多系统的萎缩

多系统萎缩多系统萎缩（MSA）是一种散发进行性的神经系统变性疾病，临床表型复杂多样，主要包括植物神经功能障碍、帕金森综合征、共济失调和锥体系统功能损害等。历史上对这一疾病曾经有多种不同的命名：纹状体黑质变性、橄榄-桥脑-小脑萎缩和Shy-Drager综合征，不同表型患者的共同病理特征一一少突胶质细胞胞质内包涵体（GCIs）（图1）使得人们认识到MSA为一个疾病实体，而包涵体主要成份为a-共核蛋白（a-synuclein）这一发现将MSA与帕金森病和Lewy体痴呆共同归为共核蛋白病（synucleinopathies）。GCIs提示最初的损害可能在白质，这种胶质细胞的慢性改变可能影响了少突胶质细胞和轴索之间的营养物质的转运，从而导致继发性的神经元损伤。MSA在高加索人、亚洲人和非洲人中均有发病，迄今为止，为数不多的相关流行病学研究显示:MSA的患病率为1.9-4.9/10万，年发病率为0.6/10万，而50岁以上人群年发病率为3/10万，但是由于MSA与帕金森病，散发晚发性共济失调，以及单纯自主神经障碍等运动障碍疾病鉴别困难，大多数MSA患者在生前没有获得正确的诊断，因此推测它可能具有更高的患病率。MSA发病年龄大多为52.5-55岁，预后差，在首发症状出现后平均存活时间为6.2-9.5年。按照不同的症状组合可分为3种亚型：（1）帕金森型（MSA-P），又名纹状体黑质变性，类似帕金森病的表现即动作减慢、强直和震颤，研究显示最初诊断为帕金森病的患者中约9%最终将发展为多系统萎缩；（2）橄榄-桥脑-小脑萎缩型（MSA-C），首要表现为平衡协调障碍和语言异常，研究显示散发晚发性小脑共济失调患者中29-33%最终将发展为多系统萎缩；（3）Shy-Drager综合征型（MSA-A），出现自主神经功能障碍，表现为体位性低血压、排汗异常、便秘、尿失禁及性功能障碍。临床上，不同患者可表现为其中的一种形式，更多的患者出现两种甚至三种的叠加。除了以上的典型表现，MSA患者还可出现REM睡眠障碍等。Gilman于2021年提出的诊断标准根据患者的临床特征，并结合病理将MSA分为可能的（possible）、彳艮可能的（probable）和确定的（definite），为临床诊断MSA提供了统一明确的标准。此后欧洲多系统萎缩研究组（EuropeanMSAStudyGroup,EMSA-SG）于2021年建立了统一多系统萎缩评估量表（UnifiedMultipleSystemAtrophyRatingScale,UMSARS），该量表由4部分组成：UMSARS-I病史回顾（包括12个项目）、UMSARS-II运动检查评分（包括14个项目）、UMSARS-III自主神经功能检查和UMSARS-IV整体失能评分。每一个项目从0分（正常）到4分（严重异常），UMSARS-I最高评分为48分，UMSARS-II最高评分为56分。欧洲多个神经中心采用UMSARS对MSA患者进行评估，结果表明UMSARS准确地反映了MSA的严重程度和病程进展，为多中心的临床相关研究提供了可靠的评估手段。神经影像学对于MSA的早期诊断和鉴别诊断非常重要。常规MRI可显示MSA患者桥脑“十字征”和“壳核裂隙征”。所谓“十字征”即MRI的T2加权像上脑桥的十字形异常高信号影（图2），推测其形成的原因是脑桥核及桥横纤维变性，神经胶质增生使其含水量增加，而小脑上脚和锥体束无明显损害。壳核异常信号反映了神经元变性，星形胶质细胞增生及铁沉积，萎缩的壳核和外囊间形成组织间隙，从而出现线性T2高信号影（图3）。近年来国内外研究者采用基于核磁共振的技术对MSA进行研究。基于像素的形态测量显示，MSA-P型患者纹状体、中脑、丘脑、小脑和大脑皮层（纹状体投射区）萎缩。