术前准备与术前用药

术前准备与术前用药哈尔滨医科大学第二医院麻醉科麻醉前准备的目的将病人的状态调整至最佳做好各方面的准备，预计可能出现的问题制定出麻醉的最佳方案麻醉前准备的内容精神、体格方面的准备禁食、水禁烟调整治疗性药物恰当的麻醉前用药准备好麻醉用具、设备及药品鉴定麻醉同意书精神准备85％的病人术前均存在焦虑和不安术前成功的访视＝2％硫贲妥钠2mg/kg术前10分钟访视>＞术前病人读小册子术前接受视听者术后第1天镇痛药术前成功的访视术后第1天激素水平使病人放松后的结果

接受放松训练对照

住院天数5.67.6主诉不适的（％）10.117.2哌替啶(mg)426.5 1019.4退热净（片）4.910.2吗啡（mg）30(1人)60（5人）Fastingguidelinesinchildren

0-6months6-36months>36monthsMilkfeeding4hourspre-op6hourspre-op8hourspre-opClearfluids2hourspre-op3hourspre-op3hourspre-opSolids6hourspre-op6hourspre-op8hourspre-op麻醉选择的原则病人的病情手术方面麻醉方面经济方面术前用药的目的使病人舒适解除病人的焦虑情绪抑制呼吸道腺体的分泌遗忘及镇痛预防支气管痉挛使循环系统稳定降低术后的恶心、呕吐等麻醉前用药的优缺点

优点 缺点

降低胃内容及提高胃pH值 过度的镇静降低呼吸道分泌物 投药时间不易准确把握降低恶心、呕吐的发生率 肌注引起的疼痛降低自主神经的反应性 阿片类药物引起的恶心呕吐预防过敏反应 抑制腺体分泌所致的口腔干燥继续治疗并发的疾病 延长恢复时间 小儿不安静 老年人不清晰麻醉前用药选择

目的 药物 解除焦虑 苯二氮卓类遗忘作用 苯二氮卓类、东莨菪碱止吐 氟哌利多、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、 赛克利嗪、东莨菪碱、恩丹西酮镇痛作用 阿片类药物，非甾体抗炎药抗腺体分泌 阿托品、东莨菪碱、胃长宁抗组胺作用 异丙嗪抑制迷走神经作用 阿托品、胃长宁镇静与抗焦虑药咪唑安定 1mgIV1分钟起作用，口服效果比较好安定 5～10mg口服劳拉西泮 1～4mg口服5～15分起效， 持续4～6小时镇痛药的应用肌注吗啡0.05～0.15mg/kg

