某人民医院手术治疗管理与持续改进制度篇

PAGE目录1、手术分级管理制度、准入制度………………32、手术医师资格认定与手术授权管理办法……63、手术医师能力评价与再授权制度及程序……74、手术患者病情评估制度………95、手术风险评估制度…………106、术前讨论制度………………107、手术治疗计划（方案）相关规范…………118、患者知情同意管理的相关制度及程序……149、重大手术报告审批制度……1710、重大手术报告审批流程……1911、急诊手术管理制度…………2312、急诊绿色通道管理制度……2613、抗菌药物临床应用管理制度…………………3114、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度与规范…………3915、手术室标本管理制度………4316、术后患者管理制度及处理流程……………4415、术后严重并发症报告制度…………………4616、“非计划再次手术”管理制度……………48质管部二甲复审“第四章六条”相关规章制度汇总——质管部2016年6月修订版手术分级管理制度、准入制度为建立健全手术分级管理，规范医疗手术行为，提高医疗质量，确保手术安全，维护患者合法权益，根据卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔2012〕94号）和《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）有关规定，结合我院实际，特制定本制度。手术分级、各级医师手术权限、手术医师资格准入标准及手术批准权限（根据湖南省卫生厅颁发文件调整）手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级（手术分级管理目录以卫生部、省卫生厅颁发为准）：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的手术。二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。各级医师手术权限各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平，从事专业工作时间与职责限定：低年资住院医师可担当一级手术的术者，二级手术的助手；高年资住院医师在主治医师的临场指导下，担当二类手术的术者，三级手术的助手。主治医师可担当二级及以下手术的术者，或在副主任医师的临场指导下，担当三级手术的术者，四级手术的助手。副主任医师可担当三级及以下手术的术者，或在主任医师的临场指导下，担当四级手术术者。主任医师可担当四级及以下手术术者。上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量、安全。手术医师资格准入标准一、二类手术：参加该类手术5-10例经历（作为一助参与10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练，相应资质医师方可申请。三、四类手术：参加该类手术5-10例经历（作为一助参与10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作规范，手术器械及设备使用熟练，相应资质医师方可申请。拟开展的新技术新项目，按照医院有关管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。一类手术由主治医师审批。二类手术由副主任医师审批。三、四类手术由主任医师或科主任审批。四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管院长审批后进行。手术医师资格授权管理医院实行手术分级管理，所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据聘任专业技术资格，依照手术准入标准，结合临床应用能力技术和医疗安全，进行手术医师资格分级授权。手术医师资格授权管理组织医院医疗技术管理委员会为本院医师手术分级权限授予终审部门。医务科负责遵照卫生部及卫生行政主管部门的相关规定，进行医师手术分级权限的审核；不定期监督执行情况。手术科室的质量与安全管理小组负责本科医师的业务能力考核及手术分级权限的初步认定。医师手术权限申报、审核、授予程序手术医师个人提出申请科室组织医师根据个人工作能力提出申请，申报与个人卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等资质及工作能力相对应的手术权限。科室质量与安全管理小组评审意见科室质量与安全管理小组结合申请者基本情况、围手术期管理和实际手术操作水平，对申请医师进行综合考核，填写《手术医师业务能力评价表》，科主任确认后，连同科室《医师手术分级表》报医务科。医院审批医务科结合“24小时内非计划再次手术”发生率和涉及手术的投诉和纠纷发生情况进行审核，符合授权条件者报医院医疗技术管理委员会审批授权。医院将医师手术权限全院公示，纳入医师技术档案管理。实施动态管理，适时调整医师手术权限医院根据手术医师聘任专业技术资格及聘任年限的变化和专业技术水平提升状况，每年组织进行医师手术权限的申报、审核、授予工作。手术科室每年对科室医师业务能力进行考核，原始考核成绩交医务部作为调整医师手术权限的重要依据。对“涉及手术的投诉或纠纷”及“24小时内非计划再次手术”负主要责任者；对越级手术、擅自开展未经授权或卫生行政部门明确要求立即停止、废除或者禁止开展的手术项目等违规情况，不授予或取消该手术权限或手术资格降级。对因各种原因被降级处理的医师，医务部应立即对其手术权限进行调整，并将调整结果及时通知相关科室。被降级处理的医师，可在降级期满后重新申报该类手术操作权限，由科室“质量与安全管理小组”、医务科、医院医疗技术管理委员会严格考核后确定是否恢复手术权限。管理原则本制度实施的首次医师手术分级权限由科室根据医师业务能力认定，医务科审核后医院授予。手术科室应严格监督落实各级医师手术分级权限，需遵循《医疗机构手术分级管理办法》有关“择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级”规定。任何科室和个人不得擅自开展超出分级范围的手术，由麻醉科负责监督。如有违反，麻醉科有权拒绝，产生的后果由相关科室和当事医师负责。若麻醉科监管不力，麻醉科相关责任人负连带责任。医务部将不定期督查执行情况。手术中出现异常情况，术者不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师承担。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，必要时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。遇有急危重症患者确需行紧急手术以挽救生命时，值班医师可以超越被审定的手术权限，应在手术的同时尽快与上级医师联系，上级医师接到报告后应尽快参加手术。手术医师资格认定与手术授权管理办法为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的。根据相关部门规定，结合我院实际，特制定该管理办法。一、分级管理原则参照《手术分级管理制度》执行。