核磁弥散加权成像（DWI）显示MSA-P型患者小脑中脚的rADC（相对表观扩散系数）高于帕金森病、进行性核上性麻痹和正常对照；磁敏感加权成像（SWI）显示MSA壳核异常低信号敏感性高于薄层快速自旋回波T2加权像。核磁弥散张量成像（DTI）显示MSA-P型患者的壳核整体，前部和后部的rTrace（D）（扩散张量的踪迹）较PD和正常对照增高；MSA-P患者壳核后部rTrace（D）高于前部；MSA患者在小脑中脚、基底节和内囊的FA值比正常对照者低，且MSA患者小脑中脚的FA值（部分各向异性）与其共济失调的严重程度呈负相关。核磁弥散张量纤维成像（DTT）显示MSA小脑中脚明显萎缩。自主神经功能障碍是多系统萎缩的显著特征，有研究显示，MSA患者的排尿障碍比体位性低血压症状更常见。各种排尿障碍的出现均会造成肛门括约肌肌电图部分指标明显异常于无相应症状的患者，说明Onuf’s核的丢失与MSA患者尿频、尿失禁、尿不尽感和夜尿增多的出现关系密切。目前国际上对于MSA缺乏特异性的治疗方法，主要是对症治疗，如对于MSA-P主要是多巴胺替代治疗，但是MSA患者对多巴胺反应差，对于Shy-Drager综合征型主要是纠正直立性低血压，对于便秘可采用中药治疗。多系统萎缩天津医科大学第二医院 王纪佐多发性萎缩不论以何种神经系统的症状群首发，当疾病进一步进展都会出现两个或几个多系统的神经症状群，并仍以首发症状为主要表现。多系统萎缩（MSA）是一组成年期发病，散发性的神经变性疾病，临床表现为进行性小脑性共济失调、自主神经系统功能不全和帕金森综合征等症状，病因不详，目前无任何生物学标志帮助诊断，确诊靠病理组织学检查；临床上靠症状和体征可得出“可能”和“可疑”MSA的诊断。按照上述三组症状出现的先后和不同组合，MSA可分类为几组临床亚型，每个亚型过去曾被认为是独立病种，有各自不同的传统命名（见表）。MSA亚型帕金森综合症（MSA—P） 自主神经功能不全（MSA—A）临床亚型传统名称纹体黑质变性 Shy-Drager综合症小脑共济失调（MSA-C）散发性橄榄脑桥小脑萎缩MSA的疾病分类理应包括进行性核上性麻痹、皮层一基底节变性、半侧帕金森综合症一半侧萎缩综合症和路易小体痴呆为其亚型，但因这些综合症的病理和临床表现各异，故多不列为MSA的亚型。MSA的发病率约为4.4/100000。MSA的病理组织学特征是神经元细胞的丧失、星形细胞胶质增生、少突胶质细胞的胞浆内包涵体，病损主要累及纹体黑质系统、橄榄一桥脑一小脑系统和脊髓的中间内外侧细胞柱和Onuf核。疾病进展后均会出现两个或几个多系统神经症候群成年期发病，平均发病年龄为54.2岁（范围介于31〜78岁），缓慢起病，逐渐进展。首发症状多为帕金森综合症、共济失调和自主神经功能不全，少数患者也有以肌萎缩起病的。不论以何种神经系统的症状群起病，当疾病进一步进展都会出现两个或几个多系统的神经症状群，包括帕金森综合症、共济失调和自主神经功能不全和锥体束征。疾病发展至神经系的"多系统〃症状出现后，仍以首发症状为主要表现。临床上据首发和主要症状，可将多数患者分成不同临床亚型。从首发症状进展到合并运动障碍（锥体系、锥体外系和小脑性运动障碍）和自主神经系功能不全的平均时间为2年（1〜10年）；从发病到需协助行走、需轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3，5，8和9年。MSA的临床表现的特点如下。一帕金森综合症是MSA-P亚型的首发和突出症状，过去惯称作纹状态体黑质变性。帕金森综合症也是其他亚型的常见的症状之一。