芬太尼0.5～2g/kg，也可以在严密观察下静注芬太尼1～4g/kg哌替啶50mg肌注抗胆碱能药物胃长宁：成人0.2mg肌注或静注，小儿0.01mg/kg肌注或静注阿托品：0.4mg肌注或静注，小儿0.01mg/kg静注,0.02mg/kg肌注或口服东莨菪碱：成人0.3mg肌注或静注，小儿则0.01mg/kg肌注或静注支气管痉挛的预防术前已经应用了抗胆碱能药物，术前还应该继续吸入胃长宁，成人0.4～1.0mg静注可以降低由于气道内操作所引起的支气管痉挛阿托品也可以用应继续口服或吸入2－受体兴奋剂直到手术茶碱类药物继续使用激素的吸入和口服治疗误吸的危险因素非禁食状态肥胖怀孕胃或食管功能异常一些药物食道返流误吸的预防甲氰咪胍：300mg就寝时及早晨口服，小儿给7.5mg/kg以液体形式口服雷尼替丁：150mg就寝时及早晨口服，50-100mg静注可持续时间长并是首选的奥美拉唑：抑制酸的分泌术前禁食、水麻醉用药及诱导方法预防病人的恶心和呕吐用丙泊酚做全麻诱导，少用麻醉性镇静药，同时避免应用含氮的，术前饮用姜汁无酒精饮料，慢慢搬运等恩丹西酮：4mg静注即可起到预防或治疗作用氟哌利多：0.25～1.25mg用于恶心，0.625～1.25mg用于妇产科或骨科手术经皮吸收的东莨菪碱也有作用胃复安：10～20mg静注小量的丙泊酚咪唑安定在小儿方面的应用口服：0.5～1.0mg/kg最大至10mg经鼻：0.2～0.6mg/kg舌下：0.2～0.3mg/kg与0.2mg/kg鼻内投药有同样的作用直肠：0.35～1.0mg/kg，有些作用在10分钟出现，作用显效高峰是20～30分钟，1.0mg/kg不延长术后恢复的时间氯胺酮在小儿的临床应用口服：6～10mg/kg,可轻度影响短的手术的清醒。肌注：3～4mg/kg可达到镇静作用，2mg/kg不影响清醒的恢复；6～10mg/kg可用于全麻的诱导；10mg/kg可影响清醒的恢复咪唑安定＋氯胺酮在小儿中的应用口服：咪唑安定0.4mg/kg＋氯胺酮4mg/kg效果：此术前用药可使100％患儿与父母分离，85％容易接受面罩诱导麻醉。其它：大部分患儿均可由于成倍量的术前用药而达到口服全麻诱导的目的，此效果可持续30～60分钟术晨用药指示继续服用抗高血压药抗心律失常药治疗冠心病药激素停止的药物抗凝、降糖药抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂麻醉用具或麻醉设备的准备麻醉药品麻醉用品喉镜、氧气面罩、气管内插管、口咽通气道、表面麻醉器、牙垫、吸痰管、吸痰器、血压计、心电电极等穿刺包(神经阻滞、椎管内阻滞，动、静脉)麻醉机监测仪急救设备及急救药品麻醉设备的准备与检查监护设备的检查意识状态心电、血压脉搏氧饱和度气体监测(氧、二氧化碳)麻醉气体监测肌松药品的准备麻醉药品急救药品调整机体内环境的药品病人入手术室后的复核询问术前晚情况睡眠、用药，有无特殊情况（发热、月经）术晨情况禁食水、术前用药情况及效果，化验检查执行情况牙齿、指甲、口唇麻醉期间病人监测与输液监测意识状态循环系统呼吸系统肌肉松弛体温输血、输液晶体胶体血液ASA基本监测标准基本要求有执照的麻醉医师监测用药的全过程不能离开病人基本监测项目FiO2SPO2PETCO2BPPRTem神经系统监测对话，指令性动作脑电图BIS：98-100Awake60-75MIA45-60GA听觉诱发电位ABR颅内压无创性脑血流监测循环监测心电图脉搏血压：无创、有创尿量S-G导管：PAP，CVP，CO，PCWPTEEPiCCO呼吸监测呼吸频率、幅度、通畅程度通气量监测:Vt,MVP-Vcurve吸入、呼出氧浓度呼气末二氧化碳分压脉搏氧饱和度动脉血气分析体温监测体表温：皮肤温、腋温口腔温(鼻咽温)食管温血液温直肠温膀胱温Meantemperature=0.85Tcore+0.15Tskin

其他监测肌松：四个成串刺激(TOF)血糖、尿糖凝血：ACT，TEG离子：K+，Na+,Cl-,Mg2+,Ca2+输液种类晶体液乳酸钠林格液0.9%氯化钠葡萄糖其他血浆清蛋白右旋糖酐羟乙基淀粉明胶胶体液人体正常体液分布影响体液容量的因素BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年龄、性别、胖瘦Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking

1300Urine

1500Waterinfood

900Lungs

400Waterofoxidation

300Skin

500Stool

100Total

2500Total

2500体内外水的运动

(Watermovementbetween

outside-insideofbody)水及电解质的交换平衡细胞内外液的离子交换术前失水量急性脱水：ECFV减少明显亚急性脱水：ICFV减少明显成人非消化道手术：每小时0.7-0.8ml/kg小儿：每小时1.5-2.0ml/kg麻醉引起的改变机体对输液量增加的反应下降麻醉中水分丧失量：2-3ml/(kg·h)麻醉深度用药种类通气方式手术引起的体液变化手术创伤：第三间隙液开放性伤口渗出出血输液量全身麻醉：3.0-4.0ml/(kg·h)开颅手术：2ml/kg手足手术：5ml/kg腹部手术：10-15ml/kg其它部位：5-10ml/kg对出血的补液出血量<15ml/kg出血量>15ml/kg20-30ml/kg输液输血血浆代用品晶体与胶体液的比较