二、手术授权程序：1、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织手术权限的再评估工作，并履行申请审批程序，扩大申请医师相应的手术权限。具体程序如下：申请人完成规定手术例数后，填写《手术权限申报表》，注明完成手术名称及数量；撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等；填写《手术权限申报表》后交科主任，科主任根据其实际操作能力等条件，同意后则签署意见上报医教科。医教科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报技术管理委员会；医疗技术管理委员会，根据手术权限审批条件，结合申请人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。2、经医疗质量管理委员会讨论，确定因为一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到2例者，区院将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月。3、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。4、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚。手术医师能力评价与再授权制度及程序实施手术权限管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、我院《高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度》等相关规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。手术医师能力评价：（一）手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。（二）评价标准：1．对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价格，可授予同级别手术权限。2．预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：(1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；(2)在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从二助、一助做起，分别完成该级别手术3例：(3)承担本级别手术时间满两年度；(4)承担本级别手术期间无较大医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准）。3．当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限：(1)达不到操作许可必须条件的；(2)对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者：(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；(4)在奉级别手术种类完成达不到50%：(5)离职者、退休未被返聘人员予取消手术权限。、手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资质准入审批表》(附件1)，资质发生变动的医师，填写《手术医师资质再授权审批表》（附件2）（二）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《各级医师手术分级及手术范围》（所称“手术范围”，系指卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术，见：我院《手术级别申请和管理制度》）进行梳理、讨论，结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。各手术科室制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》，提交医务科；（二）医务科复核认定后，提交医院质量与安全管理委员会讨论通过；（三）申请更高一级手术权限的各级医师，首先需符合申请高一级手术权限的资历，在上级医师开展该项手术时担当手术一助三例，后在上级医师临床指导下（上级医师担任该项手术一或二助），自己能熟练主刀完成该项手术三例，经指导老师，科主任确认，院手术级别管理委员会（医院质量与安全管理委员会）审核后授予相应手术权限。（四）科主任组织科内专家小组、上级指导医师对其技术能力讨论评价后，填写科室意见，提交医务科；（五）医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感控办等相关专业），结合科室意见，对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量与安全管理委员会讨论通过，对资格准入或再授权申请进行审批。手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出已经同意开展手术级别和种类、已经开展手术级别和种类。（四）审定后的手术医师资质表或再授权表下发手术室及麻醉科，并报医务科备案，（六）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，包医务科。医务科组织专家（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感控办等相关专业），对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，有医务科提交医院质量与安全管理委员会讨论通过；（七）特殊情况下的审批标准l、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。（八）手术医师能力评价与再授权结果院内公示；（九）医务科备案。（十）特殊情况的处理l、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后指导并尽快参加手术。2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。3、神经内科、心内科、消化内科，呼吸内科，介入室相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。三、手术医师资质准入管理制度（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。（二）医院每二年调整一次手术分级标准，每年对手术医师资质认定一次。医务科定期对手术医师资质进行调整，对手术医师资质变动情况进行再授权，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。（三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科圭任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。