MSA的帕金森综合症的特点是主要表现为肌僵直和运动缓慢，而震颤罕见、双侧同时受累，但可轻重不同，以及对左旋一多巴治疗反应不佳，且易出现运动过多等不良反应。若长期对L-dopa治疗反应良好，应考虑为帕金森病附加自主神经功能不全症。二小脑性共济失调是MSA-C亚型的首发和突出症状，过去该型被称作散发性橄榄脑桥小脑萎缩S0PCA），过去曾和遗传性橄榄脑桥小脑萎缩分类为同一组病种，现遗传性橄榄脑桥小脑萎缩已分类为遗传性脊髓小脑共济失调一1型（SCA-1）。小脑性共济失调也是其他MSA亚型的常见的症状之一。临床表现为进行性步态和肢体的共济失调，从下肢开始和突出，表现为走路摇晃、步态不稳呈蹒跚步态、容易跌，并伴有小脑性构音障碍、说话含糊不清、言语缓慢呈吟诗样，以及眼球震颤和检查可发现意向性震颤、辨距不良、轮替快复动作差、肌张力减弱，下肢受累较上肢为重。当合并皮层脊髓束和锥体外系症状是常掩盖和干扰小脑体征的发现。成人后期发病的原发性小脑共济失调，于14年内1/3患者进展为MSA，1/4患者于5年内进展为MSA。进展至MSA后，平均于5年内死亡（从发病至死亡平均为7.7年）。而不发展至MSA（不出现自主神经系统症状和帕金森综合症）的散发性的原发性进行性小脑病的患者的存活期可长达20.7年。说明非小脑症状附加到原发性小脑共济失调（散发性，成人后期发病）预示患者的预后不良；也说明散发性橄榄脑桥小脑萎缩有更多的临床表现型。但患者只表现小脑共济失调的期间应与多种小脑疾病相鉴别，见下面鉴别诊断。三自主神经功能不全（MSA-A）自主神经功能不全的临床症状是MSA-A亚型的首发和突出症状，过去将伴有体位性低血压的MSA称作Shy-Drager综合症，自主神经功能不全也是其他亚型的最常见症状之一。自主神经系统病损的临床表现多种多样：（1）交感神经功能障碍中，因肾上腺能不足造成的最常见的临床表现有：位置性低血压、射精不能，以位置性低血压为主要症状者过去称之为Shy-Drager综合症；因胆碱能不足造成的常见临床症状有无汗。副交感神经功能障碍的临床表现有：固定心率、尿储留、尿失禁、便秘和阳痿等。MSA-A亚型患者首发和突出症状可以是位置性低血压等交感神经系的症状，也可以是泌尿和性功能障碍等副交感神经系症状为首发症状，不一定是二者同时出现或存在。但于病变早期，于多系统症状出现前，只有自主神经功能障碍很难或不能诊断为MSA。故Quinna诊断标准中不把MSA-A列为亚型。因自主神经功能的病损在神经系统，但功能不全症状出现在非神经系统，故患者多首诊心脏，呼吸和泌尿等专科。各系统常见的临床表现有：心血管系统一体位性低血压；汗腺分泌(皮肤科)一无汗和热不能耐受；胃肠道一便秘、偶可腹泻、吞咽困难；泌尿系一夜尿增多、尿频、尿急、尿失禁和尿储留；生殖系一阳痿和射精不能；眼科一瞳孔大小不等和Horner综合症(两侧时难以辨认)；呼吸系一喘鸣、吸气喘鸣、呼吸暂停和呼吸困难，严重时需气管切开。体位性低血压是最受关注到的症状，但不是MSA必须有的症状。患者多主述采取直立位时出现头晕、视物不清和晕厥。MSA患者发生晕厥者不如血管迷走性晕厥多见，症状因饮食、运动和高温而加重患者。多数患者因脑血管自我调节和采取保护措施，位置性低血压常有一段改善阶段。位置性低血压是指于体位变为直立位时出现的低血压，患者于卧位时去甲肾上腺素水平正常或升高，以及血压正常甚或增高，特别是夜间，偶尔发生脑出血；少数患者由于夜间迷走神经功能亢进，可发生心跳骤停而猝死。MSA早期只有自主神经功能不全症状时必须和其他自主神经疾病鉴别，特别是：纯自主神经功能不全，部分患者也可发展为MSA。继发性自主神经功能不全(特别是糖尿病、淀粉样变性病、多巴胺B—羟化酶缺乏病和药物中毒)。四锥体系症状和体征：几乎不作为首发症状出现，只出现在其他亚型的附加症状，而使其他症状复杂，甚或干扰其他症状的发现和肯定。