医疗质量管理与持续改进方案

PAGEPAGE52医疗质量管理与持续改进方案（征求意见稿）一、范围本方案规定了本院医疗质量管理目的、管理目标、内容与方法、检查与考核。本方案适用于聊城市第二人民医院各临床科室二、依据1、卫生部1992年3月7日《医院工作制度的补充规定》2、卫生部发布2000年11月30日《医院感染管理规范》（试行）3、卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》4、卫生部令第27号发布2002年3月28日卫生部《消毒管理办法》5、中华人民共和国主席令[2004]第17号《中华人民共和国传染病防治法》6、国家主席令第5号公布1998年6月26日《中华人民共和国执业医师法》7、《山东省病历书写基本规范（2010年版）》。8、1994年卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》9、卫医发[2001]286号《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》10、中华人民共和国国务院令第376号，2003年5月7日公布《突发公共卫生事件应急条例》11、2010年我院中兴创业计划12、卫医政发[2009]9号公布《重症医学科建设与管理指南（试行）》13、卫生部2011年5月颁发的《三级综合医院评审标准（2011年版）》14、卫医政发〔2009〕123号公布《新生儿病室建设与管理指南（试行）》15、中华人民共和国主席令第93号，１９９７年１２月２９日公布，《中华人民共和国献血法》16、卫医发[1999]第6号《医疗机构临床用血管理办法（试行）》17、卫医发[2000]184号《临床输血技术规范》18、中华人民共和国卫生部令第48号，2006年6月15日发布《医院感染管理办法》19、中华人民共和国卫生行业标准，2009年4月1日发布《医院隔离技术规范》20、卫生部2002年版《医院消毒技术规范》21、卫医政发[2010]30号《血液透析室基本标准》22、卫医管发[2010]15号，201023、卫生部和国家中医药管理局2002年8月2号公布《医疗机构病历管理规定》24、卫医政发[2009]50号，2009年5月25号公布《急诊科建设与管理指南（试行）》25、卫医政发〔2009〕18号，2009年3月2号公布《医疗技术临床应用管理办法》26、国中医药发〔2009〕6号，2009年3月16号公布《综合医院中医临床科室基本标准》27、卫生部、国家中医药管理局2009年12月30日联合印发《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集28、卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部，2004年10月9日29、卫医政发〔2010〕9号，2010年1月22日《住院患者基础护理服务项目》、《常用临床护理技术服务规范》、《基础护理服务工作规范》30、《护士条例》31、《护士守则》32、《常用临床护理技术服务规范》33、《综合医院分级护理指导原则》34、《医疗事故处理条例》35、国家主席令第5号公布1998年6月26日《中华人民共和国执业医师法》36、卫生部公布的《临床技术操作规范》37、卫生部公布的2011年《患者十大安全目标》38、卫生部公布的第一、二批单病种质量控制指标39、卫生部112种临床路径标准40、卫生部关于各种疾病的管理规范三、医疗质量管理目的：通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量和医疗安全，促进医院医疗技术水平，管理水平不断提高。逐步推进全面的质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、相互促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化。通过全面质量管理，使我院医疗质量逐步提高，并最终达到国家三级甲等医院标准。四、医疗质量管理目标：（一）增强全员质量意识、法律意识、安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”和依法执业的观念。（二）严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，以提高制度执行力为抓手，落实有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，及时整改。（三）严格执行诊疗、护理技术操作规范，严把环节质量关。尤其是加强对重点部门、重点人群、重要岗位、重点环节的管理，注重细节管理，杜绝医疗事故，最大限度地减少医疗纠纷的发生。（四）合理有效利用医疗资源，在重点专科探索和实施部分单病种临床路径的管理，合理检查、合理用药、合理治疗，做到优质、低耗、高效。五、医疗质量管理体系的建立对医疗质量实行院、科、个人三级管理。医疗质量控制系统的人员组成可分为医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会由院领导和有关专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理第一责任人。质管（控）科作为常设的办事机构。各自职责如下：1、医疗质量管理委员会职责（院级层面）（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保障医疗安全，严防差错事故的发生。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗、护理、服务质量。（4）对重大医疗、护理质理问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、质管（控）科职责（1）质管科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院医疗质量进行全程监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出拟定干预措施并向主管院长或医疗质量管理委员会汇报。（4）收集病案质控室反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每月向医院提供全程医疗质量考核结果，以便与绩效工资挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责（科室层面）科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量管理第一责任人。