优点缺点胶体输入小量即可较长时间维持扩容价格较贵

较少引起末梢水肿对凝血有影响(dextran>hetastarch)

很少引起脑水肿肺水肿(毛血管渗漏)晶体

相对价格便宜较短时间改善血流动力学

明显增加尿量末梢水肿

吸纳间质水分肺水肿(?)血容量不足的表现

少尿：除外肾衰、应激反致内分泌反应低血压：仰卧位（说明已经减少＞30%）站立试验：站立时心率增加＞20次/分，收缩压下降＞20mmHg血容量不足的实验室检查项目血液浓缩：血球比容不是血容量的确切指标氮质血症：可能由其他因素引起)尿钠浓度低：<20mEq/1000ml代谢性碱中毒代谢性酸中毒：反映器官的低灌注循环血容量不足的临床指征

心率快：不敏感和不特异血压中心静脉压尿量动脉氧和pH手术及创伤输红细胞指南血红蛋白＞100g／L，可以不输血红蛋白＜70g／L，应考虑输血红蛋白在70～100g／L之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定手术及创伤输血小板指南血小板计数>100x109／L，可以不输血小板计数<50X109/L，应考虑输血小板计数在50～100X109／L之间，应根据是否有自发性出血或伤口溶血决定如术中出现不可控出血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制手术及创伤输新鲜冰冻血浆指南PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性出血患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5－8ml／kg）手术及创伤输全血指南用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30％回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定血液保护方法减少术中失血手术技巧控制性降压动脉阻断法止血药物的应用自体输血术前自体血储备血液稀释血液回收谢谢观看/欢迎下载BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITHEXECUTIONNEW202X/01总经理执行力提升训练xxxx企业管理咨询有限公司主讲：01.关于执行——综述点击此处添加正文。03.保障制度体系的高效运行点击此处添加正文。05.提升管理者的执行力点击此处添加正文。02.建立执行型的企业文化点击此处添加正文。04.选拔执行型人才点击此处添加正文。目录企业缺乏执行力的后果一、关于执行——综述缺乏执行力，战略变形缺乏执行力，制度纸上谈兵缺乏执行力，计划打折或偏向缺乏执行力，企业丧失机会缺乏执行力，组织失去生命力一、关于执行——综述为什么执行难？有无数的人拥有卓越的智慧，但只有那些懂得如何执行的人获得成功。无数的企业拥有伟大的构想，但只有那些懂得如何执行的公司获得成功。一、关于执行——综述执行：一个被长期忽视的主题■破落贵族之后刘备，通过广施仁德，远播贤名，使得文有卧龙、凤雏辅佐，武有关、张、赵云鼎力相助，逐步实施三分天下的战略方针，最终以一介织席贩履的庶民成为开创蜀国大业的一代君王。战略：得人心者得天下失人心着失天下执行：文：三顾茅庐武：三结义一、关于执行——综述执行是什么？为什么一介织席贩履的庶民会成为一代君王？■有人作过统计：在世界五百强里面，美国西点军校毕业出来的懂事长有一千多名，副的也有二千多名，总经理然后董事一级以上的是五千多名。■任何一个商学院都没有培养出来这么多！一、关于执行——综述执行是什么？为什么任何一个商学院都没有西点军校培育的这么多优秀人才准时、守纪、严格、正直、刚毅，正是企业优秀员工必备的素质。一、关于执行——综述西点军校对学生的要求海尔如何从一个集体小厂成为中国家电巨头？战略：服务支撑品牌执行：服务队伍超一流的执行能力一、关于执行——综述执行是什么？为什么张瑞敏能够将海尔从一个集团小厂建成中国家电巨头？■在我们从事的每一个行业都成为第一名或第二名，我们将通过革命性的变革，使之既具有大公司的强势又具有小公司灵活精干。因为GE拥有这样一个制度化的高效系统，GE可以做到所有的重大战略举措一经提出，在一个月内就能够完全进入操作状态，而且总是可以在第一个循环就能在财务上获得很好的效果。——GE2001年年报一、关于执行——综述执行是什么？为什么GE夸口：所有的重大战略举措一经提出，在一个月内就能够完全进入操作状态■重要的是你能够做到多少好点子，而不只是想到多少好点子一、关于执行——综述GE管理基本理念：管理简单化（Managinglessismanagingbetter）一、关于执行——综述中国企业为什么普遍缺乏核心竞争力?——执行力太差

