申报“二级甲等”医院评审自查评估报告

沈北新区中心医院PAGEPAGE94沈北新区中心医院申报“二级甲等”医院评审自查评估报告目录第一部分基本资料医院简介1.概况2.人员情况介绍3.科室设置4.床位设置5.医院设备介绍6.医疗技术方面7.医院文化医院评审工作准备情况介绍第二部分医院评审自查评估报告医院功能任务医院服务患者安全医疗质量安全管理与持续改进护理管理与质量持续改进医院管理诊疗效果存在问题及整改措施第三部分专项工作开展情况及下一步工作计划抗菌药物临床应用专项整治工作开展情况及下一步计划临床路径工作开展情况及下一步工作计划优质护理服务工作开展情况及下一步工作计划信息化建设开展情况及下一步工作计划第四部分评审周期内年度相关信息出院患者病案首页信息反映医疗质量安全、医院效率信息反映诊疗水平信息第一部分基本资料一、医院简介1.医院概况（1）医院历史：沈阳市沈北新区中心医院(原沈阳市新城子区医院)，地处沈阳市沈北新区青州路16号。始建于1960年，建院伊始名为新城子区医院，2006年10月随沈北新区建立，我院正式更名为沈北新中心医院，经过近53年的发展壮大，现已经成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复六位一体的非营利医院。我院是沈阳市、区城镇职工基本医疗保险、生育保险、工伤医疗保险、失业保险、新型农村合作医疗、城市特困居民医疗救助、交通事故救治及二十余家商业保险的定点医院，也是沈阳市爱婴医院。（2）医院规模：医院占地22，865平方米，现有门诊楼（三层）、病房楼（六层）、综合传染病房楼（二层），建筑面积1.8万平方米，开放床位200张，编制床位350张；医院于2009年启用的病房楼外形美观时尚、内部布局流程科学合理，符合现代医学发展要求，就医环境让患者感到温馨舒适。目前，现代化的门诊楼正在建设中，预计将于2013年底交付使用。2．人员情况介绍医院现有职工343人，卫生技术人员301人，其中高级职称57人，中级职称148人；注册护士人数为：147人，卫生技术人员占职工总数的87.7%，医院编制床位数为：350张，实际开放床位数200张，卫生技术人员/床位比为1：0.66，医生与护理人员之比为1：0.95，护士数与病房床位比为1：0.4。医院管理人员13人；工勤技能人员15人。临床医生本科以上学历为90%、专科学历10%；医技和护理人员专科以上学历为65%（医技人员60%、护理65%）。3．科室设置：（1）临床科室设置：设有内科、外科、骨科、妇产科、儿科、急诊科、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、口腔科、皮肤科、传染性疾病科、康复科、中医科等14个科室，其中内科学科设置分为心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌、肾脏内科、肿瘤内科六个专业组；外科学科设置分为普通外科、神经外科、泌尿外科三个专业组；妇产科的科室设置分为妇科、产科、计划生育三个专业组。（2）医技科室设有血液净化科、病理科、输血科、检验科、功能科（超声科、电诊科、营养科、体检科）、药剂科、放射线科7个科室。（3）综合科及职能科室设有党委办公室、行政办公室、医务部、护理部、质控办、医院感染办公室、预防保健科、医保科、科教科、信息科、财务科、消防科、保卫科、总务科、对外服务部、病案室、医学设备科等17个部门。4．床位设置医院现有床位200张，编制床位350张。科室2011年床位使用率%2012年床位使用率%全院190100.70200100内科5597.436591.11外科5093.265098.21妇产科3097.6130112.15儿科1582.791585.66眼科耳鼻喉科10115.5510119.37骨科30121.730110.085.医院设备介绍放射线科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1DR(直接数字化X射线)1DX500型上海医疗器械有限公司2透视（医用诊断X射线系统1TX-3型通用电气华伦医疗设备有限公司316层CT116—SLICE德国西门子有限公司电诊科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1心电图工作站1CONTEC8000康泰公司2动态心电图机1TLC4000C康泰公司3经颅多普勒机1CBS2000康泰公司4脑电图机1KT881016康泰公司5肌电图机1NTS-2000上海诺试电器有限公司6单导心电图机1ECG-901A深圳施博瑞超声科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1日立彩超1HITACHIEUB-55002GE彩超1LOGIQ400CL3B超1ALOKA10004三维彩超1ALOKASSD-4000SV5GE便携彩超1LOGIQBOOK胃镜室序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1奥林巴斯电子胃镜1CV-702奥林巴斯电子肠镜1CV-703奥林巴斯冷光源1CV-704电动吸引器1鱼跃牌5内镜自动干燥机1水合牌6高压水枪1新航天检验科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1全自动生化分析仪1P800罗氏2全自动血球计数仪1M-5380迈瑞3全自动血凝仪1CoaLAB1000兰博4全自动尿沉渣分析仪12030重庆天海5尿十一项分析仪1Uritest-500B优利特6血流变仪1SA-7000塞克西德7酶标代洗板机2ST-360、ST-96W科华8生物安全柜1海尔病理科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1石蜡切片机12显微镜1OLYMPUSBX413恒温冷冻切片机14烤片机15摊片机16脱水机17组织包埋机18电热恒温鼓风干燥箱19自动薄层细胞制片机110离心机1血库序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1低温冷柜1DW40W100海尔2医用血液冷藏箱3海尔3电热恒温冰箱1GB11241-894离心机1LD24-1.25显微镜1XB-200康复科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1肝病治疗仪12特定电磁波治疗器1CQJ-25重庆华佗3脑电仿生电刺激仪1CVFT-D11M4超短波电疗机1CDB-1上海医疗器械5经络灸导仪36手功能训练器1C-SGX型常州钱璟康复器械7可调式沙磨板（折叠式）2D-SMB-04常州钱璟康复器械8投篮器2E-YDJ常州钱璟康复器械9哑铃系列1E-YAL常州钱璟康复器械10体操棒与抛接球1E-TCB-01（常州钱璟康复器械11下肢功率车2E-GLC-01常州钱璟康复器械12三轮车1FS-346AC上海方太13划船运动器1E-HCQ常州钱璟康复器械14上肢关节训练器1E-SGQ-01常州钱璟康复器械15下肢关节训练器1E-XGQ-01常州钱璟康复器械16立式踏步器1E-TBQ型常州钱璟康复器械17轮椅1W-LYI-0318腋杖119小四角拐杖120股四头肌训练椅121髋关节旋转训练器1急诊室序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1电动吸引器1MODELB-DX23B2电除颤器1TEC-7200K3心电图机1ECG-1014洗胃机1MODELDXM-A5心电监护仪1CMS-9000秦皇岛市康泰医学系统有限公司6呼吸机1SH330无锡吉科电子有限公司透析室序号仪器名称1（台）规格（型号）机器编码产地1费森透析机54008B（2台）8V5AKS47(1)8V5AKS43(7)德国4008B-S(3台)2VCAYJ86(5)2VCAYJ93(6)2VCAXR95(102金宝透析机4AK95S39223（8）、39227（2）、38934（3）、38907（4）瑞典3金宝血滤透析机1AK20019886（9）瑞典麻醉科序号仪器名称（台）规格（型号）产地1监护仪5M8002A（二台）BenevienT5（二台）BSM-2301K德国深圳巨瑞生物医疗电子股份有限公司2麻醉机4Anaeston500M-905EversatileM-904E多功能麻醉机RE902-C上海力电科学仪器有限公司3C臂机123XZ45STC-22上海泰雷慈电子管有限公司4电刀5DGD-300C-2(三台)DGD-300B-2EB05北京贝林电子有限公司北京贝林电子有限公司、上海力申科学仪器有限公司5腹腔镜1Wolf德国狼牌6双极凝固器1RF-1上海市检测技术所检测仪器厂7莱卡显微镜1LEICAF12皮肤科