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和与具备资质的人员组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加质管科的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理（个人层面）在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。各级医师均需按照相应各级医师的职责进行自我管理。在质控过程中，特别强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。六、医疗质量控制（一）医疗质量控制的总体思路：第一步：针对我院现状，对职工缺失的基本知识和技能进行培训。如医疗卫生的法律、法规、部门规章、沟通技巧。这些知识无论是在大学或研究生在校学习期间，均没有相应的此类的教育、培训，来到临床后有的人不知道该怎么与病人或家属进行沟通，有的人根本就不会沟通，甚至有人因沟通不到位而引起纠纷。年轻医师往往因沟通不到位而引起纠纷所以有必要对医护人员缺失的知识和技能再培训进行提高。第二步：到抽查临床一线工作进行调查、发现影响医疗质量的问题，组织有关专家进行评价、分析，提出管理计划。第三步：按照计划具体运作，实现计划中的内容；经常到临床科室进行走访，与科主任、护士长一起检查计划落实情况。第四步：总结执行计划情况，理出哪些是对的，哪些是错了，成功的经验加以肯定，并予以标准化总结经验，吸取教训，为今后工作提供依据，便于以后工作时遵循；对存在的问题进行反馈，，并提出有效的整改措施或意见。（二）医疗质量培训方案1、培训目的：1.1全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念、服务意识、规范意识，提高医疗水平、服务技巧，满足病人的合理需要。1.2实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。2、培训内容：1、全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量：包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。2、三基训练：包括基础理论、基本知识、基本技能。各级医务人员要认真学习基础理论、基本知识、基本技能，院科组织三基训练，做到严格标准、严格要求、严格掌握。由医务部、护理部负责组织三基训练工作，科室由科主任、护士长负责，具体安排落实。医院每年一次，科室每月一次。填写培训记录，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训，培训与绩效工资挂钩。（三）医疗质量控制的实施医疗质量控制是根据所得信息，使职工的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、环节质量控制、终末质量控制。1、基础医疗质量的控制：1.1制度建设：建立健全：工作制度、岗位职责；诊疗规范操作技术、常规；医疗流程；医疗质量考核标准。1.2人力资源管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室、合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动每个人的积极性。1.3为病人提供方便、快捷、舒适的服务，力争让每一位来院就诊的患者满意。2、环节医疗质量控制：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量十分重要。2.1职工自觉履行岗位职责。每个岗位人员都有自己的职责，履行好岗位职责是环节质量管理的重要一环，自觉履职，自觉接受院科两级检查。院科要经常开展履职教育。2.2科室自查：科室内部质量管理实行科主任负责制，科室质量管理小组、副主任医师及以上职称人员为本科室质量监控成员，每月对本科医疗护理质量逐项检查、指导，对照质量检查标准作出客观公正的自我评价，并作详细记录。2.3部门检查：医务部、护理部、药事部、资金资产部（设备科）等职能部门定期检查，找出不足，纠正偏差。2.4分组督查：质管科组织质量督查组（分医疗组、医技组、护理组、药械组、院感组、用血组）不定期进行重点督查，每季度进行全面综合性检查。主要抽查病区、门急诊、医技科室、重点部门、窗口服务等科室，抽查内容以核心制度及院感制度的执行、安全管理、合理用药、用血管理、病历书写等项目为主，随机进行。对检查中发现问题突出的科室进行跟踪检查和反复抽查。3、终末监控：科室质量管理小组、病历质控室每月分别对出院病历进行质量检查；医务部、药事部每月对首位用药前五名开单医师的病历进行重点抽查，对农合、医保等反馈的不合理用药病历组织专家再次审核，确属不合理用药情况，根据医院有关规定落实奖惩。（四）质量控制方法1、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。2、科主任、护士长和科质检小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平时掌握情况，定期或不定期对全科的医疗护理质量进行检查。3、医疗质量控制部门通过平时掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。4、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。5、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。6、在严格管理、科学化管理的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。7、环节管理为主，平时掌握和随机抽查为主，终末质量管理和定期检查为辅。（五）效果评价与信息反馈1、各种形式的检查均以“质量考核标准”（见附表，各职能部门负责制订）为评分依据，逐项打分，总分100分，考核成绩90分以下为不达标。科室成绩作为科主任、护士长工作考评内容之一，与绩效工资挂钩。2、检查、督查结果当场反馈，并做书面记录，各科、各部门针对存在的问题要认真讨论、分析、总结，制定有效的整改措施，质管科每季度下发《质量简报》，召开质量分析会，对全院医疗、护理、院感、门诊、药械、用血等检查情况做一次总结评价。《质量简报》由院领导班子审阅并通报各部门，对存在的突出问题提出整改意见，由分管部门落实整改。（六）考评奖惩1、质量检查得分与职能部门工作测评得分均纳入当月考评，与绩效工资挂钩。