一、关于执行——综述执行力问题是由三大原因造成的——文化原因：由于文化导致的执行问题制度原因：由于制度导致的执行问题人员原因：由于管理水平导致的执行问题1、中国是一个人治社会，我们讲究“用人不疑，疑人不用”，能人第一，制度第二，而现代企业制度讲究的是“用人要疑”，制度第一，能人第二。2、中国是一种清淡文化，我们讲究“大道无术”，缺乏量化管理传统，而现代企业管理讲究“大道有术”—量化管理。3、中国是一种面子文化，我们讲究“以情理服人”，情在前，理在后，而现代企业是一种利益文化，讲究“以理情服人”，理在前，情在后。一、关于执行——综述文化原因导致的执行问题：制度变形，结果是再好的制度也执行不下去；熟人环境里永远实现不了职业化自己做（能人体制）执行就是做事别人做（法治体制）一、关于执行——综述制度原因导致的执行问题：1、真正的执行的根本出路在于对原则的始终追求，世界上所有伟大的执行人才心中都有一个伟大的原则，所以执行是一种战略，是一种对实现原则的不断选择的过程。2、员工是最大的资产，执行力问题的真相实际上是，如果没有执行，那么公司就会是负债，就必然导致公司的衰亡，执行就是将人力资产负债转化为赢利。（与财务并不完全一致）3、优秀的执行人才是免费的，平庸的人才是昂贵的，当领导人缺乏勇气与任人唯亲时，这就意味着企业最大的资产被浪费了。一、关于执行——综述人的原因导致的执行问题：管理者的基本职业认知提升执行力需要职业化管理是什么？管理就是运用手中的资源去达到目标计划组织领导控制人财物技讯时管理者应努力追求个人成就绩效管理就是监督和控制业务与管理的轻重管事与管人注重过程与注重结果管理者主要是对他们的上级领导负责管理者的六大雾区中层管理者的角色功能承上承担单位职责达成组织目标执行上司的指示启下做好组织的管理带领团队达成任务使各项资源充分有效发挥平行间协调公关中层管理者的角色功能

描述你心中所期待的上级描述你心中所希望的部属小组汇总课堂活动

中层管理者的角色功能一：下属作为下属的角色——职务代理人作为下属的四项职业准则作为下属职业经理常见的角色错位准则一你的职权基础是来自于上司的委托或任命准则二你是上司的代表，你的言行是一种职务行为准则四在职权范围内做事（不要错位）服从并坚决地执行上司的决定（不论对与错）职业准则作为下属的四项职业准则

准则三作为下属职业经理常见的角色错位错位一：民意代表错位二：领主（善意的；无意的；有意的）错位三：向上错位错位四：自然人（同情；沉默；反对；支持）我们的使命，主要是为了实现和上级的目标，或者是为了完成组织的目标中层管理者的角色功能二：同事职业经理之间是“内部客户关系”不能把对方看成客户的原因分析内部客户的原则和理念内部客户服务的四个特性实现内部客户服务的保障职业经理之间是内部客户关系良好的客户服务的特征是：充分了解客户的需求及时、周到让客户满意您是我的客户！职业经理之间是内部客户关系

