门诊统筹范文10篇

门诊统筹范文10篇

新型农村合作医疗是以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，随着筹资水平的提高，农夫除享受住院统筹的补偿外，盼望门诊也能得到补偿。卫生部办公厅“关于印发2024年农村卫生工作要点的通知”中已要求各地开展大病统筹与门诊统筹相结合的试点。通过今年的试点，2024年门诊统筹补偿将在较广范围内铺开。

门诊统筹是指农夫在乡、村医疗机构看门诊时，医疗费用由合作医疗基金赐予20%～40%的补偿。门诊统筹与已开展的住院统筹比较，其特点是涉及医疗机构多、补偿人次多、管理难度大。以一个5000万农业人口的省为例，能住院的最基层医疗机构是乡镇卫生院，约3000家，而有门诊的最基层医疗机构是村卫生室，其数量是乡镇卫生院的15倍，约4万～5万家;住院补偿的人次一般只占参与合作医疗人数的4%～7%，而门诊补偿的人次有可能超过参与合作医疗的总人数，是住院补偿人次的20倍。机构多、补偿人次多使得门诊统筹补偿的审核、监管工作量将远远超过住院统筹。为解决以上问题，合作医疗的“门诊统筹”自然要寻求IT技术的支持。其需求主要表现在五方面:计算机需求、网络通信的需求、电子卡的需求、提升数据中心力量的需求、应用软件及服务的需求。

计算机需求:为了加强对门诊统筹的管理，门诊统筹的补偿必需通过计算机系统来实现，计算机将成为村级医疗机构的常规设备。部分人口较多且居住分散的村，可能有两个甚至多个村卫生室。按一个村卫生室配备一台计算机，一个省需要的计算机数量将是数万台。最近安徽省下发的《关于加快新型农村合作医疗信息系统建设的意见》的通知中，已对村级定点医疗机构的计算机配置提出了详细的要求，湖南临湘县今年新增加的100多个村级定点医疗机构也都装备了计算机。门诊统筹将有力推动计算机的进村入户。向村卫生室供应什么样的机型是PC供应商需要仔细考虑的问题。

网络通信需求:村卫生室不但要配备计算机，还要具备上网的条件。门诊统筹的管理软件必需是网络版而不行能用单机版，这一方面是便于农夫自主选择就医机构，另一方面是软件便于统一维护和管理。合作医疗的村级定点医疗机构需要通信部门供应网络通信服务。虽然我国中西部不少地区已实现了宽带的“村村通”，但并不等于每个村卫生室都能上网，由于还有部分村卫生室不在村委会四周，甚至离村委会还有数里路程，这对通信部门来说既是挑战也是机遇。

电子卡需求:为避开门诊统筹补偿中消失套取补偿资金的行为，大部分开展门诊统筹的地区将采纳“刷卡补偿”的方式，农夫持卡到村卫生室看门诊，通过与计算机连接的读卡器刷卡、打开对应的账户、办理补偿手续。因此，开展门诊统筹后，各地需要选购电子卡（磁卡或IC卡）和读卡设备，卡的数量至少为参与合作医疗总人数的30%（每户家庭一卡），读卡设备至少每个定点医疗机构要配备一套。供应何种卡既能满意目前需求、又能适应今后的进展也需要仔细斟酌。

数据中心的需求:新型农村合作医疗的信息管理软件大多采纳的是B/S架构，门诊统筹的开展使用户量增加了十多倍，提升数据中心的力量已迫在眉睫，服务器处理力量要提高，系统安防力量要提升，通信带宽要增加。有的数据中心可能要重新规划或升级。这需要系统集成部门提前进行部署。

一、门诊统筹的基本原则

（一）保障门诊基本医疗，满意参合农夫常见病、多发病的诊治需要。

（二）以镇卫生院、村卫生站门诊服务为主体，引导病人就近就医，切实做到“小病不出村、不出镇”。

（三）互助共济，因病施治，有病多补，无病不补。

（四）实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，掌握医疗费用不合理增长，保证基金使用平安。

二、门诊统筹补偿方法

（一）一般门诊费用补偿不设起付线。

（二）补偿比例和单次补偿限额：在镇卫生院单次门诊费用补偿比例为30%，单次门诊补偿封顶额为8元；在村卫生站单次门诊费用补偿比例为40%，村卫生站单次门诊补偿封顶额为5元。