2、奖优罚劣：质量检查结果、投诉、纠纷、违规违纪行为等，均按照院有关规定执行。（七）医疗质量目标管理1、门诊部（郭部长已考虑）如：门诊日志登记：登记率100%，登记合格率＞95%门诊病历书写合格率＞95%各种检查单书写合格率＞98%处方合格率＞92%等等，可由门诊部具体制定。………2、住院病区甲级病历率：≥90%杜绝丙级病历危重病人抢救成功率：＞80%三日确诊率：＞95%入出院诊断符合率：＞95%手术前后诊断符合率：＞95%临床与病理诊断符合率：＞90%治愈好转率：＞95%处方书写合格率：＞98%会诊准时率：100%抗生素使用率≤50%各种检查单书写合格率＞98%各科药品收入比例控制在医院定额范围内。传染病登记与报告：三日内报告率＞98%，报告合格率＞95%，漏报率：0，医师不治疗肺结核率100%疑难、死亡病例讨论率：＞95%分科收治病人与及时转科率：＞100%基础护理合格率：≥90%危重症护理合格率≥90%护理文书书写合格率：＞95%非昏迷非截瘫病人褥疮发生率：0导管滑脱再插率：医院内跌倒/坠床发生率住院病人输血前检查和谈话签字率100%，成分输血使用率≥85%，全血和成分输血适应症合格率≥90%药品发放差错率：0手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%麻醉前、手术前、手术后查对签字执行率100%住院重点疾病总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院例数住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数择期手术后并发症发生率抢救药品、器械按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运行100%，无过期抢救药品。医护人员值班对急危重病人掌握：100%医患沟通率：100%沟通记录率＞98%医疗事故与纠纷：各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率：0，三四级事故0.5/万，医疗纠纷3/万开展新技术、新项目，科室提交安全性和可行性论证报告100%，并经医务部批准，有人员、技术、设备保障。病人综合满意度：≥95%继续医学教育：合格率＞98%，院科学习参学率＞95%，三基训练合格率＞98%，补考合格率100%3、急救中心监测指标：急救电话登记率：100%五分钟急救出车率：＞98%急救药品、物品、机械备齐率：100%急救车状况与故障（50公里行程油）：出车过程无障碍＞98%，50公里行程不加油：100%急救病人登记率：100%，登记合格率＞95%4、麻醉考核标准：见三级要求5、重症医学考核标准：见三级要求6、合理用药的考核标准：见三级要求7、医院感染控制考核标准：见三级要求8、新生儿科控制考核标准：见三级要求9、急诊科考核标准：见三级要求10、单病种考核标准：见三级要求附表七、建立医疗质量考核长效机制1.由院长或副院长参与的医疗质量查房，每月一次；2.质管科负责制定检查内容，对医疗质量进行有针对性的重点检查；3.医务部、护理部每周到临床科室进行医疗质量督导并组织临床科室主任一级交叉质控，每月一次；4.医疗质量管理委员会每季度开展一次全院性质量总结分析会，评价医疗质量、调查分析医疗缺陷原因以及制定整改措施，并及时将信息传递到相关医务人员。八、医疗质量持续改进（讨论）医疗质量持续改进是为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，主要是改进分析，制定与落实改进方案，评价改进效果。（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案（郭部长已完成）（四）急诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核方法改进措施：（1）急诊专业设内、外、妇、儿专业，满足工作需要。（2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于1/3的标准。（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。改进措施：（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。检查标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。考核方法：实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽查情况记录。改进措施：（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。（2）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）（3）每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。检查标准4：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。考核方法：检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；查看重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情况记录。改进措施：（1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。（3）急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率≥80%。（4）建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤１０分钟的各项质量指标（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。检查标准5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。考核方法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。改进措施：（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观72小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。质控标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。改进措施：（1）