四、监督管理（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责：（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。手术患者病情评估制度为切实提高医疗质量，保证医疗安全，加强围手术期管理，我院特制定手术患者病情评估制度。要求所有手术科室对病人实施手术前进行术前评估。术前评估的目的是要充分了解手术病人所处的状态，对病人做出级别的判断和风险评估，使手术医师作好风险防范各项措施。一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对手术患者于入院后相关检查结果回报后或者手术前二天进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等，以此为依据制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、对手术患者术前重点对该疾病手术需要性、分析手术效用、手术风险性等进行评估，手术科室的医师根据评估结果如实地向病人及病人的家属交待手术风险，使病人家属明白病人病情的凶险、手术的难度、手术达到的目的、手术成功率及所有的术后并发症、最容易导致病人死亡的主要原因。使病人家属的思路随着医师的思路考虑治疗的后果。交待病情时杜绝夸大病情或轻视病情的态度。四、评估人员资质1、对实施一、二类手术的手术患者术前评估由住院医师及以上职称医师评估。2、对实施三、四类手术、危重手术及新开展手术的手术患者术前评估由主治医师及以上职称医师评估。手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。1．手术患者都应进行手术风险评估。2．手术医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3．术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。4．病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。术前讨论制度一、对拟施Ⅱ类以上（含Ⅱ类）择期手术、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术组医师必须参加，特殊情况（如三、四级手术）护士长和责任护士也应参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。手术治疗计划（方案）相关规范为了规范患者手术前治疗计划、方案，术前准备，术前评估、术前讨论等相关工作，结合我院实际情况，特作如下规范：一、为每例手术患者制定手术治疗计划方案，明确术前诊断，主刀医师术前必须查看患者，方案中要做好术中、术后出现问题及意外的对策，确定施行手术的的手术术式，手术中使用的材料。二、住院医师完成相关病案书写。手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策等（详细内容见附件）。三、术前有和患者医患沟通的记录，有术前患者或者患者授权人签名的同意书，所有手术知情同意书均要求术者与患者及其家属沟通签字，知情同意书应包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。四、如术中可能需要输血必须术前做好配型，术前一天血液科联系确定有血源，血量。五、做好各项术前检查，如血常规，血型，凝血四项，传染病筛查，胸片，心电图，心脏彩超，CT等，确定患者无手术禁忌征。六、对有基础病的患者请相关科室会诊协助制定术前治疗计划。七、特殊病人请麻醉科会诊协助确定手术麻醉方式。八、术前必须确定手术部位，确保无手术部位发生错误。九、术前开好术前医嘱，护士做好术前备皮、禁食、禁水和手术室联系做好接送病人等准备。十、术后按时完成手术记录。十一、术后开好术后医嘱，制定手术康复方案。十二、对三、四类手术患者的手术治疗计划（方案）应有科主任审核签字。附件：1、患者手术治疗计划或方案2、手术治疗计划（方案）流程患者手术治疗计划或方案住院号:姓名:性别:年龄:科别:病室:床号:一、术前诊断二、拟施手术名称及手术分级（遵照省各级综合医院手术分类及批准权限规范）1、拟施手术：2、手术分级：类手术三、术前检查及输血备血完成情况1、抽血化验结果回报：2、心电图结果回报：3、心脏彩超（必要时）：4、胸片或者肺部CT：5、其它检查：6、术前备血情况：四、对有基础疾病患者相关专科会诊情况五、特殊患者麻醉科会诊情况六、术前风险评估情况七、术前讨论完成情况八、术前手术部位及标示情况九、术中术后可能出现情况与处理方法十、术前医嘱、术前知情同意告知及术前常规准备完成情况十一、术后康复方案及并发症预防措施医师：时间：科主任：时间：注：三、四类手术科主任审核后签字手术治疗计划（方案）流程手术患者入院初步诊断手术患者入院初步诊断病情评估术前讨论手术治疗计划（方案）科主任审核签字三、四类手术一、二类手术专科会诊术前风险评估知情同意签字术前医嘱等常规术前准备手术部位标示手术治疗完成术后记录、术后医嘱及术后康复参照一、二类手术流程术前检查患者知情同意管理的相关制度及程序一、诊断、治疗以及进行特殊检查和手术知情同意告知制度及应履行的程序l、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人的合法权益，执行本制度。2、履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。病人在门诊、住院期间，接受手术、有创检查（血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查等）、特殊治疗（药物化疗、放射治疗等）等之前，经治医师必须向病人本人或直系家属充分解释说明各种处理的必要性、可能后果，征得病人或家属签字同意后方可进行。住院病人应在病程录中做相应记录。3、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，由本院的两位医师签名，并报请医务科、门诊办或院总值班批准。4、各种专项诊疗知情同意书由医务科统一制定格式，专业科室决定其内容，报医务科备案。5、所有死亡患者（尤其对死因有异议的）均应由医务人员向患者履行尸检知情同意手续，患方拒绝尸检时需在尸检意见书上签字，拒绝尸检又不愿意签字的，经办医师应将谈话内容、时间、地点及参加人员如实记录在病历中，并上报医务科或总值班（因司法工作需要进行尸检者除外）。6、如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，也应在病程录中记明。7、因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。8、新闻媒体部门需了解病人情况时，必须通过医院办公室允许，并征得病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。9、除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面签名同意。10、使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者及其家属详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意后并履行签字手续后方可使用血液及血液制品。