（三）年补偿封顶线：每人每年门诊补偿封顶线为50元，可按家庭参合人数统一在当年使用。

参合人员体检、注射疫苗(方案外)的费用，也按上述标准补偿。

三、门诊费用补偿范围

乡镇卫生院在新农合规定的药品名目和诊疗范围内合理用用药、合理治疗。村卫生站按村医用药名目及有关规定的范围对门诊病人进行治疗，严禁超范围用药。

超出规定范围的检查和药品费用不得补偿。

门诊补偿只限于参合农夫户口所在地的新农合定点村卫生站和乡镇卫生院的门诊治疗费用补偿。在外地医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。

参合人员须凭《合作医疗证(卡)》、身份证等有效证件就诊。参合人员伪造凭证骗取合作医疗资金的，取消本户当年合作医疗补偿资格，并停止下年度参与合作医疗的资格。

四、门诊费用的结算程序

（一）定点医疗机构经办人员或村医对患者有关证件核实后，即可办理补偿手续，并在《合作医疗证(卡)》登记本次门诊费用和补偿金额，假如门诊统筹补偿封顶总金额未用完的，须在证(卡)上填写门诊补偿余额，待下次门诊时连续使用。

（二）定点医院经办人员或村医必需填写《门诊统筹补偿登记表》(由县统一制定)，得到门诊补偿的参合人员必需每次在《门诊统筹补偿登记表》上签名，附门诊处方或门诊收费收据作为定期结算凭证。《门诊统筹补偿登记表》一式三份，一份由定点医院或卫生站存档，一份交镇农村合作医疗办备查，一份交镇财政所入帐。

（三）定点医疗机构门诊补偿资金实行先垫付后结算制。镇静点医疗机构要将参合人员补偿信息录入电脑。村卫生站每月5日前将上个月《门诊统筹补偿登记表》及有关凭证送交本镇卫生院审核，镇卫生院将连同本院所发生的门诊医药费用以及补偿资料于每月10日前到镇农村合作医疗办公室办理报销。报销审核程序与大病补偿报销程序相同。若发觉有弄虚作假、超封顶线补偿或不按规定程序操作的，按有关协议进行处理。

（四）镇财政所对镇农村合作医疗办供应的《门诊统筹补偿登记表》、凭证和审核意见审核无误后，在汇总表签名盖章，划款到所在的镇卫生院、村卫生站帐户，不得支付现金。

五、门诊统筹的监督管理

县级新农合主管部门与担当门诊补偿工作的乡镇卫生院和村卫生站签订服务协议。镇卫生院的次均处方值掌握在40元以内，村卫生站的次均处方值掌握在15元以内。镇卫生院与村卫生站药品由县统一招标选购，统一配送，统一药品价格。对参合农夫发生的补偿款，在每月25日前进行公示，接受群众监督。各定点医疗机构应支配专人担当本院门诊费用的结报服务工作。对因定点医疗机构的违规行为造成新农合基金的损失，由责任单位和个人全部担当，并按有关规定对责任人予以处理，追究责任。

六、门诊统筹资金风险分担

（一）保障门诊基本医疗，满意参合农夫常见病、多发病的诊治要求，引导病人就近就医。

（二）以乡、村两级定点医疗机构的门诊服务为主体，供应公共卫生管理、相宜诊疗技术、基本药物、中医中药和建立家庭及个人健康档案等服务。

（三）一般门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推动，扩大门诊受益面。

（四）以乡镇为单位实行“全额包干、超支不补”，对病人实行“按比例直补、补偿封顶”的方式，双向掌握门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。

（五）坚持以乡镇为实施单元，统筹资金以乡为单位实行全年总额包干，全乡镇乡、村两级定点医疗机构药品价格及其它医疗收费统一为前提。

二、门诊统筹的概念

新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是指在新农合基金中提取肯定比例的基金，对参合农夫在定点医疗机构就诊时所发生的属于补偿范围之内的门诊医药费用和慢性病医药费用，实行按比例补偿的制度。