经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。（2）

及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。（3）

急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。质控标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。考核方法与改进措施：（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜在的好处）和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。（五）重症监护病房医疗质量持续改进方案检查标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。改进措施：（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到床位与医师之比1:1，ICU床位≥6张，使用率≤80%的质量指标，确保临床工作需要。（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2：建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。考核方法与改进措施：（1）

进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。检查标准3：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。考核方法与改进措施：（1）完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。检查标准4：严格执行患者入、出重症监护病房标准。考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。改进措施：（1）

制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。（2）

加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。检查标准5：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。改进措施：（1）

严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。（2）

严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（3）

组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。（4）

对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。检查标准6：加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。考核方法：抽查运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。改进措施：（1）

加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。（2）

加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。（3）

定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。

（六）感染性疾病科医疗质量持续改进方案检查标准1：感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。考核方法与改进措施：（1）感染性疾病科的布局、设施和工作流程严格遵循卫生部《医院感染管理办法》的要求，并取得卫生行政部门验收合格的文件。（2）严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并建立相应的控制措施。（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2：严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。考核方法：查看相关法律、法规、规章和规范文件；突发医院感染事件应急预案；预防和控制传染病的措施。改进措施：（1）建立传染病防治工作组织体系，落实医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案。制定科室管理制度和人员职责。坚决落实《医院感染管理办法》和《传染病防治法》的各项规章制度，制订传染病防治工作流程与规范。（2）根据感染性疾病科的特点制定无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范。定期抽查医护人员操作，查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况。（3）工作人员须戴帽子、穿隔离衣和工作鞋,检查、治疗、护理时戴口罩。注意加强个人卫生和防护。（4）检查每一患者后用皮肤消毒剂进行手消毒。做到一诊一消毒。对空气用紫外线灯照射，每日二次，每次30min。（5）检查可疑烈性传染病患者后,更换隔离衣和床单。用2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密闭运输焚烧处理。患者的呕吐物、排泄物，可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒,放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原则上焚烧处理。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h。（6）室内桌、椅、门把用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒,地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用过的器械以2000mg/L含氯消毒液泡30min后清洗,凡不能浸泡消毒者,用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。（7）传染病一旦明确诊断，立即转至专科医院。（8）严格按照《医疗废弃物管理条例》的规定，进行分类收集，密闭运送，并做好医疗废物交接登记工作。（9）凡留观察的肠道烈性传染病患者走后要做好终未消毒处理。诊室用lg/m3过氧乙酸熏蒸消毒,布类和器械包好压力蒸气灭菌后清洗。（10）

病历、化验单等用紫外线消毒后发出。检查标准3：有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。考核方法与改进措施：（1）加强《传染病疫情报告制度》和《指南》中“感染性疾病科医疗质量与安全管理和持续改进”的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，确保感染性疾病科的质量与安全。（2）严格执行《传染病疫情报告制度》，科主任、护士长为科室疫情报告负责人，按照医院网络直报系统进行上报和登记，坚决杜绝疫情漏报情况，传染病报告率达到100%。检查标准4：定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。考核方法：查看科室开展传染病防治知识和技能的培训的计划和考核记录。改进措施：（1）定期组织学习和掌握《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。（2）每季度对科室医护人员进行传染病防治知识、技能的培训和考核，增强预防和控制传染病的意识，提高应急能力。