11，在开展临床试验性治疗及新技术时，治疗及新技术负责人需如实向患者或亲属告知可进行的治疗属于临床实验性治疗及我院新技术开展的情况，在患者及家属完成知情的情况下，履行双方知情同意签字手续后方可实施。12、病人对自己的病情享有知情权和隐私权。二、知情同意告知制度l、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人的合法权益，执行本制度。2、履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。病人在门诊、住院期间，接受手术、有创检查（血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查等）、特殊治疗（药物化疗、放射治疗等）等之前，经治医师必须向病人本人或直系家属充分解释说明各种处理的必要性、可能出现的后果等情况，征得病人或家属签字同意后方可进行。住院病人应在病程记录中做相应记录。3、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，由本院的两位医师签名，并报请医务科、门诊部或院总值班批准。4、各种专项诊疗知情同意书由医务科统一制定格式，专业科室决定其内容，报医务科备案。5、所有死亡患者（尤其对死因有异议的）均应由医务人员向患者履行尸检知情同意手续，患方拒绝尸检时需在尸检意见书上签字，拒绝尸检又不愿意签字的．经办医师应将谈话内容、时间、地点及参加人员如实记录在病历中，并上报医务科或总值班（因司法工作需要进行尸检者除外）。6、如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程记录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，也应在病程记录中记明。7、因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。8、新闻媒体部门需了解病人情况时，必须通过医院负责公共关系的部门，并征得病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。9、除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面签名同意。10、使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者及其家属详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意后并履行签字手续后方可使用血液及血液制品。11、在开展临床试验性治疗及新技术时，治疗及新技术负责人需如实向患者或亲属告知可进行的治疗属于临床实验性治疗及我院新技术开屣的情况，在患者及家属完全知情的情况下，履行双方知情同意签字手续后方可实施。12、病人对自己的病情享有知情权和隐私权。三、关于知情同意告知的补充规定为了保护患者的知情权及手术操作的安全性特补充以下规定：1、履行知情同意签字手续的应为具有执业资格的医务人员。2、在为病人实施腔镜手术如：腹腔镜、宫腔镜等操作中因手术意外，需改变手术方式或者在手术过程中因特殊情况，需增加手术方式而术前又未交待可能改变手术方式的，术中必须由术者向病人家属交待病情。3、术中患者出现危急情况时，如果术者不能下台交待病情，应由一助或参加手术的高年资的医师用通俗易懂的语言全面准确地向病人直系亲属告知病情及改变手术方式的原因，在征得病人家属理解同意签字后方可改变手术方式。术后术者应及时在知情同意书中补签字。4、病人家属不在场又需抢救病人时，必须立即向医务科或主管院长请示汇报，经同意后进行下一步治疗。5、术中病人家属未在场而改变手术方式的，术后由术者向病人家属详细说明情况，并在术后病程记录中详细描述。6、手术所需高值耗材向患者及其家属详细说明，由患者及其家属根据告知情况自行选择。四、签署知情同意书的程序：l、术者向病人家属交待病情，家属同意并签署知情同意书。2、术中需改变手术方式：一助向病人家属交待病情，家属同意并签署知情同意书。3、家属不在场又需紧急抢救患者，向医务科请示汇报。重大手术报告审批制度为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。二、重大手术目录1.人工髋关节置换术2.截肢术3.食道癌根治术4.肺癌根治术5.直肠癌根治术6.腹腔镜下胆道再次手术7.腹腔镜下肾部份切除术8.腹腔镜下根治性肾切除术9.膀胱全切除术+肠代膀胱术10.前列腺癌根治术11.胰十二指肠切除术12.巨大肝癌根治术13.盆腹腔巨大肿瘤切除术14.腹膜后巨大肿瘤切除术15.针对外宾、华侨、港澳台同胞、知名人士的手术16.新开展的手术17.预后不良及高风险手术18.可能致残、致命的手术19.邀请国内外知名专家进行的手术20.存在医疗纠纷隐患的手术21.宫颈癌根治术22.卵巢癌肿瘤细胞减灭术23.眼球摘除术三、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。1、资格准入手术：资格准入手术是指按省卫计委的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫计委或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单。2、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。3、新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务部备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫计委审批。必要时由省卫计委委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。4、其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致医疗纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。四、重大手术管理要求1、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊。2、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。3、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报省卫计委批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。③开展新手术的可行性论证报告。④人员进修学习情况，是否有上级指导医师。⑤其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。4、对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。重大手术报告审批流程为降低手术风险，保证医疗质量，根据相关文件规定，重大手术必须实行审批制度。