三级甲等综合医院用住院病历质量评价用表

1住院病历质量评价用表医院科别：病案号：上级医师：主治、副高、正高住院医师：歼工程桶分值序与检激查要惊求享扣分坝标准宝扣分促分值嚼扣分歼及理菊由双病案歌首页闪5耗宪各项根目填嫁写完碌整、侦正确富、规捎范因艳某项杰未填稳写、狭填写录不规来范、僻填写逼错误拖0.爬5/担项拜一般辫工程融1镜迎璃望店裙醒收锁译恒辜勿醋博肝脚辫楚假设伶歪部涛介学棒般项灯目填愿写齐芝全、悦准确征缺项貌或写贷错或卫不规侵范父0.浓5/奴项筝主诉监2界1．泄简明扣扼要隆，不什超过股20猜个字例，能汽导出迅第一哀诊断其主诉使超过枣20沟个字贱、未物导出粒第一努诊断马党1饱2．蜡主要喊病症景(体春征)叼及持姑续时刮间，片原那么琴上不祝用诊肌断名桥称代非替骄主诉敢不规唯范或哈用体陈征或敬用诊跑断代秆替，倘而在闪现病但史中鸭发现著有症叶状的触1尽现病鲁史8圣1．牺起病舟时间赤与诱含因弱理起病慰时间内描述假设不准恳确或妻未写膝有无馋诱因护1作2．染主要短病症灶、体火征的刊部位碰、时链间、陡性质严、程唯度描肝述；号伴随据病情晶，症没状与顷体征乳描述撞部位谜、时启间、握性质损、程临度及芽伴随野病情总描述地不清步楚绵1/升项加3．列有鉴乐别诊犹断意沿义的招阴性作病症徐与体短征量缺有禁鉴别双诊断嘉意义维的重困要阴铺性症笔状与穗体征柔炒欺1饺4．硬疾病摔开展护情况傍，入吉院前绢诊治营经过姨及效猪果洲疾病跨开展脖情况赌或人吴院前耀诊治硬经过字未描维述亚1.巩5/持项菠5．采一般丸情况拦(饮诸食、造睡眠袋、二劈便等得)旦缺一瞧般情县况描另述素0.节5煎6．先经本勉院镇“船急诊焰〞蚊入住消，有国急诊拉诊疗污重要关内容墨简述万锐就景喷傻拉扭暖荣沟烧预缺或循描述沫不准滚确趣2榜既往喂史3防1．文既往拐一般摇健康椒状况愿、心多脑血渴管、喉肺、滤肾、泰内分田泌系速统等旧重要医的疾旬病史邀缺重尿要脏葛器疾著病史裕，尤励其与贵鉴别茅诊断鼠相关绩的盆愿1/顶项辈2．时手术监、外讨伤史假，重湖要传腾染病支史，魂输血式史扑词缺手领术史升、传垦染病嚷史、蛙输血宿史缎1/换项巴3．模药物玩过敏驰史森缺药鹅物过服敏史京或与竭首页垮不一轻致哥1锤个人壶史1烟1．证记录步与个绢人有晋关的乐生活迹习惯静、嗜他好和假设职业钢、地德方病随接触去史及计夜游趁史眨个人郑史描工述有凤遗漏宿0.犁5厦2．做婚育披史：煌婚姻茧、月绑经、敞生育欢史潜婚姻燕、月香经、克生育歌史缺争项或买不规柿范迹0.禾5/直项炉家族召史1饮1．摸记录义与疾会病有宁关的江遗传辜或具隆有遗望传倾饥向的械病史维及类签似本箭病病郊史婶如系泄遗传解疾病巴，病扣史询凭问少才于三翅代家怨庭成阴员蜓0.勺5陵2．粪直系铺家族斩成员晌的健题康、纽疾病冤及死由亡情球况唐家族攻中有惧死亡本者，卫死因继未描友述；磨或未芹记录红父母著情况惩0.揭5/梢项枕工程间分值望与检饼查要保求蚂扣分古标准掀扣分才分值层扣分通及理孔由出体格岁检查愚5期1．肺工程腊齐全叛，填垫写完乏整、袜正确蚕接头颈访五官绩、胸残、腹击、四楚肢及项神经筒系统登检查纽缺任戴何一件项；掌心界亿未用柜表示跨；肝彼脾大仔未用夜图示鼻1/疯项当2．寻与主镇诉现军病史矿相关着查体奶工程耀有重呆点描听述，逐且与昼鉴别并诊断愿有关劣的体盏检项尚目充磁分旋与本昨次住絮院疾碍病相列关查苗体项教目不晋充分晃；肿睁瘤或崖诊断巴需鉴住别者岩未查灭相关邪区域遥淋巴警结毫2/税项摄3．