（七）药事质量安全管理与持续改进方案检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。考核方法与改进措施：（1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。（3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。（4）药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。（5）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。改进措施：（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。（4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。（5）不断完善药品召回制度，健全规范。（6）做好周密安排，保障药房24小时服务。（7）进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。改进措施：（1）建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。（2）医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。改进措施：（1）制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。（2）进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录。（3）加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等。（4）进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程。（5）进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施。（6）配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。检查标准5：建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。考核方法：查看临床药师工作流程和工作记录，包括查房记录、药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录及年度汇总表；查看文件及实施记录。改进措施：（1）建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配备专职临床药师3~5名，争取涵盖所有内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作并做好记录。（2）进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施。（3）根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。（4）定期编印临床药物信息（纸质或网络媒介等形式，每年6期）,介绍新药及相关药物不良反应，反馈临床用药问题。进一步增加临床药学通讯的信息量和可读性。（5）临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药并做好记录。（6）定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员及时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报表的填写质量。检查标准6：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。考核方法：查看制度及点评记录。改进措施：（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。（2）根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标的完成。（3）根据卫生部的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。检查标准7：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。改进措施：（1）按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。（2）成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况。（3）严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。检查标准8：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。考核方法与改进措施：（1）依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。（2）严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。（3）对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚。（4）加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。检查标准9：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。考核方法：查看科室满意度档案。改进措施：（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。（2）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。（3）加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。（5）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。（八）输血质量安全管理与持续改进方案检查标准一：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。改进措施：（1）医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。（2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。（3）制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。（4）制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。（5）每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查改进措施：（1）加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。（2）与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。（3）严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。改进措施：（1）不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。（2）加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。（3）加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。（4）输血科每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。改进措施：（1）制定并实施控制输血感染的方案。（2）严格执行报废血液处理规定。（3）贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。（4）输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。（5）输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。考核方法：查看各种制度文件及执行记录。改进措施：（1）输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。（2）严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全。（3）输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。（5）急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000毫升需报请医院职能部门批准。（6）加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。(九)医院感染质量安全管理与持续改方案检查标准1.根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。考核方法：查阅文件及资料，现场查看。改进措施:根据《医院感染管理办法》及持续性发展改进措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善相关制度。检查标准2.根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。考核方法:查阅文件及资料，现场考核、检查感染知识知晓度。改进措施:健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。检查标准3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。考核方法：查阅文件及资料，现场检查考核。改进措施:医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任，有切实可行的感染管理控制办法,制定医院感染突发事件应急预案,重点控制科室、岗位有相应预案、措施,全员重视,多方合作。检查标准4.医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。考核方法：现场查看布局、设施、工作流程。改进措施:根据预防医学和卫生学要求，对本院的建筑设计重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，针对目前布局存在以往遗留的有待改进的问题，将卫生学布局列入今后医院感染控制议题，医院在今后基建、改建项目中，参考医疗卫生设计人员及感染管理部门意见，争取三区划分合理。检查标准5.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。考核方法：查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资料。改进措施:定期开展医院感染各项监测，完成医院感染突发事件的调查报告。逐步由全面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目标性监测（手术切口、新生儿、ICU）。开展消毒灭菌环境微生物监测，每月将报告网上反馈。与临床相结合，将疾病及部位感染状况控制在以下标准：医院感染现患率≤10%；医院感染现患实查>90，力争≥96%；清洁手术切口甲级愈合率≥97%；清洁手术切口感染率≤1.5%。由临床各专业小组配合，完成现患率、现患实查率，加强临床上报制度，进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定后，进行专项培训。检查标准6.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。考核方法：查看重点部门感染控制措施、管理资料。改进措施:院科高度重视，加大管理力度，深入一线检查、指导。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊情况及时检查的督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣教，加大知晓程度。检查标准7.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。考核方法：所在科室现场检查、考核。改进措施:加大重点项目专项培训，请相关专家专门指导。制定相关规程及报告制度，深入相关科室检查、考核、指导、落实，对存在问题及时收集、规范，及时处理。检查标准8.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。考核方法：现场检查、考核。改进措施:督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室、疾病及微生物监测相结合的措施督促落实制度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科室洗手设施有待改善。检查标准9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。考核方法：实地检查考核。改进措施:院重复使用的医疗器械，严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理办法》进行。根据不同器械选择有效的消毒灭菌方法。清洗灭菌流程合理，基本达到灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制方法相关的知识的不足。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。检查标准10.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。改进措施:健全抗菌药物合理使管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA的监测工作，高度重视MRSA监测，深入ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危险区域常规监测，检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。通过正试运行卫生部医院感染监控基地提供的3.0版系统，进行整理，定期分析、反馈。检查标准11.加强卫生安全防护工作，保障职工安全。考核方法：现场检查，测试，问卷调查。改进措施:完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决存在问题。根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保障职工安全。（十）质管办（病案）持续改进方案医疗质量是医院的生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理的重点。医疗质量持续改进将按照卫生部《医院管理评价指南》、卫生厅《山东省综合医院评价标准》、《三级医院评审标准》质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。一、组织机构建立院科二级质量管理网络，医院建立质量管理委员会(下设六个工作组),质管办在院长的领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长的质量控制小组及兼职质控员。二、教育培训制定并实施对全院职工质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划,对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识。做好培训记录。三、建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。（一）事故高发重点科室：ICU、手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。（二）医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神经内科、内窥镜使用科室、介入科等。（三）关键环节：ICU病人转科、血液透析病人交接手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。（四）事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用激励和约束机制的手段，把质量控制工作的重点放在提升质量管理的效果和改进上。四、以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实