五其他其他锥体外系症状：肌紧张不全：肌紧张不全占MSA患病率的12%〜46%。特征的表现为颈前曲痉挛，也可见局部肢体肌紧张不全，对L—dopa有短暂的效果，但极易引起颈和面部的运动过多障碍。肌阵挛：颚阵挛和肌阵挛皆可见，手和面部刺激敏感的肌阵挛是MSA的特征性表现。抗胆碱能药苯海索治疗对肌阵挛有效，说明是胆碱能障碍的疾患。2、喉鸣(LS)和呼吸障碍:喉鸣又称吸气喘鸣，喉鸣是指粗造的不自然的吸气声音。喉鸣可发生在疾病的任何阶段。严重时可造成呼吸功能不全，需要气管切开。发生机制：①是因为声带外展麻痹，喉镜检查可见两侧声带外展位和异常运动，机制是因疑核萎缩造成的喉外展肌脱神经麻痹；②是因喉肌的肌紧张不全或运动过多障碍，多数情况是因二者不同程度的合并。程度轻重不等，轻度时不持续，或只于睡眠时出现（+），中度时经常出现，或于睡眠时总能出现（++），严重时出现频繁，或于睡眠和清醒时总能出现（+++）。喉鸣常被忽略，不作为MSA的症状对待。它的发现对MSA诊断颇有价值。呼吸困难除因喉肌萎缩和肌紧张不全造成的声门运动障碍外，人类延髓腹外侧含有丰富的NK-1R-LI神经元，其区别于局部的胆碱能或儿茶酚胺能神经元。MSA时该神经元严重耗损是出现呼吸和心脏异常的中枢性病理基础。吞咽障碍：轻重程度不同，轻时只感到吞咽费力，或吞咽时和吞咽后出现咳嗽+）；中度时患者需将食物切成小块，或食流质食物（++）；严重时，患者需胃管维持营养（+++）。和喉鸣相同是多系统病损所致。呼吸障碍：除喉鸣造成的呼吸困难外，尚可见中枢性和梗阻性呼吸暂停，需正压给氧或人工呼吸机维持呼吸。睡眠障碍：睡眠结构的异常、睡眠呼吸暂停和REM睡眠行为异常等。斑纹和凉的手：自主神经功能障所致，有特征性。诊断要点及各亚型需要排除各自的相关疾患一依靠病史（发病年龄、无家族史、病程和症状及体征）。二无生物学标准可协助确诊。三影像学：有排除诊断价值，CT和MRI可发现脑干基底和小脑蚓部萎缩，多见于MSA-C晚期。萎缩的发现与否和其严重程度和患者的病程、症状的种类和患者功能残废的程度不完全一致，说明多种因素影响患者的病情和预后。MRI在壳核背外侧的外侧缘可见一高信强的边缘（34.5%）；于脑桥基地部可见一十字面包样增强影像（63.5%），多见于MSA-P和MSA-C晚期。少数患者还发现有肌胝体萎缩，提示部分患者可能有一定程度的皮层的累及。MSA的MRI图四鉴别诊断：在症状发展完全，累及多系统后，若能排除其他疾病则诊断不难。在疾病早期，特别是临床上只表现为单一系统症状时，各亚型需要排除各自的相关疾患：（一）MSA-P进行性核上性麻痹：有鉴别价值的临床表现有：垂直性核上性眼肌麻痹，特别是下视麻痹，故最早的症状可以是阅读困难、其他眼球运动和眼睑的障碍、以躯干受累为主的肌僵直、摔倒、语言和吞咽困难、颈肌后仰伸直、认知和行为障碍、高血压的发生率高于帕金森病和其他神经变性疾病。皮层基底节变性：有鉴别价值的临床表现有：失用、皮层感觉障碍、异己手(肢体)综合症、不对称性的肌僵直、肢体的肌紧张不全、刺激敏感的肌阵挛。Lewy小体痴呆：有鉴别价值的临床表现有：较早出现的认知功能障碍，特别是注意力和警觉性波动易变最突出、锥体外系症状中，肌僵直比运动缓慢和震颤严重、自发性幻觉、摔倒、对抗精神病药物过度敏感，极易出现锥体外系等不良反应。血管性帕金森病：以下半身突出的帕金森综合症，表现为步态紊乱，上肢受累很轻。并有锥体束征的体征和假球麻痹。