甘专科康检查顽情况助全面猴、正宝确鞭专科属检查确不全胸面；菊应有欠的鉴蚕别诊食断体暖征未疮记或袭记录雀不全央2/附项蕉辅助蚂检查违1昌记录泥与本良次疾画病相捏关的益主要合检查象及其咸结果吊，写茫明检碰查日腾期、呀外院幕检查誓注明艳医院丸名称丽有辅挑助检冶查结丝果未龙记录脚或记灯录有凡缺陷队1伟1．爷初步娇诊断良疾病欧名称巡标准烘、主盆次排淡列有胶序副无初律步诊攻断；激仅以养病症拍或体穴征待咐查代详替诊涝断；锐初步枯诊断镰书写廉2漂2．志有医启师签防名脱怪缺医脏师签挣名亿2犁3．妨入院测记录羽(或滥再次衬入院死记录爷)由卫经治尚医师释在患帝者入等院后效24啦小时丽内完焰成学无人镜院记挖录，挨或入叛院记斜录未值在患本者入乌院后山24需小时积内完月成，耳或非裤执业告医师需书写黎入院广记录偷单项犁否决如首次脆病程辆记录遗5究厅1．涌首次司病程赢记录谎由经科治或谅值驻班志医师榜在患续者入耀院后就8小趴时内骄完成茅却*首荡次病割程记敌录未挣在患刻者人间院后搜8小饺时内触完成破单项幼否决蹈2．萄将入史院病搞史、完体检变及辅朱助检忧查归凡纳提瓜炼，达写出钥病例悲特点旁，要般求重孝点突价出，您逻辑蹲性强聪照搬像入院蛙病史态、体鲜检及灶辅助育检查菠，未认归纳阻提炼准2跪3．抽拟诊局讨论洽应紧策扣病否例特绪点，敢写出谜对诊竹断的万分析过思考骂过程盾，阐跑述诊遥断依企据及拣鉴别态诊断机；必饮要时胜对治铲疗中芳的难拉点进部行分插析讨侦论益无分步析讨偿论、俗无鉴恼别诊慎断、谢分析应讨论没不够痛4设4．麻针对晴病情坝制订甚具体葵明确晃的诊帽治计鼠划，霞表达站出对绞患者锋诊治转的整挨体思似路饰诊疗管方案雄用套羡话、浇无针秧对性罩、鬼不具缓体蹈狸怪2改上级温医师伴首次叶查房昏记录胳5末1．慨上级甩医师偶首次保查房兼记录蛮在患柴者入收院后增48泪小时恐内完寒成御上级符医师州首次否查房手记录集未在跃患者它入院倡后4欧8小伞时内勿完成迈单项甜否决旗2．宝记录敲上级惠医师乔查房瞒对病摔史有透无补度充、姿查体怖有无每新发捎现嘴未记喜录上闷级医呆师查荒房对棉病史吃有无洋补充陶、查始体有尖无新工发现怒1援3．萌记录掘上级绕医师之对疾甩病的回拟诊声讨论壶(诊阴断依叼据与鱼鉴别利诊断栋的分咳析)芝及诊萌疗计狗划和晕具体身医嘱子琴无分虏析讨烛论、紧无鉴箭别诊神断或竞分析醒讨论坡不够探，或膜与首弱次病产程记狠录中毯的内韵容相筋似甩4映日码常上寇级淡医师蚁查房裹记录赔5信1．航按规笔定书涉写主赵治医宜师查貌房记博录(姻病危南至少狭每天置一次悲，病刮重至妈少每椅两天闷一次号，病斜情稳劳定每明周至桨少二蝇次)蝴。护对一午般患残者未尘按规甘定时良间记隐录上辞级医耐师查吩房记清录的启2/惜次桃危重稠患者骄未按这规定剂时间齐记录你主治骄医师听查房册记录取者的3/轮次释工程溪分值柜与检焦查要累求词扣分卖标准秘扣分存分值辨扣分阶及理体由罪2．购主治闭医师投日常芳查房珍记录昏内容锤应包全括对道病情项演变伯的分野析，沟明确裕诊疗拦措施芽，评厌价诊拜疗效姜果任主治茧医师置日常走查房泰无内锄容、呜无分株析及斧处理染意见臂2／母次移盒3．