从理论到实践阿卡波糖与胰岛素联用分析

从理论到实践阿卡波糖与胰岛素联用分析1第1页，课件共55页，创作于2023年2月2糖尿病治疗要平衡之道有效安全降低血糖不低血糖第2页，课件共55页，创作于2023年2月3高血糖的治疗目的：

降低高血糖、防止低血糖第3页，课件共55页，创作于2023年2月4DCCT和UKPDS

低血糖是阻碍达标的障碍之一DCCT(1型糖尿病)UKPDS(2型糖尿病)发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）

1orMoreMajorEpisodes研究期间HbA1C水平(%)100806040200567891011121314次/100病人年54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组强化组常规组DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286UKPDSGroup(33).Lancet1998;

352:837-853第4页，课件共55页，创作于2023年2月5随治疗时间延长，胰岛素治疗

2型糖尿病的低血糖发生率显著增加Hendersonetal(2003),DiabeticMed20:1016胰岛素治疗时间低血糖发生率（％）1-5年6-10年>10年403020100n=147n=39n=29第5页，课件共55页，创作于2023年2月6优化降糖策略严格的血糖控制减少血糖波动理论结合实践Wadénetal.Diabetes58:1914–1920,2009第6页，课件共55页，创作于2023年2月7理论:OAD加用胰岛素？是必然的选择项！第7页，课件共55页，创作于2023年2月87698HbA1c(%)10口服药单药治疗饮食口服药联合治疗口服药+基础/预混胰岛素口服药单药逐渐加量糖尿病病程口服药+每天多次胰岛素注射/泵保守的传统治疗：血糖控制水平很难达标DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355.第8页，课件共55页，创作于2023年2月9口服药+基础/预混胰岛素口服药+每天多次胰岛素/泵饮食口服药单药治疗口服药联合治疗调整口服药剂量糖尿病病程7698HbA1c(%)10为早达到控制目标，及早加用胰岛素DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355.第9页，课件共55页，创作于2023年2月10严格降糖可减少T2DM患者微、大血管并发症风险随着T2DM的B细胞功能不断降低，OAD难以持续改善血糖胰岛素降糖力度大、达标比例高OAD及时加用胰岛素，并促进血糖长期达标新诊断T2DM，HbA1c≥9%且症状明显者生活方式与两种及以上OAD次大剂量3个月仍HbA1c≥7%者病程中无确切诱因的体重下降者OAD及时加用胰岛素，促进血糖达标！CSE.成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识（征求意见稿）P2.加用胰岛素OAD控制不佳适用人群第10页，课件共55页，创作于2023年2月11阿卡波糖联合其他降糖措施是常规选择胰岛素是较好的联合搭配第11页，课件共55页，创作于2023年2月12Zick,AcarboseFibel2001拜唐苹®治疗前时间血糖水平(mg/dl)11mmol/l7,4mmol/l持续性血糖监测:拜唐苹®3x50mg/日治疗7周前后比较拜唐苹优势单独应用具“消峰去谷”特点第12页，课件共55页，创作于2023年2月13阿卡波糖显著降低T2DM

体重和BMICurrentmedicalresearchandopinion.25(3):607-15,2009Mar基线P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05第13页，课件共55页，创作于2023年2月14阿卡波糖显著改善胰岛素抵抗

Currentmedicalresearchandopinion.25(3):607-15,2009Mar基线FPI：空腹胰岛素HOMA指数：胰岛素抵抗指数

P值：拜唐苹组vs.瑞格列奈组有统计学差异第14页，课件共55页，创作于2023年2月15JEndocrinolInvest.2009Jan;32(1):69-73.对于口服降糖药血糖控制不理想的2型糖尿病患者，胰岛素联用阿卡波糖/瑞格列奈均能有效控制血糖阿卡波糖在体重增加和严重低血糖发生方面优于瑞格列奈第15页，课件共55页，创作于2023年2月16胰岛素联用阿卡波糖

未显著增加患者体重1组：甘精胰岛素+瑞格列奈2组：甘精胰岛素+阿卡波糖JEndocrinolInvest.2009Jan;32(1):69-73.体重变化（kg）2.9±4.20.8±3.2p=0.004中间值最大值最小值1组2.75kg16kg-4kg2组0kg-6kg6kg1组2例患者发生严重低血糖2组无患者发生严重低血糖第16页，课件共55页，创作于2023年2月17治疗前血糖情况中效胰岛素自身优劣分析第17页，课件共55页，创作于2023年2月18更有效针对三餐后血糖，有助于血糖全面达标预防夜间低血糖，降低清晨高血糖，增加安全性拜唐苹®与睡前中效胰岛素优势第18页，课件共55页，创作于2023年2月19单用预混胰岛素缺点第19页，课件共55页，创作于2023年2月20预混胰岛素与拜唐苹®