MSA-C:须和多种遗传性和非遗传性的小脑性共济失调相鉴别遗传性共济失调病Friedreich共济失调脊髓小脑共济失调-1型(遗传性橄榄桥脑小脑萎缩)；2型(Wadia氏共济失调)；3型(Machado-Joseph氏病)；4型(伴有感觉丧失)齿状核红核苍白球路易体萎缩显性周期性共济失调共济失调一毛细血管扩张症非遗传性共济失调病中风多发硬化副肿瘤疾病酒精性小脑变性后颅窝的肿瘤和脓肿维生素E缺乏中毒(铅、抗癫痫药物、水杨酸盐、氨基苷、镇静药)Miller-Fisher综合症感染(病毒脑炎、HIV感染、CJD)MSA-A纯自主神经功能不全曾称作idiopathicorthostatichypotension或Bradbury-Egglestonsyndrome):只表现为自主神经功能不全，但部分患者也可发展为MSA。继发性自主神经功能不全：特别是糖尿病、淀粉样变性病、多巴胺B—羟化酶缺乏病和药物中毒，Guillain-Barre综合症等。五诊断标准（一） QuinnMSA的诊断标准Quinn诊断标准纹状黑质亚型（parkinsonism突出）诊断分类OPCA亚型（小脑突出）散发，成年发病，对L—dopa无反应或小脑综合症反应不良的parkinsonism可疑散发，成年发病，小脑综合症伴有parkinsonism同上，附加严重的交感神经功能不全，或小脑症状，或锥体束征，或病理性括约肌障碍（EMG）可能散发，成年发病，小脑综合症（伴有或不伴有parkinsonism或锥体束征）附加严重的交感神经功能不全，或病理性括约肌障碍（EMG）尸检病理证实确诊尸检病理证实附注：无DSM—III—R标准的痴呆，无腱反射消失，无突出的核上性眼肌下视麻痹，无其他病因发现。Parkinsonism对L—dopa治疗反应不良，部分患者对L—dopa治疗有中度反应，但维持时间不长。患者还需有多数不典型的临床表现。体位性昏厥，或尿失禁或尿潴留需排除其他病因。散发性是指：家族中的第一代（同代）和第二代（隔一代）的亲属中无该病患者。成年发病是指30岁或30岁以后发病。（二） GilmanMSA的诊断标准第一部分：诊断所需临床症状的项目和标准项目临床表现症状诊断标准自主神经和排尿功能障碍自主神经和排尿功能障碍症状位置性低血压（收缩压20mmHg和舒张压10mmHg）尿失禁或膀胱排空不全采取直立位时血压下降（收缩压30mmHg和舒张压15mmHg）或尿失禁（持续性，不自主的部分或全部膀胱排空，男性伴有阳痿）或二者全有帕金森综合症帕金森综合症的症状运动缓慢（自主运动缓慢，伴有进行性重复动作时的速度和幅度的减慢和减低。肌僵直位置不稳（不是由视力、前庭、小脑和本体感觉障碍造成）震颤（位置性，休息性或二者）运动缓慢再加2〜4中的至少一项小脑功能障碍1.共济失调性构音障碍肢体的共济失调持续性凝视诱发的眼球震颤步态共济失调再加2〜4项中的至少一项皮层脊髓束功能障碍伸性足跖反射（Babinskis氏征阳性），伴腱反射亢进不用作诊断的必需条件（主项）第二部分:MSA的诊断标准可疑MSA第一部分项目中的任何一项再附加其他四项中的两个临床症状可诊断为可疑MSA。当主项为帕金森综合症，若对L-dopa治疗反应不佳可算作一个临床症状（再有另外一项临床症状即可）可能MSA若主项为自主神经功能障碍/排尿障碍，在附加对L-dopa治疗反应不佳的帕金森综合症，或小脑功能障碍可诊断为可能MSA确诊MSA病理组织学证实在黑质纹状通路和橄榄桥脑小脑通路内的胶质细胞存有高密度的胞浆内包涵体，并合并有神经元丧失和胶质细胞增生等变性的病理改变多系统萎缩疾病概述多系统萎缩是指一组病因尚不明确的中枢神经多发性、系统性变性疾病，以往曾被称为橄榄桥脑小脑萎缩（OPCA）、原发性直立性低血压（IOH）、Shy-Drager综合征（SDS）、纹状体黑质变性（SND）等。临床特点（1） SND型全病程以锥体外系症状为主，小振幅手指肌痉挛性抽动或手的不规则跳动性震颤，常有双侧对称性起病，左旋多巴疗效不佳或无效。