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1多功能电离子手术治疗机1GX-Ⅲ型广西科学院应用物理研究所2医用微波仪1YWY-Z型-A南京康友微波能研究所3氦氖激光照射器1上海医用激光仪器厂口腔科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1牙科综合治疗机1S2316咸阳西北医疗器械有限公司2牙科综合治疗机1S207咸阳西北医疗器械有限公司3牙科X光机1F22-IV北京医用射线机厂4光敏固化机1ModelNO.501登士柏公司5洁牙机1登士柏公司6根管长度测量仪1CH-1338BALLAIGUES登士柏公司眼科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1裂隙灯2YZ5E66VT苏州六六视觉科技服务有限公司2检眼镜2Y26F苏州六六视觉科技服务有限公司3电脑验光仪1RM-100上海雄博精密仪器有限公司4眼用A超1ODM-1000A天津迈达医学科技公司5角膜曲率仪1YLK瑞安市博览光学仪器厂6电解倒睫器1HB-804扬州华康电子科技有限公司7验光镜片箱1GB17342-1998江苏鱼跃医疗设备股份有限公司耳、鼻、喉科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1雾化器1JSC-OK鞍山医疗仪器厂2微波治疗机1LY-3天津新海东科技有限公司3电测听仪1DA65丹麦4鼻窦内窥镜1杭州桐庐尖端医光器械总厂5纤维支气管镜1XZ-5上海医疗器械有限公司儿科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1多参数监护仪2深圳迈瑞生物医疗电子有限公司骨科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1心电监护仪5MEC-2000深圳迈瑞生物医疗电子有限公司2多参数监护仪（术后室）1CMS-9000秦皇岛市康泰医学系统有限公司3肢关节功能恢复器1HT-C1型浙江省金华通医疗器械有限公司4F50ⅡX线发生器1X-RAY-TUBE上海医用核子仪器厂妇产科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1便携式多参数监护仪7MEC2000深圳迈瑞生物医疗电子有限公司2血压计3GB3053-93江苏鱼跃医疗设备股份有限公司3超声多普勒胎心监护仪23LA02-05-029YY0448-2003山东泰山、北京亚安利深圳市安保科技有限公司4微波治疗仪1KJ-6200徐州市诺万医疗设备有限公司5紫外线消毒车2YZB/苏（锡）江阴市申光电器有限公司6空气净化消毒器6MKJ-600沈阳市华研电子有限公司7YB-LX-3电动流产吸引器2YY0099上海医疗器械工业公司医用吸引器厂8胎儿/孕妇监护仪（新、小）1UT3000A广东深圳20099胎心监护仪（旧）1TS2001山东泰安（妇婴2007）10电子婴儿秤1ACS-20-YE无锡200411辐射式新生儿抢救台1FXQ-4上海199712电动吸引器1YB.DX23上海198313耳声发射仪1GST-70型美国格雷森200514早产婴儿暖箱1YXK-3上海199215产床（新）3ST50哈尔滨200816医用空气消毒器1YKXZ-800山东新华17妇科光谱治疗仪1PK-3000A（妇婴）18妇科高频治疗仪1FZ-100沈阳四通医疗设备有限公司201219电子阴道镜1SLC-1000B深圳市金科威实业有限公司201120电动流产吸引器1YB.LX30/0.093天津21多功能麻醉机1金陵-0122多功能冲洗吸引器1YS-202A沈阳内科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1心电监护仪8UT4000BGLODWAY飞利浦医疗系统2多参数监护仪3CMS-9000秦皇岛康泰医学系统有限公司3多参数监护仪1PC-9000深圳市科瑞康实业有限公司4心电监护仪1X11-15302飞利浦医疗系统5数字式心电图机1ECG-1010110060755YZB0056-2008邦健电子6颅内压无创检测分析仪1MICP-1A型重庆名希医疗器械有限公司7除颤机1TEC-7621C日本光电株式会社外科序号仪器名称数量（台）规格（型号）产地1心电监护仪7AR95103897AR95103913AR95103873AR95104012AR95104044AR95103886AR95104039深圳迈瑞生物医疗电子有限公司6．医疗技术方面：医院能完成各种大型手术及各种疑难病症的治疗和抢救，如：开颅手术、腹腔镜手术、前列腺电切术、人工髋关节置换术、腰间盘突出髓核摘除术、乳腺癌根治术、青光眼白内障手术、各种普外科和妇产科手术、恶性肿瘤介入治疗、甲状腺T3、T4测定、微量元素测定及各种生化检查等，技术疗法不断创新，诊治水平逐年提高。重危病人抢救：2012年重危病人抢救19例，抢救成功率为73.68%；诊断质量：2012年总出院人数5825人次，门诊与出院诊断符合率96.79%；入院与出院诊断符合率98.97；24小时确诊率99.97%；三日确诊率99.98%；全年门诊量224355人次，同比增加33347人次；年收治病人7359人次，同比增加20人次；年住院患者手术2290例，同比增加342例；大型检查：CT检查18096人次，同比增加2745人次；DR检查18427人次；彩超、B超共计检查33573人次，同比增加3557人次；体检总人数15626人次，同比增加2858人次；患者平均住院日11天；床位利用率达100%。全年发生医疗争议8起，无重大医疗差错事故发生。2012年，全年业务总收入9100万元，同比增加1400万元。7．医院文化方面我院医院文化建设内容十分丰富，包括：医院精神、医院服务理念，医院发展方向，医院发展目标，医院美好愿景，医院标识，职工文化活动等，成为广大职工奉行的价值观念和行为规范。多年来，医院以人文关怀、责任感、天职、使命等多重文化内涵去感染鼓舞员工。医院文化被职工、患者所认可，深入人心，成为员工能自觉遵循的行为习惯，为医院发展提供了不竭的精神动力。二、医院评审工作准备情况介绍（一）领导重视

稳步推进为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长挂帅的等级医院评审内部管理机构，设立以业务副院长具体负责的医院等级评审办公室。为了使医院等级评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将医院评审办公室人员分为：综合组、临床组、医技组、行政组、护理组五个专业管理小组，各专业组均在医院评审办公室的统一指挥下有序地开展工作，由评审办公室拟定计划、协调工作、监督实施，起到领导和参谋作用，评审管理机构职责分工明确，做到专人负责。（二）统一思想广泛宣传医院于2012年10月10日召开全院动员大会，营造出全院思想统一，人人知晓的创建氛围。做到院内宣传：让职工主动参与、全程参与；院外宣传，让群众参与和监督；全院行动，全员参与、理清思路、加强管理、层层落实、分步实施，整个评审工作确定为五步进行：1．解读指标与任务：2012年10月，评审办公室按照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》做任务分解，各科主任按照细则逐一落实，做好本科室的基础资料建立、收集、整理、分类、编排目录和保管工作；2013年1月31日，评审办公室按照沈阳市卫生局《二级综合医院等级评审备查材料（2013年1月）》再次详细的任务分解，每一项、每一条款落实到各科室、各部门，具体到责任人，明确责任科室和具体执行人员。2．评审培训学习：医院在参加由市卫生局组织的外出培训和沈阳市卫生局组织的评审内训班后，评审办公先后六次组织院内培训，重点对全院各科室、各部门主任、护士长、科室质控员进行培训，特别对评审《细则》和《备查材料》进行分析指导性培训，对照卫生部《实施细则》和沈阳市卫生局《评审备查材料》中每一项核心条款的培训；以及资料整理、收集分类、建制、核心条款落实和各项核心制度执行培训等。3．拟定各专业组和各科室工作小组实施计划：包括人员组成、职责分工、任务完成时间、复查时间、分阶段、反复查，各科室、各部门资料移交由评审组人员审核，填写《资料移交表》实行“三签字”即：科主任签字、评审办签字、主管院长签字；院、科两级评审互相对照标准，组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改。4．资料准备工作：各科室、各部门收集、整理、分类、编制目录、保管、利用和归档可靠性资料，我们在软件上按照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》和沈阳市卫生局关于《二级综合医院等级评审备查材料（2013年1月）》的要求，制定、修订、完善了医院管理的规章制度657项、各级各类人员职责285项，法律法规及条例53项、各项工作流程214项、各种应急预案73项，并编制成册。有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，下发到各科室各部门，组织学习培训，同时进一步修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。5．执行有力、监督到位：按照卫生部《实施细则》和沈阳市卫生局《评审备查材料》要求，安排时间检查，对存在的问题汇总、反馈，有具体落实措施，有阶段性总结。（三）重视基础专项治理1．狠抓抗菌药物临床应用专项治理工作：成立由主管副院长为组长的专项治理小组，每周至少三次下科室检查、指导、反馈；不合理应用抗菌药物者给予处罚。2．加强临床路径工作开展：医务部严格监控。3．强化优质护理服务：逐步在各护理单元开展。4.重视病案书写质量管理工作。主管副院长为组长在检查抗菌素使用情况的同时，加强病案书写质量的监督、检查力度。使病案书写质量有了保证。（四）重视投入