重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括重大、疑难、复杂、致残手术以及新开展的手术、资格准入手术、高风险手术、科研手术、外宾和省、市级领导手术以及其他特殊手术，这类手术均应采取慎重态度，填写“重大手术审批表”。具体流程如下：一、依据我院《手术分级管理制度》要求，所有重大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论。此类手术的术前讨论，由科主任主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时医务科派人参加。二、讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。讨论内容由负责医师记入病历，并由上级医师审阅签字。三、填写完整“重大手术审批报告单”，科主任审批签字后报医务科审核。四、医务科主任有资格审核“重大手术审批表”。批准签字前必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告”相应栏签字。医务料审核后，再由分管院长或院长审批，审签同意后方可进行手术。五、属于新技术的病例，须执行《新技术、新项目准入管理制度》。附件1：重大手术报告审批流程图附件2：重大手术申请审批表附件1：重大手术报告审批流程重大手术重大手术主管医生提出主管医生提出医务科组织院内会诊讨论医务科组织院内会诊讨论科主任主持科室重大手术讨论开展手术医务科备案主管院长审批签字主管医生送至医务科医务科负责人审批科主任审核签字填写重大手术审批单患者及家属同意患者及家属知情同意讨论记录记入病历分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施主管医生记录（重大手术讨论记录本）开展手术医务科备案主管院长审批签字主管医生送至医务科医务科负责人审批科主任审核签字填写重大手术审批单患者及家属同意患者及家属知情同意讨论记录记入病历分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施主管医生记录（重大手术讨论记录本）附件2：桃源县人民医院重大手术申请审批表科室：床号：住院号：患者姓名：性别：年龄：联系方式：身份证：住址：术前诊断：拟行手术名称：麻醉方法：麻醉师：手术时间：术者：助手：病情简介：术中、术后可能发生情况：患者及家属意见：患者签字：家属签字：与患者关系：年月日上级医师、科主任意见：签名：年月日医务科意见：签名：年月日业务副院长意见：签名：年月日注：急诊手术管理制度（一）目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。（二）适用范围：全院各手术科室。（三）各部门人员职责：1、医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。2、麻醉科、手术室：及时会诊、及时实施麻醉及时安排急诊手术。。（四）急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。（五）特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。（六）工作制度及要求1、急诊手术权限：本科室急诊手术由科室值班医师或报请上级医师决定；科间会诊急诊手术和急诊科急诊手术由会诊医师或报请上级医师决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性、严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。3、急诊手术流程：（1）治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。（2）决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。（3）科室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。（4）决定急诊手术后，主刀或第一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。（5）由手术医师、科室护士共同护送病人进手术室。4、手术室急诊手术安排：（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。（2）同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。（3）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。（七）注意事项：1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日值班医师中职称最高者（主治医师以上）负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。5、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。6、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。附件:急诊手术流程图急诊手术流程值班医师请上级医师或科主任会诊值班医师请上级医师或科主任会诊确定施行急诊手术与病人（家属）签署手术同意书（患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或医院总值班审批）会诊医师下手术医嘱，通知手术室护士作好急诊手术准备麻醉科医师会诊值班医师送病人到手术室手术结束施行手术麻醉医师及护士送病人至病房，向病房护士交代注意事项病房护士接收病人，并执行术后医嘱值班医师提出手术申请急诊“绿色通道”管理制度医院急诊“绿色通道”指医院为抢救危急重症患者，挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程。为提高抢救成功率，减少医疗风险，规范急危重症患者的接诊、分诊、检查、诊断、抢救等医疗服务全过程，使危急重症患者得到及时、规范、高效、周到的医疗服务。特制定本规定。一、管理范畴需要进入急救绿色通道的患者包括所有生命体征不稳定或预见短时间内可能出现危及生命的各类危急重病人。这些疾病包括但不限于：1．急性创伤引起的开放性骨折、内脏破裂出血、急性颅脑损伤、高压性气胸、眼外伤、气道异物、急性中毒、电击伤等及其他可能危及生命的创伤。2．急性心肌梗塞、心力衰竭、恶性心律失常、急性主动脉夹层、急性肺水肿、急性肺栓塞、急性呼吸衰竭、严重哮喘持续状态、脑卒中、消化道大出血、大咯血、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等。3．宫外孕大出血、产科大出血。二、绿色通道工作人员要求1．绿色通道医护人员应具备高度责任心和时间就是生命的观念。对进入绿色通道患者，各类医护人员应立即提供热情、高效的服务。2．各级绿色通道医护人员职责明确，各班各类人员要坚守工作岗位，随时做好急救准备。3．绿色通道医生、护士要训练有素，技术熟练，胜任抢救各种危重病急救患者的需要。能开展抗休克、复苏、除颤、机械通气治疗、洗胃术、气管插管术、深静脉置管术、胸腔穿刺、闭式引流术、腹腔穿刺术等。4．