多发性硬化护理查房课件

护理查房多发性硬化multiplesclerosis病史

患者曹希英，女，77岁，于2019年2月24日急诊以“脑梗死”收住院。主诉：右下肢活动不灵6小时既往史：既往有视神经炎病史，致双目失明，曾查血糖偏高，未规律治疗。现病史：患者于6小时前晨起后发现右下肢活动不灵，站立行走拖步，无其他不适，入院查体：神志清，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射消失。左肢肌力5级，右上肢肌力5级，右下肢肌力3级，四肢肌张力正常，右巴氏征阳性，右侧跟膝胫试验欠稳准，偏瘫步态。院外颅脑CT未见明显异常。入院后给与II级护理，糖尿病饮食，抗血小板聚集，调脂、稳定粥样硬化斑块，清除自由基，预防应激性溃疡，中药改善循环等治疗。病历资料多发性硬化

概念

病因与发病机制2

临床表现3实验室及其他检查4

治疗要点5个案护理61概念

脑干小脑

视神经白质一种病因未明的以中枢神经系统脱髓鞘为主要特征的自身免疫性疾病病变常侵犯部位多发性硬化多发性硬化MS髓鞘的解剖及功能髓鞘是一层脂肪组织，包裹在某些神经元的轴突外，具有绝缘作用并提高神经冲动的传导速度，并有保护轴突的作用。打个比喻，神经细胞的轴突好比是传递信号的金属丝，而髓鞘就是包裹在金属丝表面的一层塑料皮，作用是为了保障电信号的传递准确、迅速。脱髓鞘病，也就是髓鞘脱失，显然会影响神经细胞支配肌肉或者感觉器官的信号传递，导致运动或感觉异常髓鞘的重要性在多发性硬化症中可明显地表现出来，这是一种髓鞘功能退化的疾病。疾病会导致向肌肉传导信息的速度减慢，并最终失去对肌肉的控制。

脑脊髓中枢神经系统

大脑半球基底核侧脑室丘脑

下丘脑

中脑脑桥延髓半球蚓部大脑间脑脑干小脑低级部分多发性硬化神经系统自身免疫反应

遗传因素病毒感染病因与发病机制

多发性硬化环境因素多发性硬化自身免疫反应介导MS发病

病毒感染（分子模拟学说）病毒内的氨基酸序列与中枢神经系统髓鞘内氨基酸序列的结构相似，机体免疫系统发生识别错误，自身免疫细胞和自身抗体对正常的中枢神经系统组分进行免疫攻击，导致中枢神经系统脱髓鞘多发性硬化脱髓鞘过程多发性硬化遗传因素家族遗传倾向遗传易感性可能系多数微效基因相互作用而影响，与第6对染色体的组织相容性抗原HLA-DR位点相关，尤其是DR2多发性硬化环境因素与地理的纬度有密切关系发病情况约半数存在发病诱因发病情况临床表现与体征起病形式临床特点临床表现多于20-40岁发病男女比1：2多发性硬化上呼吸道感染手术过度疲劳应急外伤及感染寒冷精神紧张妊娠及分娩约半数存在发病诱因多发性硬化起病形式发病情况临床表现与体征起病形式临床特点临床表现多以急性或亚急性起病多发性硬化临床特点发病情况临床表现与体征起病形式临床特点临床表现空间的多发性：病变部位的多发时间的多发性：缓解-复发的过程多发性硬化临床症状和体征发病情况临床表现与体征起病形式临床特点临床表现视力障碍多发性硬化肢体无力感觉异常共济失调自主神经功能障碍精神症状发作性症状其它症状单眼视力下降累及双眼伴眼球疼痛眼肌麻痹及复视核间性眼肌麻痹旋转性眼球震颤（特征症状）视力障碍（最常见且首发症状）多发性硬化发作期治疗约半数病人以一个或多个肢体无力为首发症状，运动障碍一般下肢较上肢明显，不对称瘫痪较常见疲劳也为常见症状和首发症状多发性硬化肢体无力发作期治疗浅感觉障碍：肢体、躯干或面部的针刺感、麻木感、蚁走感、瘙痒感或异常的肢体发冷、烧灼样疼痛以及定位不明确的感觉异常疼痛感可能与脊神经根部的脱髓鞘有关多发性硬化感觉异常发作期治疗由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害所引起的机体维持平衡和协调不良所产生的临床综合征典型的Charcot三主征：眼球震颤、意向性震颤和吟诗样语言辨距不良、肌张力减弱以及复杂运动协调障碍多发性硬化共济失调发作期治疗常伴肢体运动和感觉障碍常见症状：尿频、尿失禁、便秘或便秘与腹泻交替出现，也可出现半身多汗和流涎等多发性硬化自主神经功能障碍发作期治疗多发性硬化精神症状抑郁发怒发作期治疗多发性硬化发作性症状（特征症状）常见症状构音障碍、单肢痛性发作、共济失调、面肌痉挛、阵发性瘙痒和强直性发作可因频繁或过度换气或维持某种姿势所致其它症状周围神经损害和自身免疫疾病脑脊液MRI实验室及其他检查诱发电位检查多发性硬化1、细胞数正常或轻度增加2、蛋白可轻度增加3、CSF-IgG指数：反应IgG鞘内合成的定量检测指标计算公式CSFIgG/血清IgGCSF清蛋白/血清清蛋白IgG指数大于0.7提示有CSF内的IgG和MS的可能4、IgG寡克隆带：鞘内合成的定性检测指标-诊断MS的CSF免疫学常规检查脑脊液多发性硬化诱发电位检查多发性硬化视觉EP、脑干EP和体感EP可有一项或多项异常最有效的辅助诊断方法1、脑干内多发长T1、长T2异常信号，大小不一；脑干、小脑和脊髓有斑点状不规则斑块2、病程长的病人可伴有脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩改变MRI多发性硬化