病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平；是落实14项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（一）每月对出院病历，按每个医疗小组随机抽取二份进行质量检查、对死亡病历全部检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按我院《病历质量评价与奖惩制度》评分考核，与平衡记分卡指标挂钩，奖优罚劣。（二）针对核心制度的落实，每月单项检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。（三）每月组织病案委员会对某一科室的全部病历进行逐份检查，统计存在的共性问题向科主任反馈，科主任拿出整改意见。（四）每月评出病历书写优秀个人，影印件网上公布、奖励。年终组织评选年度优秀病历书写个人奖、集体奖及管理优秀奖五、促进病种管理“三合理”指导临床科室按照医院提出的质量工作目标开展单病种费用控制、临床路径，引导医务人员合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。六、加强风险管理，落实不良事件报告制度及处理流程目前我院已建立的不良事件报告制度有：药品/器械不良反应、护理不良事件、实验室的危机值报告制度。但报告的范围、时限、级别不清晰、处理流程及责任不明确。为更好的落实中国医院协会《2009年患者安全目标》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床实验中心建立健全不良事件报告制度及处理流程。并对制度的落实进行检查，重点查看上报项目及例数和问题解决的结果。把质量控制工作放在预防为主上。六、固化、优化医疗服务流程优质的医疗服务结果来源于医疗服务流程中各个环节的优良质量。在推动服务质量改进过程中，指导科室建立、固化、优化医疗服务流程：如重症病人家属探视流程、手术病人接送流程、输液流程、新生儿喂养、转科流程、抢救流程等。使服务效率提高、责任落实、病人就医更加方便、安全。七、设定医院重点监控指标，定期对医院运营质量监控检查分别从工作效率指标、医疗指标、质量指标、管理指标中设定重点监控指标，如：疾病顺位、病床使用率、住院病人死亡率、手术台次、单病种管理指标、人均医疗费用（门诊、病房）、医院费用率等，随时监控指标的变化，对变化做出评价，为院领导决策提供参考。（十一）介入诊疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。考核方法与改进措施：（1）加强医护人员对《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》和《指南》中“介入诊疗质量管理与持续改进”要求的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，确保介入治疗的质量与安全。（2）在取得相关资质下开展介入治疗工作。（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。考核方法与改进措施：（1）加强介入科能力建设，医护人员上岗前必须经过专业培训，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。（2）介入工作室技术人员需经过DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机的操作，做到专人负责机器的维护和保养。（3）制定急诊冠脉介入手术管理办法。每月固定一组手术人员，确定通知顺序流程、值班原则、联系电话，建立了绿色通道，具备24小时诊疗服务。检查标准3：严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。考核方法：查看医护人员学习、培训、考核档案；质量控制标准及质量控制记录；随访记录。改进措施：（1）进一步完善介入治疗管理制度，建立健全各项围手术期诊疗制度和流程并严格执行。（2）加强医护人员对技术操作规范的学习和培训，建立员工教育和培训档案，定期考核，熟练掌握，正确使用。（3）进一步完善介入科质量控制标准，定期组织学习，认真掌握并严格执行，从源头控制质量隐患。（4）进入介入中心人员须按照规定更换鞋、衣裤、口罩、帽子，外出时更换外出用鞋，穿好罩衣，检查完毕，铅衣、衣裤、口罩、帽子、鞋放于指定位置。（5）手术间每日湿式打扫两次，每日紫外线等照射半小时～1小时，术后清洁后应照射半小时。每周彻底打扫一次，药物熏蒸一次。每月做空气、医护人员的手、治疗室的台面的培养，如菌落数超过标准，应重新清洁消毒，直至培养合格。（6）每天检查无菌物否过期，无菌物品与污染物品应严格分开，并有明显标志。（7）建立临床随访制度，并做好详细记录。检查标准4：因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症考核方法：质控办定期抽查介入治疗病历，检查因病施治，合理治疗情况。改进措施：（1）