三、门诊统筹基金的来源、用途及管理

（一）从中心、省、市、县财政补助资金和个人缴纳参合费总额提取30%用于建立门诊统筹基金，从年起用于一般门诊和慢性病门诊医药费补偿，结余转存下年度使用。

（二）开展门诊统筹的同时，终止当年参合费家庭账户资金，原参合患者家庭账户的余额赐予保留，家庭账户结余资金付完为止。

（三）门诊统筹基金的分类

当年筹集的门诊统筹基金分为：门诊统筹资金和门诊统筹调控资金。

1、门诊统筹资金在当年筹集的门诊统筹基金中按97%提取，用于参合患者在定点医疗机构发生的一般门诊费用和慢性病门诊医药费用补偿。

2、门诊统筹调控资金是在当年筹集的门诊统筹基金中划取3%，用于门诊统筹基金补偿超支时调整使用，作风险金。

（四）门诊统筹基金的安排

我县门诊统筹基金的安排，以各乡镇为单位，并以各乡镇参合人口数为基础，进行总额包干，各乡镇门诊统筹基金包干总额的计算方式为：

全县门诊统筹基金（除去门诊统调控资金）／全县参合人口数×该乡镇参合人口数﹦该乡镇当年度门诊统筹包干总额。

（五）门诊统筹资金只能用于参合患者在定点医疗机构发生的一般门诊和慢性病门诊医药费用的补偿。

（六）门诊统筹基金的管理由县合管办、财政局统一专户储存管理，乡镇合管办实行指标总额包干掌握。

各乡镇卫生院应建立门诊统筹基金专帐，确保基金平安。当年度各乡镇门诊统筹基金有结余时，可结转下年度使用，但假如当年度门诊统筹基金发生透支时，透支风险金由透支所在乡镇卫生院担当50%，参合农夫不担当门诊统筹基金风险。

四、组织机构及职责

（一）县合管办负责《门诊统筹方案》的制定，相关条款的修改说明、门诊统筹资金的管理、审核、拨付以及对各门诊统筹实施单位的监督管理。

（二）实行各乡镇合管办负责建立门诊统筹专用账本，统一管理，乡级定点医疗机构和村级定点医疗机构为开展门诊统筹的详细实施单位。

（三）各乡镇成立由合管办主任、专干、卫生院长、合管科人员、财务人员等组成的门诊统筹监督小组，详细负责对本乡镇门诊统筹村级定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员就医行为的监督管理，同时负责辖区内门诊统筹补偿资金的初审、统计和申报划拨工作，以及辖区内村级定点医疗机构服务行为的监督。

五、门诊费用的补偿

（一）本乡（镇）参合农夫在本乡各定点医疗机构进行门诊就诊时，须持《合作医疗证》等有效证件，各定点医疗机构在进行门诊接诊时，须验证，做到人证统一。

（二）一般门诊的参合患者，在定点医疗机构发生的医药费用，各定点医疗机构应依据补偿标准，进行现场直补，补偿结算时实行“四舍五入”，精确到元，其补偿资金由各定点医疗机构先行垫付，参合门诊患者只需支付补偿后的自付费用，定点医疗机构应在参合门诊患者的《合作医疗证》中做好记录，同时，参合门诊补偿患者必需在《市县新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》上签字确认，并留下电话号码方可有效。

（三）慢性病门诊医药费在门诊统筹基金中实行单病种补偿。

（1）补偿病种：慢性肝炎、功血、子宫肌瘤、乳腺疾病、脑卒中、高血压、银屑病、腰椎间盘突出、颈椎病、强直性脊柱炎、慢支、肺气肿、类风湿性关节炎、癌症、糖尿病、心脏病、肾病、肺外结核、精神病、癫痫等20种病种。

（2）补偿标准：在县、乡（镇）定点医疗机构门诊就诊实行单病种补偿（因本县无癫痫、精神病就诊专科医院，扩大到省市级新农合定点医疗机构）,即医药费用(含检查费、治疗费)在就医机构住院起付线基础上超出部分按60%补偿。每次最高补偿金额为2000元,一人全年慢性病门诊医药费累计补偿不得超过6000元。

（3）补偿程序规定：慢性病门诊的参合患者，在县、乡（镇）定点医疗机构就诊的医药费用先由患者自付，待病情好转后或一季度（或半年）一次凭就诊专用处方、门诊病历（帮助检查需附检查报告单）、门诊发票、到参合所在乡镇卫生院初审后报县合管办审核，补偿资金下拨后农户在乡镇卫生院领取。