包按规告定书泊写科爱主任绪或副诞主任锣以上群医师尖查房宰记录往(每称周至织少一摔次)世；副辟主织任以叉上兆医师瞧查房岔记录对应有部对病诊情的仇进一求步分为析以佛及对著诊疗商的意岩见身疑难环或危役重病腿例一框周无抵科主播任或似主(躺副主深)消任疯医师壮查房银记录袄单项症否决桨一般受患者椒一周顾无科爽主任敌或副盾主忘任以足上斧医师融查房棋记录怜2／哑次罚副主梁任以穴上伐医师落查房俭无分蹦析及删指导扁诊疗已的意服见躲晶3／完次倚日常夏病程路记录揪15燥1．博记录吩患者盾自觉菠病症静、体哄征等洪病情荷变化僵情况丑，分御析其耗原因运，并赴记录填所采睡取的贯处理强措施抄及效棋果故未及栽时记何录患摸者病款情变农化，敏对新魄的阳筝性发拒现无喊分析促及处冻理措策施等工今瓶仰2／奖次嚼2．阅按规具定书顿写病倦程记裙录(兆病危灰随时爹记至舒少每爹天一希次，兰病重命至少丸每两赤一次姜，病异情稳偏定至球少每姓三天玉一次汁)四对一蹈般患来者未画按规址定时验间记答录病插程记事录者腿情赤2／管次袜宴对危铲重患道者未棚按规冶定时惨间记倚录病这程记知录者委3／代次恒3．唯记录孟异常径的辅逼助检理查结巧果及柳临床锐意义弊，有湖分析悉、处代理意笛见及夹效果谢未记寸录异绞常的喘检查磁结果袭或无乔分析恨、判应断、槐处理仆的记喊录幕1／厉次蒸4．麦记录库所采正取的沾重要透诊疗扫措施箭与重难要医育嘱更吧改的杆理由贝及效行果华未记沟录所喇采取挂的重走要诊屋疗措金施；编未对裂更改螺的药淹物、片治疗讽方式滥进行莫说明浓占1／善次睛5．择记录帽住院稍期间容向患抖者及斧其近愉亲属增告知伶的重批要事枯项及降他们陵的意换愿，少特别艺是危机重患怒者，旅必要滤时请晒患方盗签名稼对病铁情危突重患赢者，挨病程荒中未滋记录似向患否者近州亲属辅告知编的相汗关情依况揪2／扎次酱怜6．晒普通役会诊沈意见会应在变申请帜发出武后4会8小巾时内会完成姐无会野诊意柏见或阀未在脸发出泪申请卵后4刃8小俗时内巧完成喷单项割否决部7．腹会诊收记录卸单填跟写应画完整袋并记声录会蛾诊申餐请理滋由及泳目的疼会诊酸记录泽单未排陈述紫会诊广申请勇理由任及目喷的醋1／插次惨拨8．矿病程拣中应贯记录挂会诊错意见夸及执移行情绒况舞未在赶病程翠中记弯录会昏诊意虹见及弹执行技情况锻1／假次担9．王有创巧检查悔(治传疗)愿操作已记录元应由袜操作狭者在爷操作吨结束虹后2佩4小铅时内雷完成窗无有着创检言查(躬治疗旦)操炊作记桥录或武未在诵操作嗓结束火后2项4小栏时内桂完成脉榨单项警否决以10糟．有龄创诊忘疗操牵作(螺介入驼、胸孙穿、乖骨穿泼等)处记录斗应记油录操坡作过补程，堤有无鼻不良唯反响微、注丽意事并项及厕操作滚者姓馋名附有创炮诊疗嫌操作抗(介株入、灶胸穿狡、骨惜穿等菠)记角录未匠记录桑操作自过程湖、有来无不箩良反各应、判注意周事项鼠及操们作者裤姓名痰允叶2／钉次课凡11彼．已片输血倡病例凶中应矿有输执血前间9项誓检查暴报告桨单或逆化验鼓结果妖记录核已输揪血病符例中证无输伤血前予9项菜检查男报告彻单或筋化验骂结果年记录慨2／法次留工程届分值津与检岭查要先求雕扣分纳标准净扣分抽分值罢扣分吼及理遣由拴12逃．输乖血或槐使用程血液绕制品吐当天习病程绝中应该有记长录，犁内容孤包括扔输血捆指征福、输省血种权类及益量、膊有无么输血饲反响股输血扶或使田用血渣液制互品当本天病油程无阵记录胞或记磨录有懂缺陷译1／爆次本13才．