医生口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，并补开处方。5．急诊室护士应随时做好抢救准备工作。遇有危重患者应立即通知值班医师，并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。6．严格管理急救药品和物品：各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。一切急救用品要求定数量、定地点、定人管理、定期检查维修，各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物品一律不外借，值班护士要做好交接及记录。三、危重病人和急诊抢救绿色通道的服务原则以抢救生命为原则，一律实行优先抢救、优先检查和优先住院，与医疗相关的手续后补办的原则，即先救治，后交费。四、急诊绿色通道救治工作程序（一）院前急救按急诊院前抢救要求进行必要的处理，尽快转运回医院，在转运过程中向医院告知病情及要求会诊的医生、仪器设备、药物的准备。（二）院内抢救1．患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并在5分钟内完成患者合适体位的摆放、吸氧、开通监护仪进行监护并完成第一次生命体征监测（T、P、R、Bp）、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立患者抢救病历。2．首诊医生询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素、下达抢救医嘱、会诊医嘱、检查医嘱、手术医嘱。急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复述，医生确认后执行。抢救后6小时内由抢救医生完成急诊抢救病历和补记口头医嘱。3．专科医生在到达急诊科进行会诊时，急诊医生负责和专科医生就患者的情况进行口头沟通，专科医生应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医生说明专科处理意见，确定转专科诊治患者，由急诊科派专人负责将患者转送到专科医生指定的场所，如手术室、ICU或病区。4．经急诊科医生评估，病情危重，需要紧急施行抢救手术的患者，如肝、脾破裂、宫外孕破裂大出血等，在快速做好术前准备的同时，急诊科医生通知专科医生直接到手术室，并电话通知手术室做好急救手术准备。急诊科医生将患者送到手术室，在专科医生到达手术室之前由急诊科医生、麻醉师共同抢救患者，专科医生到达后，与急诊科医生交接患者，由专科医生完成治疗和手术。急诊医生术前必须递交手术通知单，写明术前诊断、手术名称及患者基本信息。5．多发性损伤或多脏器病变的患者，由急诊科主任或在场的最高行政业务主管或在场的最高医疗技术职称人员主持会诊，会诊召集相关专业科室人员参加，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的患者应收入ICU。6．所有危重患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医护人员的监护下进行。四、急诊绿色通道的管理（一）进入危急重症抢救绿色通道的患者必须符合本规范所规定的疾病情况，接诊医生及时报告科室主任，再由科主任报医务科（总值班），必要时报告院领导。如门诊发现需要抢救患者，由接诊医生和门诊护士现场抢救，组织专科医生进行会诊，如诊断明确，可由专科医生接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医生送急诊科并完成门诊抢救病历，与接收医生进行交接。（二）急诊科实行二十四小时连续应诊制及首诊负责制，有关科室值班人员接到急会诊通知后必须于10分钟内到达会诊地点，不得延误抢救时机。遇有疑难病例，及时请上级医师协助。遇有大批患者、严重复合伤等情况时，应通知科主任、医务科、主管院长。所有会诊及一切处理经过，应详细记入病案。（三）患者一旦进入绿色通道，所有处方、检查申请单、手术通知单、入院通知单等医学文件上均需加盖“绿色通道”专用章，各有关临床、医技科室、挂号收费及住院收费处及后勤部门必须根据“绿色通道”管理规定优先为患者提供快捷的诊疗服务。（四）进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限1．患者到达放射科后，平片、CT30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。2．超声医生在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。3．检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可电话报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。4．药学部门在接到处方后优先配药发药。（五）手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，在手术室门口接患者，患者到达后，接入手术区，麻醉医生进行麻醉评估和选择麻醉方案。急诊抢救手术要求在患者到达急诊科后1小时内开始。（六）患者的病情、各种检查和治疗方案等根据医院规定完成知情同意，如患者没有家属和委托人，可由两名主治医生以上职称的医生签署知情同意书，并报医务科或总值班批准、签名。（七）急诊科要详细登记通过急诊绿色通道救治的患者的接诊时间、详细住址、联系人、联系方式、患者最后的去向（包括转诊科室和死亡）等资料，每月将详细资料上报医务科。医务科要加强协调管理急诊绿色通道，每月审查急诊科上报的资料，定期追踪检查，进行急诊绿色通道医疗质量讲评。不定期举行急诊绿色通道实地演练，促使急诊绿色通道工作不断完善。（八）对拒不执行或干扰急诊绿色通道运行的个人和科室，必须追究责任。附件1：急诊“绿色通道”流程急诊“绿色通道”流程接到救治电话，120急救中心医护人员立即出诊赶到现场接到救治电话，120急救中心医护人员立即出诊赶到现场现场查看评估患者情况，现场救治或就地抢救 现场查看评估患者情况，现场救治或就地抢救需急诊介入或手术的（如STEMI、出血性休克、创伤性昏迷、骨折等危急情况），急诊医师电话联系相关科室人员到急诊科做好会诊准备需返回医院继续救治的，转运途中紧急治疗并记录，依病情决定是否开通绿色通道转入CCU、病房或ICU需会诊时，通知相关科室医师到急诊科会诊﹤10min，紧急情况﹤需急诊介入或手术的（如STEMI、出血性休克、创伤性昏迷、骨折等危急情况），急诊医师电话联系相关科室人员到急诊科做好会诊准备需返回医院继续救治的，转运途中紧急治疗并记录，依病情决定是否开通绿色通道转入CCU、病房或ICU需会诊时，通知相关科室医师到急诊科会诊﹤10min，紧急情况﹤5min急诊科医师采取必要措施维持患者生命体征医技检查注：以下情况经科主任同意并报医务科（总值班），开通抢救绿色通道，必要时通知主管院长。特殊病人：三无病人、可疑急性呼吸道传染病隔离者。特殊病种：ACS、严重创伤和急性脑血管意外等。群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。患者接受治疗急诊内科医师接诊（24小时在急诊科）患者直接到急诊科就诊妇产科、儿科、五官科提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。