严格遵循《冠状动脉介入治疗指南》的要求，在适应症和禁忌症的讨论中要尊重患者本人的意愿和选择，认真执行各类疾病的介入治疗指南。（2）

对须做介入治疗的患者实行术前三级医师讨论制度，严格把握指证，做到因病施治，合理治疗。（3）

充分尊重患者的知情权，认真进行术前谈话，讲明介入手术的必要性、预期达到的目的，手术风险及术后注意事项和所需费用。检查标准5：建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。考核方法与改进措施：（1）建立介入诊疗器材登记制度并严格执行。（2）加强医院感染常识的教育，氧气管、吸痰管等一人一用一管。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。检查标准6：环境保护与个人防护达到标准。考核方法：实地查看环境和个人防护情况。改进措施：（1）（2）环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。（3）术中保持室内清洁，污物及时处理，防止污染环境。（4）加强影像专业人员的放射安全防护意识的教育和培训，高度关注放射线防护及患者安全，定期健康检查，使个人防护达到标准。基于C8051F单片机直流电动机反馈控制系统的设计与研究基于单片机的嵌入式Web服务器的研究MOTOROLA单片机MC68HC（8）05PV8/A内嵌EEPROM的工艺和制程方法及对良率的影响研究基于模糊控制的电阻钎焊单片机温度控制系统的研制基于MCS-51系列单片机的通用控制模块的研究基于单片机实现的供暖系统最佳启停自校正（STR）调节器单片机控制的二级倒立摆系统的研究基于增强型51系列单片机的TCP/IP协议栈的实现基于单片机的蓄电池自动监测系统基于32位嵌入式单片机系统的图像采集与处理技术的研究基于单片机的作物营养诊断专家系统的研究基于单片机的交流伺服电机运动控制系统研究与开发基于单片机的泵管内壁硬度测试仪的研制基于单片机的自动找平控制系统研究基于C8051F040单片机的嵌入式系统开发基于单片机的液压动力系统状态监测仪开发模糊Smith智能控制方法的研究及其单片机实现一种基于单片机的轴快流CO〈,2〉激光器的手持控制面板的研制基于双单片机冲床数控系统的研究基于CYGNAL单片机的在线间歇式浊度仪的研制基于单片机的喷油泵试验台控制器的研制基于单片机的软起动器的研究和设计基于单片机控制的高速快走丝电火花线切割机床短循环走丝方式研究基于单片机的机电产品控制系统开发基于PIC单片机的智能手机充电器基于单片机的实时内核设计及其应用研究基于单片机的远程抄表系统的设计与研究基于单片机的烟气二氧化硫浓度检测仪的研制基于微型光谱仪的单片机系统单片机系统软件构件开发的技术研究基于单片机的液体点滴速度自动检测仪的研制基