抢保救记烛录、脱抢救搜医嘱港应在域抢救尾结束索后6益小时杠内完氏成轨抢救横记录仅、抢蕉救医渔嘱未胖在抢剪救结索束后婶6小湿时内快完成玉单项膏否决上14斩．抢吩救记蜂录应战记录竿时间布、病阴情变落化情枪况、访抢救久时间取及措旱施，屑参加陷抢救探医务绞人员扭姓名摘及职摔称。额开具佛的抢承救医涝嘱与律抢救卖记录求内容宣相一渴致吐+无贫死亡浑抢救宏记录隔(放辰弃抢浮救除胜外)这耻单项疏否决疏抢救愿记录拐有缺链陷刘1/帜项为开具欲的抢率救医朴嘱与倍抢救喘记录状内容可不一舒致雨2搞15夸．爸交、富接班拦记录捕，转沫科记留录、僻阶段模小结名应在裁规定贝时间隙内完任成彼无交害、接纤班记可录，齐转科心记录忧、阶厌段小芹结或况未在栏规定洒时间笔内完伙成米狱单项模否决昌+交愈班与炎接班布记录记，转津出与货转入聪记录敞雷同政单项泛否决末16轿．出寻院前巩一天艘应有帮上级撕医师贞同意职出院糕的病填程记晴录属缺上瓣级医笼师同淘意出移院的腐记录颈2浩17木．其融他技病程仗书写轧有其担他欠婚缺、驻缺项乏、漏策项半酌情剖扣分玻围手构术期惠记录臂10牲1．眉术前截小结照是手咏术前拿对患爸者病乱情所瘦作的升总结至。包定括简环要病柴情、反术前沿诊断昂、手帜术指释征、挡拟施愁手术阶名称拔和方辉式、怪拟施志麻醉体方式膊、注看意事东项等蔑无术很前小效结或纯有缺的项、吃漏项布等皇2虑2．幅择期馅中等崇以上段手术表应有垦手术缓者参段加的蒙术前牺讨论惭记录祝择期更中等师以上废手术阵无术秆前讨难论记逃录楚单项狼否决忆3．垫应有评手术程者术晚前查搭看患错者的恼记录冷无手链术者艳术前甩查看机患者慎的记悠录穿3讯4．当有手烛术前协一天巧病程晚记录央撇无手次术前葛一天郊病程擦记录霉顺2井5．族有麻尘醉师猪术前辨查看可、术鼠后访雾视患乖者的肝记录引无手摆术前榜、耗后麻出醉波医师战查看漠患者广的病涨程记风录逆2颈6．饿应有坑患者当接人彻手术亭室后性手术假者、税麻醉煮师对店患者拒的核信对记品录甲缺手反术者懂、麻蜜醉师筑术前尿对患廊者的桑核对却记录镰2土7．摊手术鉴记录腾在术棒后2失4小土时内陆由手芝术者因完成招，内络容包身括一投般项该目、春手术绑日期对、术仆前诊债断、普术中绍诊断州、手蛇术名彻称、辈手术贸者及棍助手律姓名势、麻详醉方歌法、进手术能经过陪、术物中出像现的剪情况垮及处户理，位术中批出血汪及输捐血、罚标本运等情西况骡无手或术记虽录或社未在举患者瓶术后亲24粮小时仔内完丑成肥单项联否决势缺项尸或写料错或乳不规魂范荒1/闯项粉无手泼术医胡生签撤字唇5组8．拨麻醉愤记录侄由勺麻醉承医师棋于术她后即异刻完角成轿无麻吓醉记美录搜粮单项摔否决费工程倚分值赚与检粘查要扩求系扣分颈标准昆扣分磁分值右扣分蛇及理相由垫出院粉(死诵亡)静记录话10贺9．砍术后垄病程寒记录旦由参地加手锯术者话在术衫后即诸刻书险写完些成，降内容辛包括磁手术贸时间仁、术历中诊钢断、梨麻醉脾方式贺、手邻术方猜式、雹手术托简要秤经过询、术办后处滴理措起施、取术后订应当饶特别枕注意甚观察吵的事妙项等摇缺术袭后病敌程记乏录或顾记录教不规特范劲3楚缺项垮或写象错或买不规李范温1/叼项友10扯．应三有术铸后连爸续3匹天，仍每天钟至少浑一次资的病疤程记殿录；惹术后匙3天生内应引有手炸术者鹿查看彻患者宜的记伏录腔缺术吸后每农天一嘴次、示连续筐3天姐的病燃程记酱录怒1/把次堡术后糕3天施内无促手术端者或造上级都医师容查看摩患者氏的记茎录此1竟1．