急诊科外科医师接诊（24小时在急诊科）需住院的由急诊科人员送入病房医师会诊转入病房留观治疗（＜72小时﹚会诊科室人员送病人到手术室实施急诊手术，急诊科协助患者家属办理住院手续需紧急手术的，由会诊医师通知手术室做好术前准备，麻醉医师会诊注：①药学、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声等）、临床检验、输血等部门提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。②设备科及后勤总务科能提供“24小时×急诊内科医师接诊（24小时在急诊科）患者直接到急诊科就诊妇产科、儿科、五官科提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。急诊科外科医师接诊（24小时在急诊科）需住院的由急诊科人员送入病房医师会诊转入病房留观治疗（＜72小时﹚会诊科室人员送病人到手术室实施急诊手术，急诊科协助患者家属办理住院手续需紧急手术的，由会诊医师通知手术室做好术前准备，麻醉医师会诊注：①药学、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声等）、临床检验、输血等部门提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。②设备科及后勤总务科能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。2015年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（医院制定的抗菌药物临床应用管理制度）为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部、省卫生厅、常德市卫生局《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，结合医院实际，特制订本方案。一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动目标通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。三、组织管理成立桃源县人民医院医院2014年抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责领导和组织开展专项整治活动。抗菌药物使用整治工作领导小组：张云翔任组长，刘志清任副组长，胡兴国、张智灵、文锟、周启文、钟兵、袁美莲、张武阳为成员；领导小组下设抗菌药物使用整治工作办公室，刘志清兼任办公室主任，吴健、李海军任办公室副主任，李光霞、郭旭、潘文娟、文中湘、童方友、肖跃兵、王明建、虞丽洁、郭艳为办公室成员。四、活动内容及重点要求（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人；科主任是科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，负责组织制订本科室抗菌药物管理制度，并贯彻落实，持续改进。医院领导与临床科室主任分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。医院将抗菌药物临床合理应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容，并将抗菌药物应用管理作为科室及科主任的综合目标考核以及推迟两年晋升、晋级，科室评先评优的当年否决指标。药事管理委员会下设抗菌药物管理小组，对医院抗菌药物临床应用进行监测与管理，负责制订医院抗菌药物临床应用与管理细则并组织实施，对临床科室抗菌药物应用进行技术指导等。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。抗菌药物管理小组对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，具体内容包括：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、清洁切口手术预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。（三）严格落实抗菌药物分级管理和使用制度。①、抗菌药物管理小组制订医院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。②、临床医师根据诊断和患者病情开具使用抗菌药物处方；任何情况都不得越级使用抗生素。患者病情需要使用越级抗菌药物时，经治医师必须请有使用权限的上级医师会诊并详细记录、分析用药理由，在相关医疗文书上必须有上级医师意见和签名。③、合理用药督查结果纳入医疗质量考核内容，每发现一次不合理和越级使用抗生素扣科室年终医疗质量分3分，并与科主任考核、责任医师医德医风、考核挂钩。④、对于不合理和越级使用抗生素，当事医师处以所开具药品总金额70%的罚款，当事科室主任处以30%的罚款。⑤、在检查中发现未写病历（必须纸质），其未写病历时间的用药一律按上款中不合理用药对待。⑥、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常（时间和剂量）处方等情况未进行干预的，取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。⑦、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。⑧、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。⑨、每季度，医院质量管理委员会召开一次专题会，对督查结果进行分析讨论、汇总，确认存在的问题，最后结果通过《药讯》、或院局域网、院周会等形式进行通报公布。⑩、因不合理用药而导致的医疗纠纷及事故的，按医院医疗事故和医疗纠纷条款处理。（四）加强抗菌药物遴选和定期评估制度。加强抗菌药物购用管理。药剂科对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。医院抗菌药物品种原则上不超过35种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。按照上述规定，结合医院实际，药剂科对现有的抗菌药物供应目录进行再次梳理论证，明确今后一定时间内的抗菌药物供应目录（包括采购抗菌药物的品种、品规），并以医院正式文件上报至市卫生局。确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经市卫生局审核同意后，向省卫生厅提出申请，并详细说明理由，由省卫生厅核准其申请的抗菌药物的品种和品规的数量和种类。因特殊治疗需要，医院需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。（五）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。Ⅰ类切口手术预防用药要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。

