糖尿病干预新概念

糖尿病干预(gānyù)新概念第一页，共五十三页。精选课件糖尿病：全球(quánqiú)21世纪的流行病ZimmetPetal.DiabetMed.2003;20:693-702.25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.9mi98%

81.8156.191%18.2

35.997%2003年有1.89亿患者2025年预计患者人数(rénshù)将达3.24亿增长72%单位(dānwèi)：百万我国目前有4000万糖尿病患者2015年患病率超过10%，患者数超过1亿目前每天新增病例3000人第二页，共五十三页。精选课件ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断(zhěnduàn)IFH--IsolatedFastingHyper-glycemiaCHI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小时(xiǎoshí)血糖(mmol/L)7.07.811.1CombinedHyperglycemiaI-IGT6.15.6糖尿病前期(qiánqī)糖尿病第三页，共五十三页。精选课件糖尿病起病(qǐbìnɡ)环境因素例如(lìrú)营养过剩肥胖体力活动不足高胰岛素血症胰岛素抵抗(dǐkàng)HDL降低遗传易感性高血糖高血压失明肾功能衰竭心肌梗塞卒中截肢并发症视网膜病变肾脏病变动脉粥样硬化神经病变死亡致残2型糖尿病的自然病程IGR第四页，共五十三页。精选课件视网膜病变(bìngbiàn)34.3%糖尿病肾病(shènbìnɡ)33.6%外周血管病变(bìngbiàn)15%神经病变60.3%

心脑血管病变59%后果沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，2006，86：1530中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447糖尿病的危害和后果冠心病、中风肾衰失明截肢第五页，共五十三页。精选课件UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS35

HbA1c每降低(jiàngdī)1%的收益†p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相对危险下降(%)†

At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%第六页，共五十三页。精选课件血糖(xuètáng)达标的共识血糖达标对防治糖尿病血管并发症至关重要DCCTKumamoto，UKPDSUKPDS结束后的5年随访，EDIC目前的血糖控制状态与ADA、IDF所设定的治疗目标(mùbiāo)差距甚大第七页，共五十三页。精选课件国外医学(yīxué)，内分泌学分册,May2005,Vol25,(3):174-8中国糖尿病患者血糖控制(kòngzhì)

现状不容乐观HbA1c分布(fēnbù)情况6.5-7.5%(49.9%)>7.5%(38.6%)<6.5%(11.5%)第八页，共五十三页。精选课件01020304050607080Individualsachievingtreatmentgoals(%)HbA1c<6.5%Totalcholesterol<175mg/dLTriglycerides<150mg/dLSystolic

BP<130mmHgDiastolic

BP<80mmHg15%72%46%72%58%相对于血脂、血压(xuèyā)、血糖控制更不理想 GaedeP,etal.NEnglJMed2003;348:383–393.theSteno-2study第九页，共五十三页。精选课件中国(zhōnɡɡuó)OHA治疗的现状%%胰岛素治疗(zhìliáo)的倾向OHA治疗(zhìliáo)单药两种药物联合应用三种或以上药物联合二种OHA控制血糖无效使用胰岛素datafromTNS2006其它任何OHA联合应用无法控制血糖，使用胰岛素235027020406080100Mono-medicationTwomedicationcombinedThreeorabovemedicationcombinated76204020406080100OthersUseinsulinwhenanycombinedusageofOHAareineffectivetocontrolbloodglucoseUseinsulinwhentwoOHAareineffectivetocontrolbloodglucose第十页，共五十三页。精选课件对现有(xiànyǒu)OHA治疗的反思OHA单药治疗达标的障碍：症状缓解≠达标药物疗效最大化的障碍？（低血糖？耐受性？量效关系(guānxì)？）血糖监测？单药治疗持续的时间？OHA联合治疗达标的障碍：开始太晚？OHA联用方案的合理性？（机制互补性？疗效互补性？）联用协同作用最大化的障碍？（费用？不良反应？）血糖监测？第十一页，共五十三页。精选课件DiabetesResearchandClinicalPractice(2005)S22–S292型糖尿病的发病(fābìng)机理胰岛素抵抗(dǐkàng)基因(jīyīn)环境高血糖胰岛素缺乏基因和环境因素引起胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷导致了高血糖第十二页，共五十三页。精选课件β细胞功能减退(jiǎntuì)是血糖异常的关键EleuterioFerrannini,MD.impairedbeta-cellfunction,in66thADA,2006不发生(fāshēng)T2DMβ-细胞(xìbāo)量肥胖阶段

代偿成功β-细胞凋亡增加年IGT发生T2DM1020304050607050100150第十三页，共五十三页。精选课件中国T2DM理想(lǐxiǎng)的治疗模式HbA1c纠正胰岛素作用(zuòyòng)障碍改善(gǎishàn)β细胞功能第十四页，共五十三页。精选课件针对不同人种T2DM糖尿病发病机制(jīzhì)

