麻醉科医疗质量评价体系与考核标准

麻醉科医疗质量评价体系与考核标准标0）.理。.度。.疗规。.应事。.员育

点。。。。。。。岗，分论级病，班。章中条急国导办感。业规。预。。实。

法 值控。考。质。。。。。核8分。员2度4分。管7分，。。 6分。 4分扣3分。。.术。二、门诊医疗质量与持续改进(100分)1．依据工作量及需求，合理安排专业技术人，。2．门诊医疗文书书写规。3．严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。三、患者服务与持续改进(50分)1．医疗服务的可及性与

.实。、。.续。.术。1．科室严格执行《门诊医疗工作管理规》服从门诊部统一安排。2．门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套修。3．严格执行首诊负责制，门诊会诊制。4．对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。5．做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备。6．副高以上职称门诊所占比例60%。7．在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1．门诊病历书写规范，符合要求。2．门诊处方及检查申请单书写规范，符合要合。1．执行《中华人民共和国传染病防治法疫。2．严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或好。3．在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4．所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1．各项医疗活动均符合法律、法规、条例、

扣4分。。 4分分 5分分 5分未按规定执行者不得分不服从门诊部安排者7分视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排．顶替者不得分。 10分未严格执行者视其情况酌情扣分。 5分无监督措施不得分监督不到位视其情况酌情5分扣分。无相应预案及措施不得分。 15分未达比例者不得分。 5分发现医师擅自离岗者不得分。 10分不符合书写规范酌情扣分。9分不符合书写规范酌情扣分。9分未及时上报疫情者不得分。 10分未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。 5分未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。 5分未做好无菌操作，酌情扣分。 5分未按要求执行不得分。 3分连贯性。2．维护患者的合法权益。3．患者投诉与纠纷处理。4．患者及其家属教育与。5．就诊环境管理。6．患者评估。

。2患者对麻醉风险和处理措施应具有知情权。3．应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。1．患者及其法定代理人对麻醉方法，拟定的用情。2科室应告知患者其法走代理人麻醉方式，麻醉风险及应对措施，特殊器械或设备和用药，并签署书面“知情同意”3．保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。1．科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。1．医务人员应尊重患者的价值观和信仰，以及维护患者和家属权利。2．科室应向患者及其家属提供相关麻醉及镇痛知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。1．科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。2．保护患者的隐私。1．科室负责对患者围麻醉期进行病情评估管理。

未按要求执行不得分。 3分服务流程秩序混乱不得分。 4分不尊重患者或法定代理人知情权违背患者或5分法定代理人意愿或选择，不得分。无相应知情同意记录的不得分无患者或患者7分法定代理人签字的不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 3分科室未建立投诉渠道无相应记录及整改意见5分不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。不尊重患者价值观或信仰遭到患者或法定代3分理人投诉，不得分。未向患者及家属提供相应教育或指导，不得3分分。环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。 3分泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 3分无患者病情评估不得分。 4分2患者病情评估的结果应记人在麻醉记录单。未记录评估结果不得分。 4分四、患者安全目标与持续改进(50分)1．严格执行查对制度，。2．严格防止手术患者、麻醉部位及麻醉方式发生错误。

1．在司理麻醉中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3确。2．建立使用“腕带”作为识别标示的制度，识。1．择期手术在手术医嘱下达之时，手术前的各项麻醉准备工作应全部完成。2．建立麻醉部位识别标志制度。3．麻醉前再次对手术患者进行风险评估和安风

未执行查对制度不得分不足3酌4分。。 4分。 4分。 5分无相关手术安全核查与手术风险评估的制度10分与工作流程不得分。险评估”中麻醉相关部分内容。3．提高用药安全。4．主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。五、麻醉质量与持续改进(300分)1医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为

1．病区应建立麻醉及精神药物不良反应的观察制度和程序，并上报。2．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。1．医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。2．科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。3．建立差错事故登记及分析制度，有登记分登。1．科室执行三级医师负责制度。2．普通患者确定手术后，司理麻醉医师根据病人病情确定麻醉方式并执行。

。 5分。 4分。 4分。 5分录5分。未执行三级医师负责制度不得分。 20分未按规定执行不得分。 18分患者提供规范的服务。3急诊病人入院后由当班医师进行初步评估，未按规定执行不碍分。 12分确定麻醉方案并执行。2控。1)麻醉前准备。2)麻醉期间管理。

1．麻醉前麻醉医师必须访视手术病人，全面了解病情和术式根据所获资料进行麻醉前评括分级，有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性分析。2，前。3．对围麻醉期可能发生的问题提出积极的防范措施遇有疑难问题应向上级医师和科主任汇报。4．麻醉前访视意见和讨论内容记录在醉前小结或病历上。5，。1．施行麻醉前应再次评估病情，应检查拟施药。2．麻醉医师在实施麻醉期间应自始至终对病员进行生命体征变化的监测必须持续地评估

未按规定进行访视不得分。 8分未按规定填写访视记录不得分记录不完善酌5分情扣分。无相应的防范措施不得分。 5分未按规定执行不得分。 6分未按规定执行不得分。 6分未按规定内容执行不得分 8分未按规定执行不得分。 8分式肌。3，需。4．麻醉期间应按时、认真、真实客观地做好种输及血制品种类、剂量给药间录醉操及手重要操作的施和束时醉间发的异情况及治疗。5．麻醉结束后及时完成麻醉小结，完善麻醉记录单。6．对术前病情准备不足的择期手术病人，应予调整手术时间，以确保病人生命安全。