如果公司里的全体经理，都能够以对方为客户，都将对方的满意视为自己职责履行好坏的标准，根据对方实现工作目标所需要的相应支持安排自己的工作。那么，这将是一个不可战胜的、高绩效的团队，一个“梦之队”、一个“胜利之师”。不能把对方看成客户的原因分析外部客户是我们的“衣食父母”，得罪不起。而内部却没有这样的意识；通常情况下人们比较认同“管”与“被管”的角色；都认为自己职责的价值最大；对职责理解的偏差。内部客户的原则和理念其他经理与我之间是客户关系，他是客户，我是供应商；同事是我的衣食父母；将同事当作是外部客户（虚拟各部门为独立的公司）；克服“客户陷阱”；从以职责为中心，向内部客户的需求为中心转变；让内部客户满意实现内部客户服务的保障在内部，以内部客户为中心建立工作流程和工作目标；建立以内部客户满意为导向的绩效考核体制；建立相应的奖惩和淘汰机制。持续的训练，所有经理都能养成一种正确的行为习惯。中层管理者的角色功能三：上司经理人角色的七大变化在工作内容上，从做业务到做管理；在实现方式上，从野牛型到野雁型；在工作方式上，从个性化到组织化；在人际关系上，从感情关系到事业关系；在目标上，从个人目标到团队目标；在工作力度上，从守成到变革；在管理方式上，从指挥到授权角色认知管理能力业务能力业务员型精英型堕落型官僚型高阶方针先见力创造美天好人情变革权放心人性化中阶方法计划力改善善人恶人理应变责操心合理化基层行动实行力维持真地戆人法不变利安心标准化中层的角色企业执行力执行综述建立执行型的企业文化保障制度运行选拔执行型人才管理者的执行能力企业执行力的系统模型01.关于执行——综述点击此处添加正文。03.保障制度体系的高效运行点击此处添加正文。05.提升管理者的执行力点击此处添加正文。02.建立执行型的企业文化点击此处添加正文。04.选拔执行型人才点击此处添加正文。目录二、建立执行型的企业文化一曲“敖包相会”使得内蒙古的敖包名声远扬。去过内蒙你就会知道，原来此“敖包”并非是蒙古包，而是一种由大小石块堆积而成的圆形的实心的包状“建筑”。在敖包上面，竖立有木幡杆，上面还挂有一些五色彩带。在蒙古语中，敖包就是“堆”的意思。它通常建在山顶、湖畔或者滩中醒目之处。据说在敖包旁绕三圈，然后再拣三块石头丢到包上，这样就会得到神灵的庇佑；并且，每年阴历六月举行的“祭敖包”的宗教活动也是蒙古人最隆重的仪式之一。然而经过考证，敖包先于神学的意义却是一种草原中的导航标志。按理说，建造路标是人人得益的事情，并且，牧民每每遇到路标时奉献几块石头也不是什么难事，然而，放牧时还要留意石块并且一路要携带直到遇到路标，的确是件辛苦的活。更何况有那多人贡献，某个人的几块石头也就无足轻重了。但是如果大家都这么想，那么路标的建设成本的分担就变得棘手了，谁都需要路标，但是谁都有让别人去添砖加瓦自己却坐享其成的心态，最终好事难成。

聪明的蒙古人的解决方案让人拍案叫绝，他们赋予了功能性的路标以宗教的意义，让路过的每个人，都自觉地对发挥路标功能的敖包进行建设，在祈福中，完成了自己的贡献。并非虚构的故事——敖包的故事告诉我们：没有信仰，制度就形同虚设；没有信仰，就不会产生执行力。二、建立执行型的企业文化企业文化——企业的社会运行机制二、建立执行型的企业文化企业文化——企业的核心价值体系，企业的社会运营机制企业运行系统分析：

企业运行的基本硬件系统：——战略、组织结构、流程、制度等

企业运行的基本软件系统：——文化，以及由此产生的人的信念、理念与行为习惯操作层制度层理念层企业文化建设的关键：由文化理念转化为行为习惯执行型文化的基本作用模式二、建立执行型的企业文化执行型文化的基本要素责任结果导向客户第一务实精神速度高标准团队协作问题分析：国企、民企、外企执行文化的差异二、建立执行型的企业文化二、建立执行型的企业文化企业文化就是老板文化？在外企里，员工喜欢把自己的上司称为老板，在民企或国企里员工通常把企业的创始人或出资人称为老板，而自己的上司称为领导。“BOSS”的另一释义：“有支配权的人”。在外企里你的上司绝对是可以决定你是否在这个职位继续工作的人，所以在外企里你的上级既是领导也是老板，而在中国的民企或国企里却未必如此，这就是老板文化的差异从转变观念开始领导的行为决定其他人的行为从细微的变化开始自上而下的运作模式：高层研讨——确定方案（行动宣言）——层层推行