（2） SDS型以植物神经功能障碍为突出，从头晕、性欲减退、尿频等逐渐发展，可出现阳痿、无汗、高热、直立性晕厥等衰竭表现，其中以直立性低血压最为突出。（3） 合并有痴呆者大多不是MSA，但少数MSA患者可出现不恰当的哭笑或精神症状。MSA无特效治疗，临床多采用综合措施。SND对左旋多巴疗效不佳或无效。直立性低血压是MSA最棘手的症状，医务人员曾为之进行不懈的努力，最早有报告以穿弹力袜、紧身衣以防止血液储于身体下部，后有应用交感神经兴奋药麻黄素、苯丙胺等，也有报告应用氟氢考的松产生钠和水分的贮留以增加血容量。疾病描述多系统萎缩（MSA）是一组原因不明的神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病或综合征。病理上主要累积纹状体黑质系统(纹状体黑质变性)、橄榄脑桥小脑系统(橄榄脑桥小脑萎缩)和自主神经系统等。每种MSA综合征都有特征性临床症状，随着病情发展，各综合征由于损害部位不同组合，临床症状可出现交替重叠。最终发展为三个系统全部受损的病理和临床表现。MSA人群患病率估计为20/10万，约1/3的病人最初被误诊为特发性Parkinson病，MSA的高发年龄为52.5—55岁，常于病后7.3—9.3年死亡。男女发病率为1.9：1。症状体征1、 纹状体黑质变性：SND临床较少见。中年起病，男性多见。主要表现进行性肌强直、运动迟缓和步态障碍，病情发展到后期可导致自主神经损害、锥体束损害及(或)小脑损害。开始多为一侧肢体僵硬、少动，病情逐渐发展至对侧，导致动作缓慢、步态前冲、转变姿势困难、上肢固定、少摆动、讲话慢及语音低沉等，但震颤很轻或缺如，可有位置性震颤，表现酷似Parkinson病，但大部分患者用左旋多巴治疗无效。随着病情发展常出现步态不稳、共济失调等小脑体征，以及尿频、尿急、尿失禁、尿潴留、发汗障碍、体位性晕厥和性功能不全等自主神经功能障碍。少数可有锥体束征、双眼向上凝视困难、肌阵挛、呼吸和睡眠障碍等。CT检查可见双侧壳核低密度灶。MCI显示壳核、苍白球T2低信号，提示铁沉着，早期病例可与Parkinson病区别。PET可显示壳核和尾状核18F—6—fluorodopar和11C—nomifensin摄取较正常减低，而Parkinson病这两种显像相对正常。2、 橄榄脑桥小脑萎缩：以明显的桥脑及小脑萎缩为病理特点，多为散发病例，部分病例呈家族性发病，为常染色体显性遗传，称为家族性OPCA。一般未成年起病，男女均可受累，缓慢进展。主要表现小脑性共济失调和脑干功能受损，可有自主神经损害、Parkinson综合征、锥体束征等。如明显步态不稳、基底加宽、眼球震颤和意向性震颤，后期出现肌张力增高、腱反射亢进、Babinski征等锥体束征，波及延髓肌群出现吞咽困难、呛咳、构音障碍和舌肌束颤。可见强直、震颤、运动缓慢等锥体外系症状，罕有软腭阵挛；少数可有眼肌瘫痪，表现眼球向上或向下凝视麻痹，慢眼球运动可能是OPCA特征性表现。可有性功能不良、尿失禁、晕厥，以及视神经萎缩等。病程中晚期MRI可清晰显示小脑、脑干萎缩，第四脑室和脑池扩张。3、 Shy—Drager综合征(SDS)也称特发性直立性低血压，与前交感神经元变性有关，特征性临床表现是进行性自主神经功能异常，常合并Parkinson病、小脑性共济失调、锥体束征或下运动神经元体征如肌萎缩等。中年起病，男性较多，发病隐袭，进展缓慢。卧位血压正常，站立时收缩下降 20-40mmHg或以上。一般无心率改变和晕厥常见的先兆，如面色苍白、冷汗、恶心等。早期症状轻，直立时出现头晕、眼花和下肢发软，较重者眩晕、体位不稳，严重者直立即发生晕厥，需长期卧床。