六、门诊补偿资金的申报和拨付

（一）乡级定点医疗机构应建立本乡（镇）门诊统筹资金补偿专账。乡、村两级定点机构应将各自发生的参合患者一般门诊统筹补偿费用进行统计，并将每一例门诊统筹患者的“门诊发票”、“门诊复式处方”单例装订，由卫生院统一保存。各定点医疗机构根据患者的“门诊发票”、“门诊复式处方”填报《市县新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》，同时录入新农合门诊统筹管理系统；村级定点医疗机构的门诊统筹补偿费用由乡卫生院初审、汇总。各乡级定点医疗机构应汇总本乡乡村两级的《市县新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》并填报《市县新型农村合作医疗门诊统筹补偿申报表》。各定点医疗机构每月统计完毕后先报本乡镇合管办初审，本乡镇合管办随机抽查补偿患者是否属实、补偿金额是否全都，无误后，在门诊补偿申报表上签字盖章。各定点医疗机构经本乡镇合管办初审后于当月月底前向县合管办进行申报。各乡镇合管办应加强对本乡镇门诊统筹资金的运行状况，确保本乡镇门诊统筹工作的平安有序运行。

（二）门诊统筹补偿资金由县合管办审核后报县财政局进行复核拨付，各村级定点医疗机构垫付的门诊统筹补偿资金由乡（镇）卫生院划拨各村级定点医疗机构。

七、门诊统筹费用的掌握标准

（一）针对参合门诊患者所发生的门诊费用，各定点医疗机构应严格掌握，乡级定点医疗机构对参合患者每人当日累计门诊处方费用不得超过50元，村级定点医疗机构对参合患者每人当日累计门诊处方费用不得超过30元。凡超出规定限额的费用，由补偿定点医疗机构担当。

（二）定点医疗机构不得以分解处方的方式增加门诊人次，以开大处方的方法提高单次门诊费用。

(三)一般门诊处方用药不得超过三日量。

八、门诊统筹补偿的补偿比例与额度

（一）一般门诊费用补偿不设起付线。

（二）一般门诊费用补偿比例乡级为70%，村级为70%。

（三）定点医疗机构使用《国家基本药物名目》（年版）和《省增补名目》（年版）中的中成药、中药饮片、国家中医药管理局确定以治疗为目的的中医药有用技术、全省统一调剂使用的院内中药制剂和市县确定的应用中药治疗30种常见病、多发病以及36种中医相宜技术为参合农夫诊治疾病所产生的门诊费用，在门诊统筹资金中赐予全额补偿。

（四）一般门诊每人当日累计补偿额度乡级最高35元，村级最高21元，使用《国家基本药物名目》（年版）和《省增补名目》（年版）中的中成药、中药饮片以及国家中医药管理局确定以治疗为目的的中医药有用技术和全省统一调剂使用的院内中药制剂为参合农夫诊治疾病的每人当日累计补偿额度乡级最高50元，村级最高30元。

（五）依据上年乡镇卫生院门诊人次及就诊率测算每位参合患者一般门诊补偿封顶额每年为70元。计算方式：门诊统筹基金（除门诊统筹调控资金）÷全县参合人口数×门诊就诊率。

（六）一般门诊费用补偿年度封顶线以户为单位计算，即家庭参合人数×70元（每位参合患者年一般门诊补偿封顶额）=每户封顶线，实行整户封顶，家庭内通用，额满即止。

九、门诊统筹补偿范围

（一）《国家基本药物》（版基层部分）和《省新型农村合作医疗基本药物名目》版内的药品费用。

（二）诊断费、注射费、清创缝合及外科换药费，针灸及拔火罐费用等常规治疗费用。

（三）X线、心电图、B超、检验等常规检查费用（仅限于乡级定点医疗机构）。

（四）当年诞生的新生儿随参合母亲自诞生时到当年12月31日可享受门诊统筹补偿，次年必需主动参与合作医疗后方可享受门诊统筹补偿。

十、门诊统筹不予补偿的范围

（一）在非门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用。

（二）在户口所在乡（镇）辖区以外的门诊统筹定点医疗机构发生的一般门诊费用。

（三）《国家基本药物名目》（年版）和《省增补名目》（年版）之外的药品费用。

（四）与疾病无关的检查费、药品费用、治疗费。

（五）经调查审核属舞弊行为的医疗费用。

（六）超过当日门诊费用最高限额的部分医药费用。

十一、门诊统筹补偿资金的支付

门诊统筹补偿资金实行全乡包干、分期支付、超支不补，同时结合乡（镇）卫生院监督小组的考评，即在门诊统筹补偿资金支付前，由监督小组对村级定点医疗机构的用药、收费、服务行为和医疗质量等进行全面的监督检查，并依据评估结果的优劣，优者拨付补偿资金，劣者扣除当月补偿资金。