的治疗策略非洲裔美国人：起始治疗的目标——改善胰岛素抵抗日裔/华裔美国人：起始治疗就需要(xūyào)针对β细胞功能缺陷和胰岛素作用障碍两个方面TorrensJI,etal.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-61第十五页，共五十三页。精选课件2型糖尿病的治疗(zhìliáo)要求避免(bìmiǎn)药物相互作用改善(gǎishàn)胰岛素抵抗药物安全性高保护B细胞功能以血糖控制为基础的多重危险因素干预合理联合用药提高依从性和耐受性针对糖尿病病因延缓糖尿病进展降低并发症危险第十六页，共五十三页。精选课件传统(chuántǒng)的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟

即使加以(jiāyǐ)治疗，在欧洲和美国仍分别有61%和63%的患者达不到推荐的HbA1c目标1，27698HbA1c(%)10OADmonotherapyDietandexerciseOADcombinationOAD+

basalinsulinOADuptitrationDurationofdiabetesOAD+

multipledaily

insulininjectionsHbA1c=6.5%HbA1c=7.0%1.LieblA,etal.Diabetologia2002;45:S23–82.SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335–423.CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–31AdaptedfromCampbell3第十七页，共五十三页。精选课件ADA/EASD：2型糖尿病的治疗(zhìliáo)第十八页，共五十三页。精选课件DPP：平均空腹(kōngfù)血糖变化DPPresearchgroup,NEnglJMed2002;346:393-403DPP研究(yánjiū)安慰剂二甲(èrjiǎ)双胍生活方式干预10010511011501234随机化后时间（年）FPG(mg/dl)第十九页，共五十三页。精选课件DPP：平均(píngjūn)HbA1c变化安慰剂二甲双胍生活方式干预5.85.96.06.101234随机化后时间（年）

HbA1c(%)DPPresearchgroup,NEnglJMed2002;346:393-403DPP研究(yánjiū)第二十页，共五十三页。精选课件02040601234随机化后时间（年）生活方式二甲双胍安慰剂DPPresearchgroup,NEnglJMed2002;346:393-4032小时血糖正常(zhèngcháng)比例（％）DPP:每年随访2小时血糖正常(zhèngcháng)的比例DPP研究(yánjiū)第二十一页，共五十三页。精选课件第二十二页，共五十三页。精选课件第二十三页，共五十三页。精选课件第二十四页，共五十三页。精选课件第二十五页，共五十三页。精选课件第二十六页，共五十三页。精选课件一种OHA基础(jīchǔ)上加用基础(jīchǔ)胰岛素是最有效的诊断(zhěnduàn)生活方式(fāngshì)干预和二甲双胍治疗HbA1c

7%NOYES加用基础胰岛素b−

疗效最佳加磺脲类−

比较经济加格列酮类−

无低血糖HbA1c

7%HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYESNOYESSTEP1STEP2ORORAdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21STEP2:二甲双胍之后可选择以下药物：基础胰岛素，SUs或TZDs根据HbA1c水平选择药物种类，若HbA1c水平>8.5%则应选择基础胰岛素治疗2-3个月后，如果HbA1c仍≥7%,则进入第三阶段治疗第二十七页，共五十三页。精选课件通常(tōngcháng)各阶段都需要胰岛素治疗

诊断(zhěnduàn)生活方式干预和二甲(èrjiǎ)双胍治疗HbA1c

7%NOYES加基础胰岛素−

疗效最佳加磺脲类−

比较经济加格列酮类−

无低血糖HbA1c

7%HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYESNOYES加格列酮类胰岛素强化加基础胰岛素加磺脲类HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYES胰岛素强化治疗+二甲双胍

±格列酮类加基础胰岛素或胰岛素强化STEP1STEP2STEP3ORORAdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21CheckHbA1cevery3monthsuntilHbA1cis<7%,andthenatleastonceevery6months第二十八页，共五十三页。精选课件权威(quánwēi)指南推荐的血糖控制目标

空腹血糖（FPG）餐后血糖（PPG）A1Cmg/dl(mmol/L)mg/dl(mmol/L)（%）中国2004糖尿病防治指南180-110(4.4-6.1)80-145（4.4-8.0）<6.5ADA2007糖尿病治疗指南2<90-130（<5.0-7.2）<180（<10.0）<7.0IDF2005亚太地区2型糖尿病指南3<110（<6.0）<145（<8.0）≤6.51.卫生部疾病控制(kòngzhì)司、中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南2004.2.AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—20073.IDFWestPacific.Type2diabetes:practicaltargetsandtreatments,Fourthedition.各权威指南均明确了以“空腹(kōngfù)血糖，餐后血糖和A1C”作为血糖控制目标第二十九页，共五十三页。精选课件

HbA1c控制要求越高,餐后血糖(xuètáng)越重要黑色:空腹(kōngfù)血糖的贡献率(%)白色:餐后血糖的贡献率(%)50%线Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-885考察空腹(kōngfù)和餐后血糖对HbA1c的贡献第三十页，共五十三页。精选课件空腹高血糖－

全天(quántiān)血糖控制不佳的重要原因时间(shíjiān)（h）血浆(xuèjiāng)葡萄糖(mg/dL)正常人4003002001000610141822262型糖尿病患者PolonskyKS,etal,NEnglJMed.1988May12;318(19):1231-9空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”进餐进餐进餐血浆葡萄糖(mmol/L)2015105第三十一页，共五十三页。精选课件控制空腹血糖(xuètáng)－