常见手术预防用抗菌药物表

手术名称

抗菌药物选择

颅脑手术

第一、二代头孢菌素；头孢曲松

颈部外科（含甲状腺）手术

第一代头孢菌素

经口咽部粘膜切口的大手术

第一代头孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手术

第一代头孢菌素

周围血管外科手术

第一、二代头孢菌素

腹外疝手术

第一代头孢菌素

胃十二指肠手术

第一、二代头孢菌素

阑尾手术

第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑

结、直肠手术

第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑

肝胆系统手术

第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦

胸外科手术(食管、肺)

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

心脏大血管手术

第一、二代头孢菌素

泌尿外科手术

第一、二代头孢菌素，环丙沙星

一般骨科手术

第一代头孢菌素

应用人工植入物的骨科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松

(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)

妇科手术

第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑

剖宫产

第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）

注：1.

Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。

2.

Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉

1-2g；头孢拉定

1-2g；头孢呋辛

1.5g；头孢曲松

1-2g；甲硝唑

0.5g。

3.

对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。

4.

耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

抗菌药物指标控制：一病室规定抗菌药物使用率为55%，使用强度为30DDD。骨科二病室规定抗菌药物使用率为60%，使用强度为40DDD。泌尿外科三病室规定抗菌药物使用率为60%，使用强度为40DDD。神经外科四病室规定抗菌药物使用率为55%，使用强度为45DDD。妇科五病室规定抗菌药物使用率为90%。使用强度为35DDD。儿科六病室规定抗菌药物使用率为33%，使用强度为35DDD。心内科七病室规定抗菌药物使用率为33%，使用强度为35DDD。神经内科八病室规定抗菌药物使用率为80%，使用强度为70DDD。呼吸内科九病室规定抗菌药物使用率为75%，使用强度为40DDD。五官科十病室规定抗菌药物使用率为56%，使用强度为45DDD。传染科十一病室规定抗菌药物使用率为65%，使用强度为50DDD。普外科十二病室规定抗菌药物使用率为33%，使用强度为38DDD。消化内科十三病室规定抗菌药物使用率40%，使用强度为22DDD。皮肤科产科急救中心规定抗菌药物使用率为55%，使用强度为35DDD。产科ICU规定抗菌药物使用率为95%，使用强度为110DDD。ICU疼痛科规定抗菌药物使用率为30%，使用强度为10DDD。疼痛科急诊科（住院病人）规定抗菌药物使用率为40%，使用强度为40DDDⅠ类切口抗菌药物使用率＜30%住院病人微生物样本送检率：使用非限制级药物住院病人微生物样本送检率＞30%，使用限制级药物住院病人微生物样本送检率＞50%，使用特殊级药物住院病人微生物样本送检率＞80%奖罚措施（以下奖罚金额均落实在当事科室医生组）：抗菌药物指标控制：抗菌药物使用率每超1%分别扣除科室当月奖金300元。抗菌药物使用强度每超5DDD扣除当月科室总奖金额的1%，超过10DDD后每增加1DDD扣除科室当月总奖金额的0.5%。Ⅰ类切口预防抗菌药物使用率每超标1例，扣除科室医生组奖金200元。抗菌药物使用整治工作小组每月对Ⅰ类切口预防抗菌药物使用进行抽查;发现一例Ⅰ类切口标记成其他切口并且无指针使用抗菌药物行为，将处以200元罚金;发现一例Ⅰ类切口手术无指针选用超级别抗菌药物作为预防使用的，处以200元罚金。凡是抗感染之前必须送培养（细菌+药敏），抗感染之前能送培养而未送培养者每例扣款50元。送检率按抗菌药物分级管理，非限制类≥30%，限制级≥50%，特殊限制级≥80%，每低于指标1%扣科室当月奖金100元。以上所发生扣效益工资部分由科主任及科室医生全部承担。对不能达标者，将严格追究科主任及当事人责任。（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。院感办、检验科、信息科、药剂科应加强合理用药和细菌耐药监测工作，定期向临床医师提供抗菌药物敏感性监测报告和趋势分析，定期开展抗菌药物临床应用监测、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测，分析医院以及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；药剂科对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名居于前列且频繁超适应症、超剂量使用，企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，报告医务科，并提交药事管理与药物治疗学委员会讨论，及时采取有效干预措施。每月对抗菌药物销售情况进行排名，对第一个月排名第一的抗菌药品，下月进行供应量下调10%.（七）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。检验科、药剂科开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；检验科按照要求向全国和省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。（八）严格医师和药师资质管理。抗菌药物管理小组制订抗菌药物相关专业知识和规范化管理的培训计划和内容，医务科对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训。经过培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。（九）落实抗菌药物处方点评制度。处方评价小组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、用药医嘱实施专项点评，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查内科、外科等临床科室以及Ⅰ类切口手术病例。根据评价结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。（十）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、由卫生行政部门吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。（十一）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。加强信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用，包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。五、组织实施（一）动员部署阶段（2015年4月）。成立2014年抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，制定2014年抗菌药物临床应用专项整治工作方案。召开动员大会，全面部署我院抗菌药物临床应用专项整治工作。（二）组织实施阶段（2015年4-10月）按照活动要求，围绕活动内容认真开展专项整治工作，进行自查自纠，及时整改。（三）总结交流阶段（2015年11月）。专项整治结束后，进行全院总结交流，针对存在问题持续改进，迎接上级卫生主管部门专项整治检查。六、工作要求（一）提高认识，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。（二）真抓实干，务求实效。各部门要按照我院“抗菌药物临床应用专项整治”活动方案的各项要求，研究确定本部门实施细则及各项工作进度日程表，认真做好各阶段的工作，保证工作落实到位。要结合抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。（三）认真总结，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不