可见其他自主神经功能损害，如性功能减退、阳痿等，便秘或顽固性腹泻、尿失禁或尿潴留，局部或全身无汗或出汗不对称，体表温度异常等；颈交感神经麻痹可引起瞳孔不登大、眼睑下垂、虹膜萎缩及Horner征；迷走神经背核受损可引起声音嘶哑、吞咽困难和心跳骤停而猝死。部分病人出现四肢肌强直、动作减少、行动缓慢等类Parkinson表现；眼球震颤、构音困难和共济失调等小脑症状；病理征及假性球麻痹等椎体系损害。少数病人出现脑神经及下运动神经元损害如肌萎缩，可见淡漠、抑郁等精神障碍。多系统萎缩患者肛门括约肌肌电图可呈神经源性改变。疾病病因病因不清在神经胶质细胞，特别是少突胶质细胞等胞浆内发现包涵体，免疫组化研究发现这些包涵体内含有免疫活性的细胞周期依赖性激酶、有丝分裂原活化蛋白激活酶等。在脑干、脊髓、小脑、下橄榄核等处都发现a-突触核蛋白表达，提示在本病发病中起重要作用。病理生理本组疾病共同的病理特征是，中枢神经系统广泛的神经元萎缩、变性、脱失及反应性胶质增生等。 MSA病变主要分布于小脑Purkinje细胞、脑桥核、下橄榄核、尾状核、壳核、苍白球、黑质，蓝斑、前庭核、迷走神经背核、脊髓前角细胞、交感及副交感神经核、胸髓中间外侧核等。白质中存在寡数突神经胶质抽结样嗜银包涵体，皮质脊髓束变性及髓鞘脱失，骶髓Onuf核严重变性，出现尿便障碍和阳痿。63%的MSA病人多巴胺受体缺失，小脑型MSA可见小脑、脑干萎缩。治疗方案MSA尚无特效疗法，少数患者病初用大剂量美多巴可缓解症状。Shy-Drager综合征运动功能缺损尚无特效疗法，但体位性低血压可采取多盐食，氟氢可的松0.1-1mg/d；外周交感神经al-受体激动剂米多君成人剂量2.5mg，早晚各1次口服，酌情增减，可增加外周血管阻力和提高血压。穿齐腰高筒弹力内裤，夜间睡眠时取头高位可能有效。丁螺环酮丁螺环酮：属氮杂螺环癸烷二酮类，为非苯二氮(什卓)类抗焦虑药，主要激动脑内神经突触前膜多巴胺受体。口服吸收快而完全，肝内代谢产物5-羟基丁螺环酮和1-(2-嘧啶基)-哌嗪仍有一定生物活性，不良反应较苯二氮（什卓）类少，多为口干、便秘、恶心，但不影响治疗，不产生依赖性，动物实验结果表明无致畸胎作用，因而被广泛应用。临床观察表明，丁螺环酮单独使用或联合其他药物使用可用于以下疾病。■焦虑症丁螺环酮治疗焦虑症疗效确切。丁螺环酮的疗效，与地西泮相当，但无镇静、嗜睡、肌肉松弛乏力等反应，且头昏、头痛较轻微，更适合于门诊治疗；与氯硝西泮相似，但便秘、口干等副作用比氯硝西泮小，服药依从性好；与多塞平相近，但起效时间稍慢，无明显镇静作用；与阿普唑仑相当，但不良反应小于阿普唑仑；与曲唑酮疗效相似，不良反应无差异；与文拉法辛相当，但文拉法辛起效快，不良反应少。丁螺环酮合并音乐松弛疗法效果更佳，合并催眠疗法，起效早，疗效更显著。酒精依赖患者躯体性障碍海洛因依赖者脱毒期的焦虑焦虑性障碍口服丁螺环酮治疗4周，剂量5〜60mg/天。焦虑性障碍伴发抑郁症丁螺环酮治疗抑郁症状的疗效与丙咪嗪相似，显效时间较长，但治疗焦虑症状的疗效优于丙咪嗪，不良反应无明显差异。抑郁症丁螺环酮治疗抑郁症状的疗效与丙咪嗪相似，但丁螺环酮的抗抑郁效果较文拉法辛差。迟发性运动障碍（TD）丁螺环酮对抗精神病药所致迟发性运动障碍，以AIMS（异常不随意运动量表）评定疗效，总有效率明显高于安慰剂，差异显著。小脑共济失调（包括稳定性、协调性、构音、眼球运动各方面）的差异均有显著意义，表明丁螺环酮短期内可以有效地改善患者小脑性共济失调的症状。强迫症丁螺环酮治疗强迫症有较好的疗效。经前心境不良（PMD）结果表明丁螺环酮对经前易激惹有效，副作用轻微，性功能障碍并不比服用安慰剂的明显多见。