侧脑室周围类圆形或融合性斑块，呈长T1长T2信号，大小不一，常见于侧脑室前后角周围，融合性斑块多累及体部多发性硬化

半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块，呈长T1长T2信号多发性硬化神经系统的症状或体征显示中枢神经系统白质内存在2个以上病灶神经系统损害及体征不能用其他疾病解释年龄常见于10-50岁之间临床发作、缓解2次以上，每次发作持续时间超过24h，每次缓解超过1个月，或缓解进展的病程6个月以上CSF中出现与血清中不一致的寡克隆带或IgG指数增高

MRI（侧脑室旁、小脑、脑干）显示脑白质和脊髓内2个或2个以上脱髓鞘病灶视觉诱发电位潜伏期延长多发性硬化诊断要点发作期治疗缓解期治疗

多发性硬化目的：①抑制炎症脱髓鞘病变进展②防止急性期进展恶化和缓解期复发③晚期对症支持、减轻神经功能障碍带来的痛苦治疗要点发作期治疗首选糖皮质激素（消炎消肿及免疫调节作用）多发性硬化发作期治疗用法：甲泼尼龙240mg/d+NS250ml，ivgtt对症治疗转移因子及免疫球蛋白免疫抑制剂β-干扰素多发性硬化缓解期治疗预防复发和治疗残留的症状2身体状况辅助检查X线：心、肺、膈未见异常MRI：颅内多发异常信号，建议强化扫描血糖：稍高（空腹血糖由9.35降至6.02））病历资料2身体状况辅助检查白细胞计数↑(由18.7降至7.4）谷丙转氨酶↑（由61降至20）谷草转氨酶↑（由40降至20）病历资料神志清，言语流利，左肢肌力5级，右上肢5级，右下肢3级，右巴氏征阳性继续上述治疗，完善颅脑MRI检查，排除脱髓鞘病病变2月25日

继用目前药物，控制饮食，饮食，注意复查血糖查体症状同前，血糖6.62mmol/L2月26日右肢无力较前加重，伴饮水呛咳，思睡，言语欠流利，颅脑MRI示颅内多发异常信号，建议强化扫描，结合视神经炎病史考虑脱髓鞘病变遵医嘱加用甲强龙500mg静滴，并给于泮托、苹果酸钙等预防激素副作用2月27日病情变化思睡，言语欠流利，，右肢肌力3级，吞咽困难遵医嘱给与心电血氧饱和度监测，嘱鼻饲，加用复方氨基酸行脑保护，嘱行强化MRI3月1日神志清，不言语，查体不配合，左肢活动少，右肢未见明显活动，左右巴氏征阳性，拒绝腰穿，要求转院协助办理出院手续3月2日上级医院治疗后再次入院，神志清，言语欠清，左肢肌力4级，右肢肌力2级，右上肢肌张力增高I护，鼻饲，激素，脑保护，预防应激性溃疡，二甲双胍调节血糖，纠正电解质紊乱3月15日病情变化遵医嘱给与暂禁食，泮托拉唑抑酸，生长抑素止血3月15日未再出现血便，有咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗遵医嘱加用哌拉西林他唑巴坦抗感染3月16日神志清，言语欠清，无黑便，左肢肌力4级，右肢肌力3级，转康复科治疗偏瘫告知出院后的相关注意事项3月25日19:30鲜血便，量少，无其他不适病情变化护理评估护理目标护理诊断护理措施护理评价病史身体评估实验室及其他检查护理评估