未按规定内容执行不得分 5分未按规定内容执行不得分 8分未按规定执行不得分。 6分未按规定执行不得分。 5分3）麻醉后管理。3．麻醉术后回访管理。

1．麻醉结束后，麻醉医师应根据病员恢复情况作出评估。2．麻醉医师根据术毕恢复评估情况，按照相关评定标准决定病员转送至麻醉后恢复室普通病房或ICU。3．麻醉后病人的转送：(1)病人转送前麻醉医师应提前通知接收病人的麻醉后恢复室普通病房或ICU需要准备的他；(2)麻醉后病人应由麻醉医师等医护人员护送，护送中对病人应给予适当的监测或治疗病人送至麻醉后恢复室普通病房或ICU后应做好交接班工作并由交接双方对病人情况进行再况能。1。2后13作。3．危重病人已发生或可疑有麻醉相关并发症者应根据病情增加随访次数并与术者或病室医师保持联系和沟通。4．对发生明显麻醉并发症的患者应及时向麻醉科主任汇报，并及时实施干预措施。

未进行评估不得分。 10分未按规定内容执行不得分 8分未按规定执行不得分。 12分无术后访视制度不得分。 5分无访视记录不得分，记录不完善酌情扣分。15分未按规定内容执行不得分。 18分未及时汇报不得分，未采取相应措施不得分。12分4．执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度的落实。5．严格执行《病历书写。6．加强医患沟通，维护。六、麻醉药品的管理与持续改进(200分)1．加强麻醉药品管理，确保麻醉及镇痛用药安全。

1．交接班制度：坚持岗位交班，交班内容包液。2．疑难病例讨论制度：对危重、疑难病例，必须实施上级医师咨询制度必要时应在麻醉前实施疑难病例讨论。3．会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场平诊会诊应在48；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。4．临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求输血前患者应签用血知及。5．死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论由副主任医师及以上职称医师主持。1．麻醉记录必须全面、准确、客观真实、清晰地反映麻醉过程。2．注意麻醉记录书写的及时性。3．对有上级医师指导的麻醉，上级医师应在审阅／修改记录单后在麻醉记录单上签名。1．司理麻醉医师应在麻醉前访视病人，详细交代麻醉风险和处理对策并按规定签署麻醉同意书。2．特殊器械及用药患者及家属应有知情权，并签署知情同意书。1．严格按照《药品管理法《麻醉药品和精神药品管理条例《麻醉药品临床应用指导原醉。2．麻醉药品应由麻醉医师处方，凭处方专人统一领取。3．科室使用麻醉药品应设立基数，实行“专的。4．麻醉药品交接，每班清点，每班有专人签名负责。5．麻醉医师必须坚持医疗原则，正确合理使

未按规定执行不得分。 10分未按规定执行不得分。 10分未按规定执行不得分。 10分未按规定执行不得分。 10分未按规定执行不得分。 10分麻醉记录不完善视其情况酌情扣分。 10分未在规定时间内完成麻醉记录的视其情节轻10分重酌情扣分。无相应签名不得分。 10分无相应知情同意记录的不得分无患者或患者10分法定代理人签字的不得分。无相应知情同意记录的不得分无患者或患者10分法定代理人签字的不得分。未按相关规定执行不得分。 24分处方管理不符合要求不得分。 24分未按相关规定执行不得分。 60分未按规定执行不得分。 40分违反相关规定不得分。 26分七、医院感染防控与持续改进(100分)1．根据国家有关法、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。2．麻醉医院感染防控。

用麻醉药品严禁利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品。6．使用麻醉药品时应注意检查，做到过期药明名。1．按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准严格执行技术操作规范和工作流程。1．常规设备用具按手术室要求进行消毒，每次麻醉操作前必须严格执行手卫生规范。2．可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌的。3．麻醉机、呼吸机内部回路按专用设备要求，。4．每月对麻醉准备室、复苏室空气、麻醉工作人员手卫生以及麻醉用物品器具和设备采

。 26分医院感染管理规章制度落实不到位不得分。15分未按规定执行不得分。 12分未按规定执行不得分。 12分未按要求进行消毒不得分。 13分未按要求进行采样不得分。 20分样检测，其结果应符合《医院消毒卫生标准》要求。5．严格执行医疗废物及污水分类管理，标识未规定进行分类管理不得分。 13分清楚。3．教育与培训。八、继续教育与培训(50分)1．建立完善的继续教育与培训制度，不断提高麻醉医师的诊疗技术水平。九、专科医疗质量与持续改进（100分）1．麻醉技术规范。

1．医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。1．麻醉医师每年至少参加1次麻醉医学相关继续医学教育培训项目的学习不断加强知识更新。2．麻醉医师每年对麻醉操作技能进行定期培训，促进知识不断更新。3．麻醉医师每年至少参加1次以上麻醉意外事件的相关技能演练，并有记录。4．麻醉医师应经过规范化的相关学科轮转培训。1．能24。

每年抽查医护人员医院感染培训记录未参加15分培训的不得分，培训次数不足的酌