有效降低24小时的血糖(xuètáng)降低(jiàngdī)空腹血糖的同时降低(jiàngdī)餐后血糖血浆(xuèjiāng)葡萄糖(mg/dL)血浆葡萄糖(mmol/L)AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.200100时间(h)400300066101418222糖尿病

(治疗后)正常人进餐进餐进餐20151050第三十二页，共五十三页。精选课件ADA/EASD：2型糖尿病的治疗(zhìliáo)第三十三页，共五十三页。精选课件糖尿病诊治现状—早期治疗(zhìliáo)刻不容缓已诊断(zhěnduàn)的2型糖尿病仅50％开始治疗有50％的患者未能得到诊断IGT患病率与糖尿病患病率相当冠心病患者中有70％有高血糖状态，多数并未诊断，更未治疗第三十四页，共五十三页。精选课件早期(zǎoqī)干预\早期(zǎoqī)联合干预获得良好收益的原因第三十五页，共五十三页。精选课件

“代谢(dàixiè)的记忆效应”学说第三十六页，共五十三页。精选课件UKPDS结束后为期(wéiqī)5年随访所有存活的患者在UKPDS结束后即进入历时(lìshí)5年的随访(1997-2002年)UKPDS研究中强化血糖干预组患者的平均HbA1c水平在试验结束后第三年时上升达到与常规治疗组相当,无显著差别BasedonSpeechofRHolmanatthe18thIDFinParis第三十七页，共五十三页。精选课件经过为期5年的随访，此前强化血糖治疗组的患者并发症风险仍然(réngrán)低于常规治疗组强化血糖治疗的收益长期存在UKPDS结束(jiéshù)后为期5年随访BasedonSpeechofRHolmanatthe18thIDFinParis第三十八页，共五十三页。精选课件DCCT/EDIC:

强化(qiánghuà)和常规控制组的血糖变化HbA1C(%)女性男性强化治疗组(n=295)常规治疗组(n=289)强化治疗组(n=323)常规治疗组(n=322)DCCT期间7.3±0.9†9.1±1.37.2±0.9†9.0±1.1EDIC1年7.9±1.4‡8.1±1.47.8±1.2†8.3±1.2EDIC5年7.98.0与常规治疗(zhìliáo)组相比,†p<.001,‡p<.05DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed2003;348:2294-2303.第三十九页，共五十三页。精选课件EDIC:第4年视网膜病变(bìngbiàn)发生率0102030405060DCCT结束(jiéshù)时EDIC随访(suífǎnɡ)4年常规治疗组(N=603)强化治疗组(n=605)P<0.001P<0.001Risk

76%Risk

75%患者%NewEnglJMed.2000;342:381-389.第四十页，共五十三页。精选课件3个步骤持续控制(kòngzhì)血糖AdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21更有效(yǒuxiào)，更快速的解决方案

生活(shēnghuó)干预

(HbA1c↓1–2%)二甲双胍(HbA1c↓1.5%)STEP1

启动治疗STEP2

2－3月后选择加用一种制剂STEP3

调整治疗基础胰岛素

最有效

(HbA1c↓1.5–2.5%)SUs

(HbA1c↓1.5%)TZDs

(HbA1c↓0.5–1.4%)

开始强化胰岛素治疗如果成本－效益加用第三种口服药物T2DM是一种伴随着血糖恶化而不断进展的疾病加用药物是通用的法则，是为了实现治疗达标HbA1c

≥7%HbA1c

≥7%第四十一页，共五十三页。精选课件指南(zhǐnán)－治疗的预警缩短改变治疗方案(fāngàn)的期限达到和维持正常的血糖目标尽快加用药物，或转换为新的治疗方法．只要HbA1c≥7%STEP1: 生活干预＋二甲双胍STEP2:

加用药物－基础胰岛素，磺脲类药物或噻唑烷二酮类药物STEP3: 强化治疗NathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21为未达标的患者及时启动(qǐdòng)基础胰岛素治疗第四十二页，共五十三页。精选课件建立有效的糖尿病管理体系一级预防：社区、保健中心、体检中心二级预防：等级医院内分泌科三级预防：内分泌科与相关专科引入慢病临床(línchuánɡ)路径概念尽可能消除医院之间、医生之间的医疗决策的差异性。有利于医疗资源的科学合理配置促进临床决策的科学研究第四十三页，共五十三页。精选课件第四十四页，共五十三页。精选课件内分泌科·糖尿病中心(zhōngxīn)国际(guójì)保健中心十五楼第四十五页，共五十三页。精选课件糖尿病管理系统第四十六页，共五十三页。精选课件OGTT--应在患者禁食8-12h后进行。WHO推荐成人口服(kǒufú)75无水葡萄糖，溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆糖。儿童按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。图1糖尿病人诊断(zhěnduàn)路径第四十七页，共五十三页。精选课件门诊(ménzhěn)筛查路径针对性地有效控制糖尿病的发生(fāshēng)发展

血糖评估（HbAlc、空腹及餐后2h血糖