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文档简介

临时医疗救助申请书申请人信息姓名：性别：年龄：身份证号码：家庭住址：联系方式：医疗救助申请信息病情描述：疾病诊断：治疗方案：预计治疗费用：申请救助金额：申请原因：申请材料家庭收支证明：身份证明：就诊、住院证明：医药费用明细单：其他材料：申请人声明本人郑重声明，申请救助金额真实，所提供资料真实、完整、准确，如有不实，自承其后果。审批意见救助申请表填写无误。申请者所述疾病属真实情况。申请者所提出救助金额合理。申请者提交的证明材料齐全、真实、合法。经审核该申请符合《临时救助条例》的相关规定予以批准。申请人签字日期：签名：救助金额审批审批人员：审批意见：审批日期：救助款发放发放人员：发放日期：救助款使用情况治疗费用不足是否继续救助：救助款使用情况：填写说明本申请表为临时医疗救助申请书，适用于市级及各区县财政共担风险医疗救助对象因重特大疾病等原因导致医疗费用大幅增加，承担能力超过纳入《社会救助暂行办法》制度范围的最低生活保障家庭负担能力的个人、家庭。请勿提供虚假内容，以免影响正常救助申请的审批进程。

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