提供保证根据沈阳市卫生局《二级综合医院等级评审备查材料（2013年1月）》，我们医院在信息化建设、康复科建设、急诊科等硬件上做了一定的资金投入，一是医院门诊大楼正在建设中，预计于2013年底交付使用；二是购置先进的信息系统设备；三是购置急诊急救抢救设备；四是购置康复牵引床等设备。第二部分医院评审自查评估报告一、医院功能任务（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1．医院的功能、任务和定位明确，规模适宜，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。2007年2月，获得批准等级并正式执业7年，组织机构代码证号：41066829X。2．★医院主要承担服务区域内常见病、多发病、部分疑难疾病的诊疗工作。①放射线科、超声科、检验科等诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务；②各科室急诊值班、备班、会诊班安排有序，做到24小时应急响应；③建立绿色通道就诊流程和相关制度。3．临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（二）医院内部管理机制科学规范1．医院坚持公立医院公益性，开展“三好一满意”活动和“争创人民满意窗口”活动，以职业道德建设为主要内容的精神文明建设；①医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。有保障基本医疗服务的相关制度与规范。参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，规范临床医师病房医疗行为，严格执行专家、专科门诊管理制度，修订医院医疗救助制度，实行单病种限价管理规定。②市、区人民政府对医院的发展建设十分重视，每年财政的投入均维持在一定的水平，有望逐年提高，基本能保证发生灾害事故所需的救治费用和救助经费。在医院发生重大医疗纠纷事件时，政府能及时指挥、妥善处理。③医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确，始终把社会效益放在首位，医院重视文化建设，无不良事件被新闻媒体曝光。④医院积极处理医疗争议，未发生由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，造成严重后果（影响或可能影响社会稳定）的群体性事件。（三）承担政府指令性任务1．医院成立社区卫生管理科，下设管理办公室（科教科）有专人负责，建立对口支援年度实施方案、行为规范、工作计划。与基层医院建立资源共享，2012年分别与沈北新区清水镇医院、沈北新区财落乡医院、新城子区社区卫生服务中心建立了对口支援。2013年逐步建立双向转诊。2．医院承担了突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。3．医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。4．医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务部、急诊科对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者采取“先救治、后收费”的原则。5．各类捐赠：2012年3月学雷锋纪念日，志愿者捐款1150元，为敬老院老人购置一台海尔大容量洗衣机和水果。2012年3月为身患重病的查布查尔舞蹈演员关雪捐款3010元；2012年9月职工患病家属捐款27380元；2012年12月响应区号召向全区低保困难人群捐款17000元，医院全年捐款共计48540预元。6．2012年度受政府部门嘉奖情况；2012年被中共沈北新区区委授予“先进基层党组织”；2012年3月被团区委评为“沈北新区先进团支部”；2012年3月被辽宁省总工会评为“五一巾帼先进集体”；2012年3月被沈阳市卫生局评为“白求恩杯竞赛先进单位”；2012年5月荣获“沈北新区五四荣誉奖状”；2012年5月被沈阳市精神文明办评为“沈阳市优秀志愿服务组织”。7．全年拒收红包6800元，收到锦旗12面，表扬信10封。8．住院医师规范化培训工作由科教科、医务部负责，有2012年度培训计划、总结；2013年培训计划；2012年度住院医师规范化培训征求意见函及征求意见汇总表。9．临床路径和单病种管理：医院成立临床路径和单病种管理委员会，根据《临床路径管理指导原则（试行）》落实工作，由医务部负责制定《单病种质量管理方案》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。10．医院制订了诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。11．缩短平均住院日和患者等候时间：2011年平均住院日为12.09天、2012年平均患者住院日为10.52天；门诊药局等候时间﹤15分钟；门诊收款、挂号（周1—周五上午）增加服务窗口，患者等候时间﹤10分钟。12.根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。由预防保健科、感染性疾病科负责传染病管理工作、传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。13.由预防保健科负责，开展健康教育与健康促进和健康咨询等公益性活动。2012年开展公益性健康教育活动2次，由预防保健科组织，有记录。（四）应急管理1.执行各级政府制定的应急预案，承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。印发《医院突发应急预案指导手册》，成立了应急办公室，明确各部门，人员分工及职责。针对典型案例改进应急救援、保障工作，修订应急响应流程。2.应急管理组织：成立了应急工作领导小组，负责医院应急管理，院长为医院应急管理的第一责任人。有应急管理的明确职责、流程、工作记录。成立应急队伍，人员构成合理，职责明确，相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。制定了突发事件信息报告、信息发布制度、医院新闻发言人制度、授权信息发布工作流程。对2012年度应急演练进行总结评价，制订2013年度应急演练方案。3.开展了灾害易损性分析，相关人员对医院面临的各种潜在危害能够加以识别，进行了风险评估和分类排序，明确了应对的重点，形成了2012年度灾害脆弱性分析评估报告，并对参与应急救援工作中存在的问题进行改进。4.★编制各类应急预案。制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。有历次修订应急预案记录，2013印发了《医院应急预案指导手册》。5．开展了全员应急培训和演练工作，有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核，有专项预案应急演练。6．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室等主要场所应急用电。配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。员工都应知晓停电时的对策程序。7．有应急物资和设备的储备计划。有应急物资和设备的管理制度、审批程序。有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。（五）临床医学教育及科研1.