联合应用弥补预混胰岛素的不足

第20页，课件共55页，创作于2023年2月21胰岛素联用阿卡波糖

未显著增加患者体重1组：甘精胰岛素+瑞格列奈2组：甘精胰岛素+阿卡波糖JEndocrinolInvest.2009Jan;32(1):69-73.体重变化（kg）2.9±4.20.8±3.2p=0.004中间值最大值最小值1组2.75kg16kg-4kg2组0kg-6kg6kg1组2例患者发生严重低血糖2组无患者发生严重低血糖第21页，课件共55页，创作于2023年2月22正规胰岛素，一日3次第22页，课件共55页，创作于2023年2月23正规胰岛素（1日3次）与拜唐苹®联用减少胰岛素用量降低下餐前低血糖风险第23页，课件共55页，创作于2023年2月24胰岛素联合阿卡波糖降低夜间低血糖风险夜间低血糖的时间（min）MaYanrong,GeJiapu,ADAposter2009.与治疗前相比：P<0.001100806040200治疗前75mg150mg300mg阿卡波糖91.442.783.444.5627例接受胰岛素治疗的糖尿病患者阿卡波糖治疗前后分别进行72小时CGMS第24页，课件共55页，创作于2023年2月25胰岛素联合阿卡波糖降低血糖波动幅度MaYanrong,GeJiapu,ADAposter2009.与治疗前相比：P<0.001121086420MAGE(mmol/L)治疗前75mg150mg

300mg阿卡波糖5.823.993.533.09MAGE：日内血糖波动的幅度27例接受胰岛素治疗的糖尿病患者阿卡波糖治疗前后分别进行72小时CGMS第25页，课件共55页，创作于2023年2月26胰岛素联用阿卡波糖减少体重增加JEndocrinolInvest.2009Jan;32(1):69-73.2.9±4.2p=0.004体重变化（kg）中间值最大值最小值+瑞格列奈2.75kg16kg-4kg+阿卡波糖0kg6kg-6kg0.8±3.2113时间（周）47100

胰岛素+瑞格列奈n=20随机分组胰岛素+阿卡波糖n=1838例肥胖2型糖尿病患者既往最大剂量OAD联合治疗

FPG≥7.7mmol/L和HbA1C≥9%

随机分为胰岛素+瑞格列奈和胰岛素+阿卡波糖治疗13周两组均有效降糖，且降低程度无差异第26页，课件共55页，创作于2023年2月27胰岛素联用阿卡波糖减少胰岛素浓度胰岛素+安慰剂胰岛素+阿卡波糖HermannsN,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2004Jun;112(6):310-4胰岛素AUC0-240分(μUl.min/mL)P=0.001050100150200250193.5155.19胰岛素[AUC(0-240分)]血糖AUC0-240分(mmol.min/L)P=0.00271.6762.83586062646668707274血糖水平(mmol·min/L)双盲、安慰剂对照、单中心、交叉研究30例T2DM，胰岛素+阿卡波糖/安慰剂，标准早餐检测进餐0至240分钟的9点血糖、C肽、胰岛素浓度等第27页，课件共55页，创作于2023年2月28实用临床医学2004;5:7-9低血糖发生次数P<0.001n=8286250255075100预混人胰岛素

预混人胰岛素+拜唐苹(Glucobay)®拜唐苹®与预混胰岛素合用减少低血糖发生(国内资料)第28页，课件共55页，创作于2023年2月29伴低血糖现象的1型糖尿病患者，

使用拜唐苹®治疗后，血糖曲线变平缓DiabetesCare.1983Sep-Oct;6(5):483-7第29页，课件共55页，创作于2023年2月3086420-2-4-6-806121824治疗时间（周）安慰剂拜唐苹每天胰岛素用量平均百分比变化值（%）联用拜唐苹有效减少胰岛素用量Coniff,RFetal.DiabetesCare,1995;18(7):928-932.第30页，课件共55页，创作于2023年2月31阿卡波糖与胰岛素联合优势思考？减少低血糖发生率，减轻血糖波动，促使血糖平稳达标？减少胰岛素剂量，减轻胰岛素治疗带来的体重增加？在合并心血管疾病患者使用安全，降低心血管事件风险？第31页，课件共55页，创作于2023年2月32胰岛素与其他OAD联合使用可能配伍？第32页，课件共55页，创作于2023年2月33促进受损胰腺分泌胰岛素延缓胃肠道碳水化合物的吸收改善外周组织的胰岛素抵抗注：根据作用机制不同，常用的降糖药分为胰岛素、胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类——Joslin糖尿病学（14版）补充胰岛素第33页，课件共55页，创作于2023年2月34胰岛素和各种口服降糖药的降糖特点DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355有效性：↓降低，↑增加，—无变化；安全性和耐受性：√治疗相关不良反应，—无治疗相关报道胰岛素促泌剂二甲双胍α-糖苷酶抑制剂胰岛素TZDs有效性