十二、门诊统筹的监督管理

（一）本乡各定点医疗机构的药品实行统一选购、统一配送、统一药品价格，不得虚高加价，超收费用扣除后由定点医疗机构担当。

（二）定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿标准、药品价格、农夫获得门诊统筹补偿状况等信息进行公示，接受社会广阔参合农夫的监督。

（三）各乡镇合管办应建立举报投诉制度，设立举报箱，公布投诉电话，准时调查处理投诉事项，并将结果上报财政局、卫生局、合管办。

（四）各定点医疗机构应严格执行《国家基本药物名目》（年版）和《省增补名目》（年版），乡镇卫生院、村级定点医疗机构不得使用《名目》外药品。

一、基本原则

1.保障门诊基本医疗，满意参合农夫常见病、多发病的诊治需求。

2.以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导患者就近就医。

3.门诊统筹与门诊大病（慢性病）同步推动，扩大门诊受益面。

4.根据对医疗机构“总额预算、分期支付、绩效考核”，对病人“按比例补偿封顶”的原则，掌握医疗费用不合理增长，保证基金平安。

二、资金来源、用途及管理

门诊统筹基金总额掌握在本年度参合农夫自缴费用的80%；同时，按当年门诊统筹基金总额10%提取资金，设立门诊统筹调剂基金，用于新增定点医疗机构门诊补偿及慢性病门诊补偿金不足部分的补偿。以乡镇（办）为单位，总额预算，分期支付，结余转下年度使用。总额预算是指按参合农夫每人每年自缴费用的80%预算给各乡镇卫生院和各乡镇卫生所。详细核定方法为，总额预算额度=每人每年自缴费用的80%×辖区内参合农夫人数。区农医局在年初依据参合人数按比例核定年度门诊统筹资金，预算给相应的乡、镇（办）农医所，乡、镇（办）农医所以村为单位、依据参合人数将指标安排到各乡镇卫生院和村卫生所，乡镇卫生院和村卫生所按预算额度3比7的比例安排。乡、镇(办)农医所、乡镇卫生院和村卫生所要乐观协作区农医局做好基线调查工作。门诊统筹基金只能用于参合农夫在户籍所在地乡、村定点医疗按标准补偿的门诊费用。门诊基金实行总额掌握、超支不补、结余收回滚存使用。门诊统筹资金发生透支部分属乡镇卫生院的由乡镇卫生院担当，属村卫生所的由村卫生所担当，参合农夫不担当门诊统筹资金风险。门诊统筹资金实行区级管理，由区农医局统一管理。

三、门诊统筹的补偿程序

参合农夫须持新农合卡、身份证（户口本）等有效证件在户籍所在地乡、村定点医疗机构就诊。定点医疗机构为就诊病人直接垫付规定补偿资金，获得补偿的参合农夫在就诊定点医疗机构《门诊统筹补偿明细表》和收费发票上签名（或手印），并记录住址和联系电话。

四、门诊统筹补偿款的回付程序

（一）乡、村定点医疗机构向乡镇农医所申请拨付垫付的门诊统筹补偿款，须同时供应“门诊统筹补偿明细表”、收费发票、复式处方（结算联）（或电脑打印的费用清单）和汇总表等材料。补偿时，严格执行补偿资料“四对口’,即门诊补偿登记明细表、处方（或电脑打印的费用清单）、医疗卡记录和补偿台帐相符。

（二）区农医局按月抽查乡镇农医所门诊统筹补偿材料，审核预付补偿资金。

五、门诊统筹补偿比例

门诊统筹补偿不设起付线；参合农夫在定点乡镇卫生院和村卫生所的单次门诊费用补偿比例均为30%,统筹补偿之外的由个人支付。门诊统筹费用每人每天最多只能报销一次，每人每年最高限报100元。参合病人在乡镇卫生院次均门诊医药费不超过35元，单次门诊费用最高限额40元；村卫生所参合病人次均门诊医药费不超过25元，单次门诊费用最高限额30元。参合农夫家庭帐户余额，可用于支付门诊统筹补偿之外的自付部分。

门诊大病（慢性病）的补偿按《水区年度新型农村合作医疗实施方案》（府办发号）执行（慢性病病种在定点门诊医疗机构看病后，若在门诊