承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养工作，由科教科负责教学管理及全区基层卫生人员的进修培训工作和村医生培训工作，教学条件基本能满足教学工作需要。2．2012年我院免费培养基层医院、村卫生室人员12名。教学条件基本能满足教学工作需要。3．由科教科负责管理进修人员工作，2012年进修学习人员共14名，其中临床医师实习生2名、护理人员12名，进修期间有培训、考试、轮转记录。4．开展继续医学教育工作。成立继续医学教育管理委员会，继续医学教育管理组织机构健全，有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督，科教科负责建立继续医学教育学分档案。二、医院服务（一）预约诊疗服务1.预约诊疗工作由医务部负责，现已开展门诊现场预约和电话预约两种形式预约诊疗服务与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。存在问题：由于医院网络不健全，尚未开展网络预约挂号工作，计划将于2013年完善此项工作。现场预约挂号由导诊负责登记记录，电话预约挂号由医务部负责登记记录。2.医院先后制定了《预约诊疗管理制度》、《患者预约挂号制度》、《出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理制度》、《医师出诊管理制度》、《门诊医师替班制度》，制定了预约诊疗操作流程。为了能让预约诊疗规范化，2012年由医务部举办预约诊疗服务培训。3.医院有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，制定了《无节假日服务制度》、《方便门诊工作制度》、《医师按时出诊》等工作制度，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。4.与上级医院形成对口的医院：沈阳市军区总院、医大一院、医大二院、二0二医院等四家上级对口支援；与对口支援的基层医院有：沈北新区清水镇医院、沈北新区财落乡医院、新城子社区服务中心三家基层医院建立了预约转诊服务。成立对口支援领导小组，明确责任分工，并先后制定了双向转诊制度、对口支援实施方案、预约转诊规范、流程等，医务部加强对转诊工作的培训，并实时对转诊情况进行分析评价，确保患者能够得到及时、准确、有效的检查与治疗。（二）门诊流程管理我院实行“以病人为中心”的服务理念，坚持“以人为本”的服务宗旨，实行24小时开诊，365天为患者服务。为患者提供快捷服务，缩短等候时间，各种检查结果检验常规、心电图、超声检查结果﹤30分钟。1.医院门诊科室布局及诊疗流程：有导诊台，备有轮椅、担架车以方便行动不便者使用，服务台还提供热水、一次性水杯、花镜、纸笔等便民服务，2012年医技科室创新开展检查结果电话查询服务。成立门诊医生工作站，减少了患者交费、取药时间，改善患者就医体验。同时医院制定了危急重症优先处置制度与程序，并于窗口科室开展老年、危急重症患者优先窗口，保证绿色通道畅通。由于医院现有门诊楼过于老旧，无论从布局还是从设施上都不能满足患者日益增长的需求，但在区委区政府的大力支持和关心下，总建筑面积1.5万平方米的门诊大楼正在建设当中，并预计于2013年年底竣工交付使用。大楼建成后，中心医院将拥有功能齐全、规划合理的急诊、门诊、体检等专用区域，将进一步提高医疗服务水平和服务质量，满足各阶层群众的就医需求。2.医院在门诊大厅公示门诊出诊医生的信息及专家出诊信息，患者就诊可以自由选择医生。门诊全部实行微机联网，服务窗口人员动态管理，随时满足患者需要，缩短等候时间；，特殊情况无法出诊时候有替代方案并及时告知患者。党委办公室每周定期开展门诊满意度调查，2012年患者满意度调查，门诊患者满意度达94%，发现的问题反馈到相关科室进行整改，党办负责有原始记录。3.医院能够根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，并制定《医疗资源调配方案》，做好门诊和辅助科室之间的协调，保障患者能够得到及时的诊疗服务，普通医技科室检查能满足门诊需要；门诊有突发事件预警机制和处理预案，各科医务人员能及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件的报告和处理流程，一旦发生突发事件，医务人员能够及时启动预案，快速实施，保障正常的医疗秩序。4.医院能根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制配套医疗资源。5．医务部负责制定《门诊突发事件应急预案》，记录不良事件，有报告登记。（三）急诊绿色通道管理1．医院高度重视急诊急救工作，并于2012年9月成立了急诊科。目前急诊科设有抢救室、急诊输液室、内外骨儿科等诊室、急诊科清创室、急诊科留观室，科室配备多功能监护仪、除颤起搏监护仪、呼吸机、洗胃机等急救设备。由于现有门诊楼条件有限，急诊科的布局不能达到标准要求，但医院新门诊楼正在建设当中，急诊科的完全按照标准要求进行设计，竣工后问题将得到彻底的解决。医院尽最大的努力使急诊专业设置、布局合理。医院在现有的条件下，于2012年12月，对急诊科进行了布局整改，急诊科与辅助检查科室、药房等区域半径较短，同时各医技检查科室也制定了急诊检查服务承诺，提高了急诊服务效益。2．急诊科现有副主任医师5名，主治医师8名，主管护师4名，护师1名，护士13名。确保值班医护人员胜任急救工作。3．急诊科制定并完善科内医护人员的应急和急救能力培训计划，医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，科室应用“请进来、送出去”的原则，加强急诊科的对外、对上联系，先后选送外科急诊副主任医师1人、内科急诊副主任医师1人、急诊护士1人，于2012年分别到二0二医院急诊科、沈阳军区总院急诊科进修学习急诊专业技术；2012年6月外请二0二医院急诊科主任来我院讲学《呼吸机使用》，麻醉科副主任医师主讲《气管托管技术操作》；急诊科主任主讲《心肺复苏技术》；科教科负责组织培训，有记录。4．科室急诊急救工作由科室主治医师以上职称人员负责，科室制定了《急诊检诊分诊制度》、《急诊会诊制度》、《急诊转交接病人登记制度》、《急诊专科制度》等多项制度，并制定科室各个岗位职责与服务流程。开设24小时急诊，方便内科、外科、骨科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等各种危急重病人得到及时、安全、便捷、有效的诊疗服务。5．急诊科严格落实首诊负责制，急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。与基层医疗机构建立了急诊、急救服务制度，转送危急重患者具有完整的病情与资料交接。6．医院制定了《重大突发公共事件医疗救援应急预案》，建立医疗抢救小组，人员职责分工明确，有重大突发事件医疗小组和各科室、各部门协调与协助流程，医务部负责《不良事件报告》有记录，2012年组织演练1次。7．医院加强对急诊科急诊检诊、分诊的培训工作，能及时救治危急重症患者，有效分流非危急重症患者。急诊科建立严格的留观制度与流程，加强对留观病人的规范诊疗管理，控制留观时间原则上不超过72小时；医务部负责监督管理，对存在问题进行整改，有记录。8．★急诊服务重点流程落实：医院制定《急诊就诊流程》、《危急重症患者就诊流程》、《急诊、医技检查、药房、住院、手术流程》等与医院功能任务相适应的急诊服务流程。科室制定了急诊情况下各科室、各部门协调机制，并建立创伤、农药中毒抢救、高危妊娠孕产妇、急性心肌梗死、急性颅脑损伤、急诊分娩、急性缺血性脑卒中、危重病人抢救等8种重点病种的急诊服务流程；急诊科、各专业科室、医技检查科室、药剂科以及挂号、收款、住院处、总值班等科室熟练掌握8种重点疾病服务流程，全程开通绿色通道，以“先抢救、后付费”为原则，能保障患者获得连贯、及时、有效的救治。急诊科定期对急诊重点病种的服务流程与时限的培训，人人知晓。医务部针对此项工作进行监管，并记录。9．急诊抢救和会诊：科室制定急诊急救和会诊的相关制度，明确了会诊时限﹤10分钟，并有病历证实。10．急诊科急诊设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准，急救设备、药品均有专人管理，能够保障急救用的仪器和药品满足急救所需，每天检查急诊设备运行状态，确保急诊抢救，有记录；医务部、护理部定期监督检查，有记录。11．急诊科制定了《培训与教育制度》、《急诊医师培训和准入制度》等制度，并严格遵照执行，定期开展业务学习，使科室医护人员能够熟练、“五机”操作等各项抢救设备，掌握抢救技能，包括心肺复苏技能。有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。