FPG/HbA1c↓↓↓↓↓

血浆胰岛素↑↓—↑↓

胰岛素抵抗—↓/———↓B细胞功能—————安全性和耐受性

低血糖风险√——√—

体重增加√——√√

胃肠道副作用—√√——

乳酸酸中毒—√———

水肿————√第34页，课件共55页，创作于2023年2月35胰岛素与磺脲类促泌剂联合仍存在争议尽管临床上促泌剂——磺脲类也常被用于与胰岛素联合，但目前仅有格列美脲被美国FDA批准与胰岛素联合应用胰岛素与促泌剂的作用部位不同，但其结果均为提高体内胰岛素水平胰岛素磺脲类体重↑↑↑低血糖↑↑↑AnnPharmacother1998;32:1044-52.DiabetesMetabResRev2008;24:3–13.第35页，课件共55页，创作于2023年2月3636机制不明血管扩张直接血管活性效应毛细血管内皮细胞通透性可能原因DiabetesCare2006;29:581–7.EurHeartJ2007;28:88-136.DiabetesCare.2007,30S1:S4-S41.水肿和体重增加加重心衰风险水肿患者慎用心衰NYHA分级Ⅰ和Ⅱ级密切监测有心衰危险的患者密切监测心功能NYHAⅢ、Ⅳ级心衰禁用心衰及其他心血管疾病慎用水钠潴留TZD可引起水钠潴留、体重增加，加重心衰风险第36页，课件共55页，创作于2023年2月37胰岛素与TZD联合可提高水潴留的风险

格列酮类与胰岛素联合尽管对于β细胞具有积极作用，且有效改善血脂，但可提高水潴留的风险DiabetesCare31(Suppl.2):S131–S135,2008第37页，课件共55页，创作于2023年2月38降糖机制相互补充减少外源性胰岛素用量减少体重增加降低低血糖风险二甲双胍联合胰岛素格列奈类联合胰岛素糖苷酶抑制剂联合胰岛素胰岛素可与二甲双胍、糖苷酶抑制剂、格列奈类联用减少外源性胰岛素用量减少体重增加降低低血糖风险联用时，短效人胰岛素注射可与进食同时进行减少外源性胰岛素用量可与基础胰岛素联用可能增加体重可能增加低血糖适宜度分析适宜度分析适宜度分析廖二元.内分泌学.2006,P1468-69.CSE.成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识,P3-5.第38页，课件共55页，创作于2023年2月39病例实践

应用病例情况第39页，课件共55页，创作于2023年2月40重合林胰岛素质量标准高于欧洲药典及中国药典标准检项BIOTON

限度ScilinN

(Bioton)欧洲药典

限度中国药典

2005限度性状:-混悬液-晶体符合符合符合符合符合符合符合符合鉴别:人胰岛素间甲酚苯酚阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性pH7.0–7.6

7.46.9–7.86.9–7.8装量标示量的100

-115%-

-大于等于标示量的100％大于等于标示量的100％高分子量蛋白≤2.0%(有效期限度)≤1.0%(放行限度)0.1%

≤3.0%≤3.0%相关蛋白质:-A21脱氨胰岛素-总相关蛋白质（除去A21脱氨胰岛素）≤2.5%≤3.0%≤0.4%≤1.1%

≤

5.0%≤

6.0%≤8.0%上清液中的人胰岛素≤2.5%0.1%

≤2.5%-总锌10-40µgZn/100IU胰岛素25µgZn/100IU胰岛素≤40µgZn/100IU胰岛素-人胰岛素的含量(IU/ml)95.0–105.0IU/ml

103.5IU/ml90.0–110IU/ml90.0–110IU/ml间甲酚含量1.2–1.8mg/ml1.5mg/ml无限度-苯酚含量0.52–0.78mg/ml

0.65mg/ml无限度-第40页，课件共55页，创作于2023年2月41口服降糖药加用重和林®

M30

血糖水平进一步降低空腹血糖早餐后血糖午餐后血糖晚餐后血糖Przedrukz„MedycynyMetabolicznej”nr4/2008（ISSN1428-1430）：4-10血糖水平（mg/dL）第41页，课件共55页，创作于2023年2月42口服药加用重和林®

M30

使

HbA1c水平进一步降低Przedrukz„MedycynyMetabolicznej”nr4/2008（ISSN1428-1430）：4-10HbA1c（%）p<0.01vs.第13周第42页，课件共55页，创作于2023年2月43病例王XX，女，55岁，糖尿病史3年，BMI24.5，伴高血压病史2年，FBG14.0MMOL/LHBAIC9.6%PBG19.3MMOL/L第43页，课件共55页，创作于2023年2月44亚莫利2MG，每日一次口服拜唐苹50MG，每日三次口服重和林M3012U10U每日二次皮下注射续用亚莫利2MG，每日三次口服续用拜唐苹100MG，每日三次口服第44页，课件共55页，创作于2023年2月45治疗后结果BMI23.7，FBG8.0MMOL/LHBAIC6.5%PBG9.5MMOL/L第45页，课件共55页，创作于2023年2月46重和林M30联合口服降糖药病例体会（1）HbA1c和24H血糖曲线中血糖下降；（2）可能轻度增体重，无严重低血糖（3）改善生活质量（4）长期应用依从性高第46页，课件共55页，创作于2023年2月47病例姜XX，男，46岁，糖尿病史3年，BMI31.2，伴高血压病史10年，冠心病2年FBG12.0MMOL/LHBAIC9.1%PBG20.6MMOL/L长期血糖控制不良，生活规律不稳定第47页，课件共55页，创作于2023年2月48亚莫利4M