患儿入手术室的状态恐惧感，医护人员被损害，患儿被按压过程中也易受损，全身出汗，液体与电解质丢失，能量大量消耗临床研究-入手术室状态比较

家长

肌肉注射哭

哭时间

分泌物

–眼、鼻、口麻醉深度肺病理

SpO2苏醒

上呼吸道感染（URI）URI可使围术期呼吸系统不良事件发生率增加2～7倍一般认为URI后气道的高反应期可持续6w，术前2～4w内有URI史，发生呛咳、SpO2↓、喉痉挛以及PACU逗留时间延长等事件的可能性明显增加URI所致的围术期呼吸不良事件%呼吸抑制喉痉挛支气管痉挛严重咳嗽Spo290%不良事件1组30561016302组2343615243组184348181组=患URI2组=近期URI3组=未患URI病毒性上呼吸道感染与过敏性鼻炎的鉴别脓性鼻涕清亮发热无排痰性咳漱干咳其他家庭成员患无下呼吸道(哮鸣,罗音)患者与家庭成员有过敏

暂停URI的患儿手术的术前原由共存其它疾病(尤其心肺,严重神经肌肉)早产下呼吸道(哮鸣,罗音)高烧排痰性咳漱大气道\腹部\胸部的手术父母有顾虑术者对手术有顾虑术前4～6w内有URI史似乎有保护作用，<2w内有URI史，呼吸系统的不良事件发生情况介于前两者之间在气道高反应期如果应用喉罩，可使喉痉挛、呛咳和SpO2↓的可能性成倍增加糖皮质激素—诱导前预防用药

糖皮质激素—诱导前氢化可的松4mg/kg甲泼尼龙1-2mg/kg

维持3mg/kg与1mg/kg

麻醉诱导

理想的麻醉诱导过程应该是由家长参与无痛入睡的过程七氟烷是目前最常用的小儿麻醉诱导药物七氟烷麻醉诱导--预充8%，4-6L/min氧气双小儿气囊，最佳通气通道，挤压，可达浓度4~6%，50-80秒特点--诱导快、节省药物七氟烷麻醉诱导方法面罩（4头戴加固，避免漏气）显著提高SpO2，七氟醚所致剂量相关性血压下降主要是由于外周血管扩张，而不是心肌抑制的结果肺活量法深呼吸、叹气，吹蜡烛，潜水（3次）潮气量法自然平静呼吸哭闹七氟烷麻醉诱导高浓度8%，16%（双罐）时间40~70秒，躁动50%低---高

120~180秒躁动10%

年龄越低，入睡时间短七氟烷麻醉诱导躁动的原因?预防躁动镇静剂七氟烷麻醉诱导—麻醉深度BIS97%—50%（停）—17%躁动80%，无兴奋深呼吸高浓度---电梯式潮气量低高---下楼梯所致剂量相关性血压下降主要是由于外周血管扩张，而不是心肌抑制的结果

扁桃体肥大

—喉罩喉罩选择

尺码患者体重（kg）

最大充气（ml）1＜52～51.55～10

5～7210～207～102.520～3010～15危险扁桃体肥大，或腺样体肥大或阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS）具有潜在的上呼吸道梗阻的危险，围手术期并发症的发生率约为7%，主要风险在诱导后、气管插管过程中和术毕拔管期间

[i]

姜琳.小儿扁桃体腺样体肥大手术的麻醉探讨.Chinesemedicaljournalofmetallurgicalindustry,2008,25(1);106危险国外文献报道一个9岁患儿先前未诊断出扁桃体肥大，结果麻醉诱导后出现突然的完全的气道梗阻，无法通气[[i]]。

[i]

ArricaM,CrawfordMW.Completeupperairwayobstructionafterinductionofanesthesiainachildwithundiagnosedlingualtonsilhypertrophy.PaediatrAnaesth.2006,16(5):584-587.禁忌证扁桃体Ⅱo～Ⅲo肿大者，多见2—4岁儿童，由于肿大的腺体阻塞了咽喉部，常规型号的喉罩有时难以通过，故此国内外麻醉教科书与喉罩生产商均列为禁忌证。文献报道Asai等[12]提出，喉罩的置入以及随后的盲插操作可能损伤舌周组织，认为反复的置入喉罩可以产生创伤并引起气道粘膜水肿。方法采取比常规体重小半号且抽空气囊的方法置入喉罩，置入成功率高，置入时间短，拔罩后罩体带血和分泌物及喉痉挛、咽痛发生率均低抽空气囊的罩体更易通过肿大的腺体且不易引起出血或对其造成刺激。拔罩减少维持麻醉深度一半吸引分泌物?不抽气囊内的气体，携带分泌物轻巧拔罩拔罩减少维持麻醉深度一半吸引分泌物?不抽气囊内的气体，携带分泌物轻巧拔罩随时再置入缺点通气管直径变小拔罩后保持患儿侧卧位或头偏向一侧，保持呼吸道通畅，三凹征仍明显，可置口咽通气道或鼻咽通气道，通气良好后送回术后恢复室。患儿转送途中有呼吸道阻塞危险，应保持侧卧位，并严密观察

喉罩置入的理想位置喉罩罩囊的侧边对着梨状隐窝，近端的前表面在舌根后方、扁桃体水平以下。喉罩罩囊的凹陷面正对杓会厌襞，罩囊后面紧贴后咽壁。罩囊充气---恰好密封理论上，喉罩充气是用所需最小体积的空气对呼吸道和胃肠道形成有效的密封方法从喉罩抽掉少许气体，使之在机械通气、或辅助通气时有一些轻微的口咽漏气，然后再缓缓注入空气直到漏气消失罩囊内压力过大喉部粘膜--咽痛、吞咽困难、声音嘶哑、口喉干燥、咽部感觉障碍

喉部神经--舌下神经损伤为吞咽困难；喉返神经损伤为声音嘶哑。对颈部血流的影响--舌肌水肿发绀

激发气道保护性的反射干扰相关的手术野减少食管括约肌的收缩局部解剖位置变形新型喉罩--压力指示器美迪斯压力指示器使用方法1.当黑色的压力指示带位于绿色区域罩囊内压力为60~40cmH2O，为建议的安全区。2.当黑色的压力指示带位于红色区域提示压力过高。3.当黑色的压力指示带黄色区域提示压力不足，可继续充气。

优点方便：体积小，便于操作，不影响术视野灵敏灵敏度高，肉眼可见轻微的压力变化直观罩囊内压力直观可见，不再用手触摸指示气泡来感知罩囊内压力，节约手术时间醒目红绿黄三色指示区域，颜色醒目，便于观察压力变化优