12．急诊科成立了由科主任和护士长为组长的质量安全管理小组，定期开展小组会议，每月召开一次专题会议，有记录。对急诊科的医护人员进行质量安全管理培训，职能科室及科室能对急诊科工作定期培训，使急诊科工作得到持续改进。（四）住院、转诊、转科服务流程管理1.医院不断完善患者入院、出院、转科、留观服务管理制度和标准、服务流程，制定了《多部门、多科室间的协调制度》、《没有空床或医疗设施有限时的处理制度》、《医院职工服务流程培训制度》，医务部负责检查、监督、反馈，整改有记录。2.医院制定了《院内急诊急诊、诊疗管理制度》、《医疗急救绿色通道管理制度》、《危急重症患者优先处置制度》、《危急重症患者优先住院制度》等制度，开展了门诊危急重患者先抢救后办理入院手续工作，保障危急重症患者的医疗救助权利。开展为残疾人、无亲属陪护行动不便患者等特殊患者提供全程陪伴入院、出院服务，提供24小时服务。3.在国家基本医疗保障制度框架内，在医务部的组织下，医院建立并实施双向转诊制度，制定了与基层医院预约转诊的原则、规范、流程及急诊急救转接服务制度，医务人员知晓制度与流程。4.医院加强转诊、转科患者的管理工作，经治医师能向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能告知的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。转诊或转科流程明确，有病情和病历等资料交接制度，能够保障诊疗的连续性。（五）基本医疗保障服务1.医院由医保科负责基本医疗保障管理工作，对各科室进行日常管理、检查。医保科制定了多项医疗保险管理工作制度、医保管理制度、医保管理奖惩制度、医疗费用控制处罚制度、预付费管理制度等制度，严格收费服务管理，为患者就医提供制度保障。医保科定期对全院开展医保知识培训，开展了先诊疗后结算措施，方便患者就医。2.门诊、病房大厅采用宣传板、滚动屏、查询机等多种方式公布医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。3.维护各类基本医疗保障人员的权益，各科室医护人员严格执行《医保政策告知同意制度》，对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目均事先征得参保患者的知情同意，并填写医保告知同意书后方可使用。医保科负责检查、监督、反馈、整改有记录。（六）保障患者合法权益1.★保障患者及家属、授权委托人合法权利：医院制定患者知情同意制度、医患沟通制度、医疗风险告知制度；尊重患者的知情选择权利，医务人员在对患者及其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险等告知的同时，也提供不同的诊疗方案，确保患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解，并在病历中体现出来。医务部、党委办公室、质控办定期检查、分析、反馈及整改，有记录。2.定期对医务人员进行风险告知培训，着力解决知情同意管理，医务人员在诊疗活动中尊重患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，能用恰当的方式、使用易懂的语言向患者、家属说明病情和治疗方式，在进行手术、检查和特殊治疗、处置是，均获得患者的书面知情同意书，并附入病历内。3.制订《保护患者隐私权制度》、《尊重民族习惯和宗教信仰制度》等相关制度和措施，对不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯，尊重患者的民族习惯和信仰。（七）投诉管理1.★医院贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》：投诉办公室设立在医务部：①制定投诉管理接待制度、奖罚制度，由医务部专门负责接受、处理患者和医务人员投诉，建立医疗投诉登记记录；对投诉内容认真处理并登记记录，对于医疗纠纷事件及时召开讨论大会，及时答复投诉人。②成立医疗争议鉴定委员会，定期召开专题会议，由医务部负责医疗纠纷事件讨论会议记录。③2012年全年开展医疗安全教育培训和医疗纠纷防范及处理培训4次（包括不良事件典型案例分析1次），医务部、科教科负责组织培训，并记录。2.医疗投诉管理：建立投诉档案，医院通过公示板、宣传册、宣传牌等方式，在门诊、病房公布投诉管理部门、地点、接待时间及投诉电话，公布上级部门的投诉电话。3.建立完善的患者及员工投诉渠道，对于来访投诉的患者及员工，医务部负责登记记录。（八）就诊环境管理1.门诊及病房设有导诊台，实行首问负责制，为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，导诊人员熟练掌握各项服务流程，服务台有便民措施，为残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供道义和帮助服务。医院在门诊及病房设有就诊指南和医院科室分布图，电梯内有楼层科室分布图，标识清晰易懂。医院工作人员均服饰整齐，佩戴标识规范，易于患者识别。为方便患者就医，医院还设有畅通无障碍的救护车通道，适宜的共患者停放的车辆区域。2.医院急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区均有明显易懂的标识，尤其与急救相关的科室与路径，标识用字规范、清晰、醒目、导向易懂。3.医院病房建筑布局符合患者的就诊流程和医院感染管理要求，有整洁宁静的住院病、有卫生洗浴设施、有安全舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床，有应急呼叫机防滑扶手装置。门诊楼由于过于老旧，工作区面积有限，不能提供足够的候诊等候区及配备候诊排队提示系统，这些问题在新门诊楼落成后得以解决。4.有私密良好的诊疗环境，在门诊设置了屏风，多人病房床单位间有间隔设施，为患者提供隐私保护措施。5.执行《关于2011年期全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，制定《控烟工作管理制度》和《无烟医院标注要求》，并在门诊、病房显著位置悬挂禁烟标志及禁烟健康宣传栏，在服务台摆放禁烟知识宣传单，取消门诊及病房内部的吸烟区。预防保健科、总务科负责检查、监管、巡查，有检查记录。6.落实“创建平安医院”工作，有创建“平安医院”工作制度和措施。由总务科负责监督管理，有记录。三、患者安全（一）确立查对制度，识别患者身份1.就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理，并建立健全了门诊、住院患者身份识别的各项工作制度、工作流程及患者安全质量标准及考核细则。2.★在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。重点对医嘱、给药、输血、手术病人进行查对；对患者进行有创诊疗活动时进行病情告知。科室建立监管记录，护理部定期检查、分析、反馈。3.完善急诊、病房、手术室、产房、新生儿室等关键部位流程，患者识别措施得当，建立健全转了科交接登记制度。4.使用“腕带”作为急诊、病房、手术室、产房、新生儿识别标识，对意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者也使用腕带做以标识。（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1.医生在诊疗活动中，以书面方式下达完整的医嘱或处方。对模糊不清或有疑问的医嘱建立澄清流程，以免发生差错。医务部、护理部负责定期检查、分析、反馈及整改，并有记录。2.紧急抢救情况下，可实行口头临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整复述确认，在执行时双人核查，医生在抢救结束后应及时补记。医务部、护理部负责定期检查、分析、反馈及整改，并有记录。3.制定危急值报告制度、危急值项目范围与报告流程，各科发现危急值后，各科室及时书写危急值报告，并记录处理情况。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。医务部、护理部负责定期检查、分析、反馈及整改，并有记录。（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.有手术相关管理制度，如术前讨论制度、手术安全核查制度，并严格的执行该制度；医务部负责检查、总结、反馈有记录。2.制定了手术部位识别标示制度与工作流程；医务部负责检查、总结、反馈有记录。3.★有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程，以及入院患者评估流程。