失眠症给予丁螺环酮作为增效治疗，结果使失眠症患者入睡时间缩短，睡眠时间延长，未出现严重副反应，表明丁螺环酮对苯二氮（什卓）类药物在治疗失眠症方面有增效作用。药理学特征本品有良好抗焦虑作用，并有可逆性地减慢动物心率、降低平均脉压、增加呼吸频率及每分钟通气量的作用。无镇静、肌松作用。药代学特征本品口服很快完全吸收。食物可降低“首过效应”，提高生物利用度。本品血浆中达峰时间为40〜90分钟，与血浆蛋白结合率为95%,广泛分布于体内。本品非常容易被代谢，主要代谢物大部分经肾脏（约65%）排泄，其余经粪便排泄，半衰期为2〜3小时。本品用于治疗广泛性焦虑症和其它焦虑性障碍。服用方法口服开始一次5mg，一日2-3次。第二周可加至一次10mg，一日2-3次。常用治疗剂量一日20mg-40mg。不良反应包括头晕、头痛、恶心、呕吐、口干、便秘、失眠、食欲减退等。偶有心电图 T波轻度改变及肝功异常。禁忌症孕妇、哺乳期妇女禁用。儿童和对本品过敏者禁用。青光眼、重症肌无力、白细胞减少及对本品过敏者禁用。注意事项心、肝、肾功能障碍者慎用。老年人应减小剂量。与单胺氧化酶抑制剂合用可致血压升高，切忌合用。用药期间应定期检查肝功能与白细胞计数。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。服药期间勿饮酒。药物相互作用本品与单胺氧化酶抑制剂合用可致血压增高。论大学生写作能力写作能力是对自己所积累的信息进行选择、提取、加工、改造并将之形成为书面文字的能力。积累是写作的基础，积累越厚实，写作就越有基础，文章就能根深叶茂开奇葩。没有积累，胸无点墨，怎么也不会写出作文来的。写作能力是每个大学生必须具备的能力。从目前高校整体情况上看，大学生的写作能力较为欠缺。一、 大学生应用文写作能力的定义那么，大学生的写作能力究竟是指什么呢？叶圣陶先生曾经说过，“大学毕业生不一定能写小说诗歌，但是一定要写工作和生活中实用的文章，而且非写得既通顺又扎实不可。”对于大学生的写作能力应包含什么，可能有多种理解，但从叶圣陶先生的谈话中，我认为：大学生写作能力应包括应用写作能力和文学写作能力，而前者是必须的，后者是“不一定”要具备，能具备则更好。众所周知，对于大学生来说，是要写毕业论文的，我认为写作论文的能力可以包含在应用写作能力之中。大学生写作能力的体现，也往往是在撰写毕业论文中集中体现出来的。本科毕业论文无论是对于学生个人还是对于院系和学校来说，都是十分重要的。如何提高本科毕业论文的质量和水平，就成为教育行政部门和高校都很重视的一个重要课题。如何提高大学生的写作能力的问题必须得到社会的广泛关注，并且提出对策去实施解决。二、 造成大学生应用文写作困境的原因：（一）大学写作课开设结构不合理。就目前中国多数高校的学科设置来看，除了中文专业会系统开设写作的系列课程外，其他专业的学生都只开设了普及性的《大学语文》课。学生写作能力的提高是一项艰巨复杂的任务，而我们的课程设置仅把这一任务交给了大学语文教师，可大学语文教师既要在有限课时时间内普及相关经典名著知识，又要适度提高学生的13鉴赏能力，且要教会学生写作规律并提高写作能力，任务之重实难完成。（二） 对实用写作的普遍性不重视。“大学语文”教育已经被严重地“边缘化”。目前对中国语文的态度淡漠，而是呈现出全民学英语的大好势头。中小学如此，大学更是如此。对我们的母语中国语文，在大学反而被漠视，没有相关的课程的设置，没有系统的学习实践训练。这其实是国人的一种偏见。应用写作有它自身的规律和方法。一个人学问很大，会写小说、诗歌、戏剧等，但如果不晓得应用文写作的特点和方法，他就写不好应用文。（三） 部分大学生学习态度不端正。很多非中文专业的大学生对写作的学习和训练都只是集中在《大