与疾病本身及应用大剂量激素有关与长时间卧床有关与肢体肌力下降有关

血便

躯体移动障碍有皮肤完整性受损的危险吞咽困难Source:ArthurD.Little护理诊断与延髓麻痹有关与长期卧床，饮食呛咳有关与中枢性病变有关语言沟通障碍知识缺乏潜在并发症：肺炎Source:ArthurD.Little护理诊断缺乏疾病相关知识和自我护理知识有受伤的危险与失明有关发作期治疗护理目标能够了解疾病相关知识生活需要得到满足，能适应感觉障碍的状态，不发生因感觉障碍引起的损伤能有效进行呼吸，不发生呼吸困难或窒息能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复能有效表达自己的需要和情感，情绪稳定能最大限度的保持沟通能力，采取有效的沟通方式表达自己的需要能正确面对自己的意象，保持情绪稳定未发生压疮，肺部感染等并发症发作期治疗护理措施肺炎的护理保持呼吸道通畅，遵医嘱给予鼻导管吸氧2L/min及时评估吞咽功能，根据病情采取合适的进食方法指导半坐卧位，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，协助经常翻身，拍背，多喝水，及时清除呼吸道分泌物观察病情，是否有呼吸困难的症状发作期治疗护理措施吞咽障碍的护理吞咽功能评估

鼻饲的护理禁食、水，加强口腔护理，保持口腔清洁妥善固定，保持通畅注入少量温开水-膳食-温开水冲管。两次膳食之间可加用果汁、菜汁、温开水等，以增加水分。膳食和饮料的温度应在摄氏38—40度，流经胃管的速度不宜过快，每次注入量不超过200毫升。每次抽吸鼻饲液后应反折胃管末端，避免灌入空气，引起腹胀。发作期治疗护理措施吞咽障碍的护理饮食护理体位选择坐位食物的选择

高蛋白，高纤维素，低脂低糖，富含多种维生素，清淡易消化的食物，避免干硬，辛辣刺激的食物吞咽方法的选择空吞咽和吞咽食物的交替侧方吞咽点头样吞咽防止窒息

发作期治疗护理措施预防压疮避免组织长期受压定时翻身保护骨隆突处和支持身体空隙处避免摩擦力和剪切力保护患者皮肤促进皮肤血液循环增进全身营养发作期治疗护理措施心理护理发作期治疗护理措施知识缺乏疾病相关知识缓解-复发疾病营养均衡，增强体质，避免诱因用药护理病因治疗糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠冻干粉针）抗病毒阿昔洛韦静脉注射用人免疫球蛋白（PH4）发作期治疗护理措施知识缺乏用药护理对症支持改善脑功能（艾地苯醌片，樟柳碱注射液）营养脑神经（vitB12、vitB1、腺苷钴胺粉针、乙酰谷酰胺注射液、鼠神经生长因子）改善心脑血管微循环障碍（前列地尔）活血（丹参多酚酸盐）抗抑郁（盐酸帕罗西汀片）稀释痰液（氨溴索和糜蛋白酶）发作期治疗护理措施知识缺乏用药护理对症支持预防糖皮质激素的副作用抑酸，保护胃粘膜（兰索拉唑）补钾（静脉滴注和口服）防止低钙（维D钙咀嚼片）消炎药（头孢他啶）发作期治疗护理措施用药护理：糖皮质激素不良反应医源性库欣综合征如向心性肥胖、满月脸、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛月经紊乱或闭经不孕等诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁及时发现并处理不良反应1234用药注意事项饮食限制钠的摄入，高钾饮食，勿饮酒及咖啡并避免服用NSAID不可随意减量、停药定期检测血钠、血钾、血钙护理措施发作期治疗护理措施用药护理：静脉注射用人免疫球蛋白（PH4）对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者禁止使用输注时应控制滴速，在输注的全过程定期观察病人的一般情况和生命体征，必要时减慢或暂停输注应单独输注，不得与其他药物混合输用。输注前后需冲管输注时为防止过敏，提前肌注苯海拉明发作期治疗护理评价生活需要能得到满足，能适应感觉障碍的状态，未发生因感觉障碍引起的损伤最大限度的保持沟通能力，采取有效的沟通方式表达自己的需要掌握了恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复可以有效表达自己的需要和情感，情绪稳定可以有效进行呼吸，不发生呼吸困难或窒息可以正确面对自己的意象，保持情绪稳定未发生压疮，肺部感染等并发症疾病相关知识用药指导预防并发症社会支持系统健康指导谢谢聆听谢谢观赏多发性硬化洼田饮水试验检查方法：患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下评定：正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4