医务部、院内感染科负责定期检查、分析、反馈及整改，并有记录。（四）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1.按照《医务人员手卫生规范》，修订了手卫生管理的相关制度及实施规范，医院为各科室医护人员配备手消液，严格执行手卫生；院内感染科负责对手卫生设备和手卫生依从性检查、分析、反馈、整改并记录。2.★医护人员在临床诊疗活动中严格遵循手卫生相关要求，处置前后要用洗消液对手部进行清洗；对员工进行手卫生的相关培训与考核，尤其是对科室主任、机关、职能部门加大培训力度。科室悬挂洗手操作规程的宣教图片；感染科有每床、每月手卫生消毒液记录；医院感染科、护理部定期对规范洗手进行检查、分析、提出反馈及整改记录。（五）加强特殊药物的管理，提高用药安全1.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理的各项规章制度麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度；麻醉药品、第一类精神药品采购验收制度；麻醉药品、第一类精神药品储存、保管、使用制度；放射性药品储存、保管、使用制度；医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的储存、保管、使用、退回、销毁及处方保管制度；麻醉药品、第一类精神药品调剂制度；麻醉药品、精神药品报残损、销毁、丢失、被盗案件报告制度；麻醉药品、第一类精神药品管理责任制度；麻醉药品、精神药品批号管理制度与程序；高危药品均在药局储存，做到专柜加锁，有高危药品的标识。对第二类精神药品制定严格的管理规定，并对特殊使用药品的安全实施三级管理和“五专”管理，医务部、药剂科负责定期对上述药品的管理情况进行监督、检查、总结反馈，发现问题，及时解决。2012年相关人员培训、考试1次，有记录2.执行高浓度电解质、易混淆（药品名称相似）药品的储存要求，对高浓度电解质、易混淆（看似、听似）一品多规或多剂型药品在药局储存，做到专柜加锁，有高危药品的标识。严格落实高浓度电解质、化疗药物的管理、储存相关规定，职能部门定期检查、监督。3.落实查对制度：在执行处方或用药医嘱在转抄、静脉输液、药物配伍禁忌时严格执行查对制度，由转抄和执行者签名确认。护理部负责检查、监管、分析、反馈有记录。（六）临床“危急值”报告1.★制定临床“危急值”报告制度与流程，确定医技部门（含检验科、病理、放射线科、超声科、心电图室、与内窥镜）的“危急值”项目。医务部定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估，有记录。2.各科室医师接获危急值报告后，进行有效追踪、并记录处置情况。2013年医院建立信息系统，完善报告程序。（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生1.修订防范患者跌倒、坠床，特殊患者防范跌倒、坠床的工作制度及流程，制定风险评估、再评估的相关制度；有患者发生坠床，跌倒的处置及报告流程，以及质量监控数据。2.患者入院后，接诊医护人员对患者进行有效的风险评估，对有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，并采取措施防止意外事件的发生。3.有主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施及落实记录。有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。护理部负责检查、监督、反馈和整改，有记录。（八）防范与减少患者压疮发生1.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范；高危患者入院时的压疮风险评估制度、工作流程以及定期检查分析并形成记录。2.落实预防压疮的护理措施：制定规范、进行培训、考核等；护理部负责定期检查、分析、反馈及整改，有记录。（九）妥善处理医疗安全（不良）事件1.★主动报告医疗安全（不良）事件与隐患：制定了医院医疗安全（不良）事件报告制度、医疗安全（不良）事件处理流程，并对医务人员进行相关的培训与考核，有不良事件的登记制度，医务部定期对事件进行核查、分析、汇总。2013年医院建立信息系统，网络上报工作正处于计划实施过程中。2.★2013年建立不良事件报告的激励措施，制定激励制度，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告。3.对重大不安全事件要有根本原因分析，定期分析医疗安全信息，查找原因、分析、汇总及整改并记录，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。（十）患者参与医疗安全1.病区医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。医务部、护理部定期进行监督、检查，有记录。2.在病区主动邀请患者参与医疗安全活动：如身份识别、手术部位确认、药物使用等等。3.制定鼓励患者及其家属参与医疗安全活动的工作制度、工作流程及措施，主动征求患者的合理化意见。医务部及护理部适时对患者参加医疗安全活动进行监督、总结、反馈整改，有记录。四．医疗质量安全管理与持续改进（一）医疗质量管理组织1．医院成立以院长为第一责任人的“医疗质量管理委员会”，负责制订医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案与安全管理相关制度；每季度召开一次医疗质量安全管理与持续改进专题会议，有记录。各科室成立以科主任为第一责任人的医疗质量与安全管理小组，每周做质控记录、每月召开一次本科室“医疗质量与安全管理”专题会议；每季度召开一次医疗质量与安全持续改进专题会议，质控办负责，有记录。2．健全质量管理体系：有院长分工和医院质量管理组织架构，医疗质量与医疗安全管理持续改进方案切实可行，并落实到位。3．科室成立和调整医疗质量与安全管理小组，每科室最少设3-5名质控员，制定职责，科室质量与安全小组负责制定工作计划和科室质量与安全管理制度，每月负责对本科室医疗质量与安全工作进行考核、分析、总结，有改进措施记录。4．成立和调整相关管理委员会：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、护理管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会，职责明确，形成医院文件，下发到各科室、各部门；各委员会定期召开会议，研究和解决医疗质量管理等相关问题，记录医疗质量管理活动过程中存在的问题及持续改进，为院长决策提供有力支持。5．各职能部门医务部、护理部、质控办、院内感染科、医保科、药剂科主任组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担全院指导、监督、检查、考核、评价医疗及护理质量管理工作，各职能部门主任认真记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立了多部门质量管理协调机制。6．医疗、护理等职能管理部门负责制定“质量与安全管理工作计划”“质量与安全管理工作考核方案”制定“医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的相应质量管理办法”“医疗质量管理责任追究制度”，同时，对关键环节、重点部门和薄弱环节进行定期检查与评估，并记录。（二）医疗质量管理与持续改进1．由质控办负责制订《医疗质量管理和持续改进实施方案》及《相关配套制度》；有考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施，并认真记录。2．关键环节“危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作”；重点部门“急诊室、手术室、血液透析室、产房、母婴同室、重症病房等”做到严格监管，对相关部门人员进行专项培训，医务部、科教科负责，有记录。3．建立与执行医疗质量管理制度：依据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院具体实际，制定、更新、修订了各项规章制度、工作流程、应急预案、各级各类人员工作职责。4．院、科两级负责组织全院医务人员学习培训核心制度，并对核心制度执行情况进行监督、检查，有监督检查记录和整改措施。5．各专业临床科室依据诊疗项目，制定技术操作规范和临床诊疗指南，并制定培训计划，有培训记录。6．坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”考核；院、科两级都制定培训计划，全院每年二次组织卫生技术人员考核，科室每季度组织考核一次，有记录。