药品检验所检验委托书

药品检验所检验委托书一、委托单位信息委托单位名称：__________________________通讯地址：_______________________________邮编：___________________________________联系人姓名：____________________________联系电话：______________________________传真：___________________________________二、被委托单位信息名称：____________________________________地址：____________________________________联系人姓名：_____________________________电话：___________________________________三、被委托检验药品信息药品通用名称：___________________________药品商标名称：___________________________制剂规格：________________________________厂家名称：________________________________产地：____________________________________四、检验要求和标准4.1检验要求名称：____________________________________数量：____________________________________包装：____________________________________4.2检验标准国家药典（年度/版次）：___________________企业标准/行业标准：________________________其他：_____________________________________五、检验项目和方法5.1检验项目名称：____________________________________数量：____________________________________检验依据：________________________________特别说明：________________________________5.2检验方法名称：____________________________________数量：____________________________________检验仪器/设备名称：______________________仪器/设备编号：___________________________六、委托事项和费用6.1委托事项检验费用：________________________________检验样品送达日期：________________________检验报告出具日期：________________________其他要求：_________________________________6.2收费标准费用总计：________________________________收费标准：________________________________收费方式：________________________________七、委托单位授权和签字我单位保证所提供的检验样品及样品信息是真实、准确、完整的。我单位承认所提供的样品拥有合法的产权，且不存在任何权利纠纷。我单位授权被委托单位对样品进行检验，同意被委托单位按照委托书的要求进行检验。我单位同意按照约定的收费标准支付检验费用。委托单位（盖章）：_________________________授权代表签字：_____________________________年月日：___________________________________八、被委托单位签字我单位接受委托，同意按照委托书的要求进行检验，并保证保密检验信息。我单位同意按照约定的出具检验报告日期出具检验报告。被委托单位（盖章）：_____