7．制订《医疗风险管理方案》，有“主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与工作流程”；建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告登记，制定“跨部门的协调、讨论制度”并记录；建立“医务人员主动报告激励机制”，鼓励医务人员主动报告。8．落实“患者安全十大目标”管理，2012年、2013年两次组织全院相关科室医务人员培训考试，医务部、科教科负责制订培训计划，有培训记录。9．各科室成立医疗质量与安全管理小组，由质控办负责组织相关质量技能方面培训，有记录。10．制定全员质量与安全教育：2012年全员质量与安全教育培训4次；2013年制定院科两级质量与安全教育培训计划。11．医疗质量控制、安全管理信息数据库：医院正在进行建设中。（三）医疗技术管理1．医院依据法律法规开展医疗技术服务，各项诊疗技术与功能任务相适应，有医疗技术管理档案和新技术、新项目安全保障方案并认真落实。2．成立“医学伦理委员会”，职责明确，制定相关制度，委员履行职责，定期召开委员会，并记录。3．建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级管理。4．有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。5．建立新技术、新项目档案，并制定相关管理制度，每项新技术、新项目都有科室申请、审批程序，建立了新技术、新项目全程追踪管理及评价记录。6．★对实施手术、麻醉、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生人员实行授权管理制度与审批程序，在医务部备案；有高风险诊疗技术项目目录，医务部定期作更新授权项目记录。（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进1．成立临床路径与单病种管理委员会，科室以成立临床路径实施管理小组，明确工作职责，建立和完善临床路径实施制度和程序，有院、科两级临床路径管理记录；有培训记录。2．建立临床路径统计工作制度，定期对临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期手术率、并发症与合并症、死亡率等质量进行全指标统计和分析，有记录。3．院长、职能部门、临床科室、医技科室以、药剂科主任对临床路径存在问题进行分析，并记录。4．建立临床路径医务人员和患者满意度调查表；满意度调查结果进行分析，医务部负责，有记录。5．建立单病种质量指标信息台帐，有单病种信息上报表。（五）住院诊疗管理与持续改进1．临床医师均具有法定资质执业证书。2．临床科室依据医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；职能部门、临床科室每年进行培训，有记录。3．抗菌药物分级管理，规范使用与管理抗菌药物：①建立医院抗菌药物分级管理目录；②由医务部、药剂科根据医院实际制定Ⅰ类切口手术预防用药及特殊使用抗菌药物规定；③医院与科室签定抗菌药物合理应用责任书；进一步规范抗菌药物合理使用。4．加强住院诊疗活动质量管理：①各科室成立诊疗小组，职责明确；②建立院、科两级诊疗质量监督管理制度，认真执行，有记录。5．制定关于强化病历书写质量规定和保证诊疗计划适宜性措施；保证每一位住院患者均有适宜的诊疗计划。6．规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，确保会诊时间和会诊质量，提高院内会诊质量；制定了院内会诊管理制度与流程。根据医院实际，暂时做不到院外会诊。7．对出院患者进行指导与随访；我院成立“对外服务部”，设立对外服务办公室，有专人管理对外随访工作，并有记录、有录音资料储存；2012年全年电话随访3560人次，患者满意度为97%。8．医务部制定《关于医院对患者出院小结书写的有关规定》，书写与住院病历内容保持一致，医务部定期检查，并有记录。9．临床与医技科室成立质量与安全管理小组，职责明确，有科室质量与安全管理办法和考核细则，科各主任认真记录。10．成立院、科两级病案管理组织，医院与科室签订医疗质量与安全目标责任状，各科室病历书写，严格执行《病历书写基本规范》，院、科两级均有原始检查记录。11．由医务部负责制定《缩短平均住院日措施及方案》，有2012年度每季度平均住院日统计与评价表。12．由医务部负责制定《住院超过30天的患者管理与评价制度》，有住院时间超过30天患者季度考核表。13．由于医院现有条件限制，新生儿科暂时没成立。14．内科设置肿瘤科目；按照《市医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》执行。由内科制定常见肿瘤（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳腺癌、食管癌、直肠癌、胃癌、胰腺癌执行制度现流程。（六）手术治疗管理与持续改进1．实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价现再授权机制，医务部负责制定了《手术分级目录》和《手术医师分级管理制度》，并有监管记录。2．由医务部负责制定《手术分级管理定期能力评价与再授权制度》及相关制度，并建立档案。3．★根据临床诊断、病情评估结果与术前讨论，由医务部负责制定手术治疗计划和方案，对手术前准备进行严格监管，有监管记录。4．由医务部负责制定手术知情同意制度，并严格监管，有记录。5．医院建立《重大手术审批报告制度与流程》有目录和审批记录，并进行培训，有记录。6．医务部负责制定《急诊手术管理制度》并有监管记录。7．按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求，医院对手术预防性抗菌素应用问题，进行专项整治，制定抗菌素分级管理制度及措施，多次组织临床医生进行培训学习，特别是对Ⅰ类切口（清洁手术）预防使用抗菌素作了严格规定，监督管理，医务部、药剂科有监管和处罚记录。8．手术病历的管理：①按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。②病历书写质控有处罚规定和通报。③手术后离休组织必须做病理。④建立术中冰冻病理与术后病理不一致报告汇总表和讨论记录。⑤有术后患者管理制度与流程。⑥医务部负责监管，并记录。9．医务部负责制定手术后并发症的风险评估和预防措施，外科、骨科、妇产科三大手术科室建立《预防“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与措施》，建立手术并发症上报记录；职能部门监管，并记录。10．医务部负责制订《非计划再手术管理制度》，有“非计划再手术”的监测、原因分析、反馈、整改、控制体系，对相关医务人员进行培训，有记录。（七）麻醉管理与持续改进1．麻醉科科室组织建立：科主任1人，麻醉师7人，其中副主任医师5人、主治医师1人、医师2人；手术室护士13人；科室人员结构合理。2．科室制订和修订了各项规章制度、管理措施和规范、各项应急预案44项、工作流程7项，科室组织培训学习，有培训和执行记录。3．麻醉医师分级授权管理：每两年评审授权一次。4．建立麻醉术前访视和术前讨论、术后随访制度，科室建立检查记录。医务部负责监管、反馈、整改有记录。5．麻醉科建立疑难病例讨论制度，科室对变更麻醉方案病例定期回访，有回顾、总结、分析记录。医务部负责监督检查，有记录。6．科室履行麻醉知情同意制度，对医疗风险、优点及其它可能的选择，术后镇痛等签署知情同意书，存放病历中。7．执行手术安全核查制度，科室质量与安全管理小组每天检查，科室有质控记录。医务部负责监督检查管理，有记录。8．科室建立麻醉过程意外与并发症处理规范，科室有讨论记录，有自查、分析、整改记录；医务部负责监管并记录。9．科室有麻醉效果评定：做到每一位麻醉患者均有效果评定，科室有记录，定期整改、分析、总结。10．麻醉恢复室：2013年筹建。11．科室有术后止痛登记和记录，定期分析、总结、整改。12．建立与输血科沟通流程，掌握术中输血适应症，确保用血合理、安全，科室有用血前评估和用血疗效评估记录，科室定期整改、总结、分析，有记录。13．麻醉科成立医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，小组成员职责分工明确，科室每周对科室质量与安全进行自查、评估、分析、整改，有记录；每月召开一次质量与安全管理专题会议，有记录。医务部、院内感染科、质控办、护理部定期监管、评价、分析、反馈，有记录。14．麻醉科2012年共完成手术麻醉1948例、抢救性气管插管153例、术后疼痛治疗1273例、中心静脉穿刺置管9例、应用喉罩全身麻醉1例；2012年麻醉死亡率为0。（八）重症医学管理与持续改进由于医院我院尚未建立重症医学科，所以，重症医学科暂时不参评。（九）感染性疾病科管理与持续改进1.科室组织：科主任1人；全科专业技术人员8人，副主任医师2人；主治医师1人；医师1人；护士3人；药剂师1人。2．科室制订和修订了各项规章制度、工作流程、措施和方案；有监督检查记录。3．有预诊、分诊制度；重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。4．按照《传染病防治法》和《医疗废物管理条理条例》要求，严格执行各项流程，预防保健科、院内感染科负责检查、监督，科室负责登记、报告、核对、有记录。（十）中医管理与持续改进1．科室组织建立：科主任1人；副主任医师2人；配备有常用诊疗设备，中医科暂时无固定病房；无住院患者。2．科室各项工作制度健全，有持续改进记录。3．2012年全年门诊量：6160人次。（十一）康复治疗管理与持续改进1．科室组织建立：科主任1人；医师2人；康复科护士长3人；配备有多种康复医疗器械和康复训练器材，康复科暂时无固定病房；没有收治住院患者。2．科室各项工作制度健全，有持续改进记录。3．科室于2012年11月建立。（十二）疼痛治疗管理与持续改进医院暂时没成立。（十三）精神科疾病管理与持续改进医院暂时没成立。（十四）药事和药物使用管理与持续改进1.成立药事管理委员会，职责明确；设立药事管理与药物治疗学管理组织，药剂科建立健全各项制度、职责、流程，每季度召开一次“药事管理与药物治疗学专题会议”，研究药事管理，并记录。2．按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》《处方管理办法》，制定规章制度、流程、应急预案、各项管理措施71项，并组织本科室及相关科室培训学习。3.成立“麻、精类药品管理组织机构”，明确职责，制定麻、精药品管理制度和实施细则，医务部、药剂科负责检查、监督，有记录。4.药剂科现有人员25名，副高级以上职称2名；科室设有：西药局、西药库、住院药局、肝炎药局、采购员、中药局、中药库；各岗位人员职责明确。5．经医院合理遴选的药品有适宜贮备：①制定遴选的药品管理制度和药品处方集、目录；②制定临床抗菌素应用管理办法；③高危药品临床使用管理办法；④抗菌素药品品种目录；⑤有药品储备情况评估和分析记录。6．建立药品质量监督管理组织，有效地控制药品质量，定期抽查药品质量并记录。7．建立药品贮存、保管、发放管理制度；有对库存药品质检、养护记录。8．执行“特殊管理药品”管理的有关规定：有授予麻醉药品、精神药品处方权医师的院发文件；建立特殊管理药品类应急预案；科室对麻、精、毒、放等特殊药品检查，并认真记录。9．对全院的急救药品、备用药品进行有效管理，确保药品质量安全有效；制定存放各科室的急救备用药品的领用、退回、补充制度与流程；存放各科室的急救备用药品建立目录及数量清单。10．遵守国家规定的药品调剂制度和操作流程，确保药品调剂的准确性，药剂科人员严格遵守“四查十对”，防止差错发生。11．建立药品召回制度：对假、劣药品进行报告和召回；制定召回流程；有处置记录。12．建立药品管理信息系统：我院药品管理全部使用信息系统管理。13．开展处方点评：成立处方点评小组，有处方点评制度与实施细则，有抗菌素使用专项点评，并通报；对不合理处方进行干预，有记录。14．临床药物治疗执行法律法规、规章制度、遵循相关技术规范：由药剂科负责，对临床超常用药及时干预，并认真记录。15．执行《处方管理办法》：药剂科制定《处方管理实施细则》，医院授予注册医师处方权、药剂师调剂处方权，并有相关文件和备案记录。15．审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预，医务部、药剂科联合制定监督机制与措施，防止发药差错事故发生，有差错事故等级、报告制度，并认真记录。16．★抗菌素临床应用管理责任制：①成立“抗菌药物临床应用管理组织”形成文件下发到各相关科室，组织成员职责明确。②药剂科负责制定抗菌素临床应用控制指标，并下发到相关科室。③医务部、药剂科联合制定《抗菌素临床用管理制度》，与临床科室签定抗菌药物合理应用责任书。④医院抗菌药物专项检查小组每周至少三次下科室进行专项检查，每月有结果通报，违者按照细则处罚，医务部、药剂科负责并记录。17．药剂科、医务部组织相关人员培训，《抗菌药物分级管理制度》《特殊使用级抗菌药物临床应用管理制度及流程》等，2012年培训并考试2次。授予注册医师不同管理级别的抗菌药物处方权形成文件，并下发相关科室。18．药剂科制定《抗菌药物分级管理实施方案和流程》和《手术患者预防使用抗菌药物规范》，下发到科室，组织学习并贯彻落实。19．2013年开展细菌耐药监测：药剂科有细菌耐药监测工作记录，建立细菌耐药预警机制，每月通报一次。20．★严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理：医务部、药剂科制定《医师药物处方权限管理制度》、《药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序》，药剂科、医务部负责对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，2012年共培训1次；2013年2月，组织培训1次并有考核记录。21．实施药品不良反应和用药错误报告制度：①医务部、药剂科负责建立《药品不良反应与药害事件监测报告管理制度、职责、程序》、《药品不良反应与药害事件处置应急预案》。②建立有效的药害事件调查、处理程序；由药剂科负责对患者用药情况进行监测，并记录；③对严重药品不良反应和药害事件进行调查、分析、上报，并建立记录本。按照药品不良反应“可疑必报”的原则，药剂科及时做好药品不良反应/事件的网络直报工作，2012年药品不良反应报告25例；全年未发生严重药品不良反应事件。22．由药剂科建立完善的《突发事件药事管理应急预案》，2013年1月，科室组织科内培训、演练，有培训记录。23．科室成立质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，小组人员责任分工明确，定期对本科室质量与安全工作进行考核、分析、评价并记录。24．药剂科房间布局：按照等级医院要求药局房间面积80-150平方米，由于我院门诊大楼正在建设中，2013年底交付使用，可以满足药剂科需要。（十五）临床检验管理与持续改进1.检验科现有人员14人，主管检验师11人，检验师3人，人员结构合理。2.临床检验项目：①开展检验项目400项；②微生物检验项目：22项；急诊检验项目22项。检验科急诊检验项目开展22项，能够提供24小时急诊检验服务。3.检验科设备：全自动生化分析仪、全自动血球计数仪、全自动血凝仪、全自动尿沉渣分析仪、尿十一项分析仪、血流变仪、酶标代洗板机、生物安全柜等，每台设备和每个项目试剂均有“三证”，符合卫生行政部门标准要求。4.新项目开展有审批及实施流程：2012年检验科开展低密度脂蛋白和胱抑制素—C检测，已转入常规检验项目。并有新项目准备前记录和实施后工作记录。5.检验科负责制定、修订、更新各项规章制度和措施41项、科室工作流程12项、应急预案8项；科主任负责组织全科室人员培训学习，并有记录。6.安全管理：医院任命安全责任人（主管副院长）对检验科生物安全、消防安全进行随时监控，排除隐患，确保检验科安全。7.制定《传染病职业暴露应急预案》，科室组织科室人员培训和演练，2012年培训演练1次，并有记录。8.消毒隔离管理：检验科、院内感染科负责制定各种消毒隔离制度和实验室废物、废水处置流程，建立记录，检验科和院内感染科负责监控、检查、分析并有记录。9.微生物菌种、毒株的管理：检验科负责制定《微生物菌种、毒株的管理规定流程》，对样品收集、取用过程做记录，院内感染科负责监督、检查，并记录。10.人员资质：科室人员均的资质上岗证，符合要求。11.检验报告实行双签字，科室有复审和复检记录。12．试剂管理：检验科建立《试剂采购制度》《试剂使用登记制度》，确保试剂准确合法。13．医院成立检验工作管理委员会，职责明确，委员会负责制定本科室质量与安全管理计划、指标；科室建立质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，对本室质量与安全工作进行自查、评估，有记录。14．检验科有标本运输指南；其标本接收、检验回报、交接规范，科室建立标本全程跟踪记录；储存标本冰箱有监控记录。15．开展室内质控工作：检验科开展44项（血常规3项、血凝3项、生化23项、乙肝3项、免疫3项、艾滋病1项、尿分析11项），2012年为市检验质控合格单位。16．检测系统完整和有效：建立检验科操作标准规程和检验仪器操作标准、维护规程，各种仪器设备有维护保养记