芬于患辆者出呆院(砖死亡菠)2辱4小虾时内器完成亏，出丢院记混录内窑容包板括：富主诉卡、入仓院情菌况、皇人院雹诊断煮、诊药疗经径过、姿出院钥情况忍、出艘院诊描断、醋出院姻医嘱意。死史亡记耍录内蜡容同慌上述贯要求近外，铸应记鉴录病楚情演浆变、态抢救旨经过军、死惩亡时担间具孔体到仪分钟替缺出损院(袋或死稍亡)即记录尊或未惯在患共者出树院(概或死陕亡)爹后2学4小临时内掘完成次单项咏否决膊缺某您一部企分内皇容或轿记录宇有缺敢陷莫2/痰项里出院谦记录龟缺医们师签哑名储5示死亡另记录育无死史亡原悠因和网时间坏2/健项留2．怨死亡钢病例忘讨论英记录猾内容塞符合私标准安，在摆患者蔽死亡士一周运内完径成痒缺死贱亡病惜例讨庭论记豆录鱼单项粥否决悄死亡虽病例样讨论嫌记录搬不规秆范霸2迎知情败同意矩书5疯1．妨手术逮、麻骆醉、滴输血彻及有载创操拥作病匙例应平有患销者签会署意宏见并走签名篮的知而情同对意书洒手术侧、麻披醉、令输血旺及有久创操艇作病期例无假设患者鸭签名涛的知泰情同哈意书怕单项每否决虾2石．熔手术级、麻迁醉、典输血棚及有娱创操甜作知舞情同哀意记邪录规负范，粪内容奇包括榴工程头名称御、目阁的、车可能沸出现熊的并肯发症骡、风衫险、济患者尚签名行、医尺师签要名等铸缺项乔或写击错或朵不规盛范夜2/锣项惭3．型使用辟自费于工程别应有尾患者守签署距意见扯并签恢名的市知情插同意单书颤使用金自费爸工程淡无患钩者签粒名的饰知情好同意贷书径2崇4．膨患者牛病危炊，应姑将病聪情告冈知患即者家读属并柏发鹊“崖病危耐(重亩)通巾知书扯〞译病危竹(重讨)通峡知书罚应发小未发俭5吴5．歉选择洪或放催弃抢鱼救措油施应之有患促者近丑亲属祥签署抱意见葡并签俭名的糕医疗拘文书散放弃维抢救果无患喊者法古定代蛛理人单签署钱意见柜并签晴名的赴医疗虾文书塑单项粗否决技6．哪非患霉者签胆名的蔑应签报署授像权委煎托书竭非患洋者签旱名无嚼授权百委托旦书乡5仍非授巾权委绸托人斯签署拼知情岁同意广书纺5摧医嘱阁单及匆辅助菌检查储5向1．疮每项幼医嘱晕应有拢明确腰的开络具或屈停止雀时间岩医嘱希开具隐或停懒止时元间不薪明确家1河2．挽医嘱塌内容遥应当篮清楚士、完现整、级标准棍，禁勿止有感非医碑嘱内图容杰让医嘱捎内容润不规胖范或捉有非线医嘱沸内容块蝇1亦工程絮分值皇与检傅查要辣求辉扣分届标准盖扣分丈分值堵扣分品及理涝由皂3．崇每项卧医嘱像开具呀或停均止均歌应有禁医师涌的亲克笔签拉名租医嘱梁无医隆师签嫩名孩1歉4．说住院氏48敲小时挡以上杠要有丘血尿晚常规蛋化验汗结果帮住院夏48唯小时裁以上产无血漠尿常稳规化锹验结旨果；岁也未薄转抄远门诊触化验支结果拦1员5．绝+已醒输血澡病例傍中应步有输稍血前线9项仗检查垒报告除单或壳化验桂结果抢记录飞已输们血病给例中物无输理血前贤9项讽检查燃报告环单或铃化验译结果键记录湖5助6．氧手术府病例伪术前锦完成已常规预检查岸(妇肝功合、肾朱功、潮出凝电血时毙间、隔HB赢sA俩G、累血常蓬规、广尿常绸规、肚血型舟、心昨电图敬、胸驶片等缎)威未完宾成术址前常恰规检薄查恶0.私5/觉项页7．垃所开辽具的栗辅助无检查两医嘱遗应与堂检查答报告矿单回咸报相征一致腥检查饰医嘱走与报唯告单免不一桌致浸5公8．瓶辅助显检查辈报告太单粘勇贴整旦齐规透范，既结果湖有标乔记绝检查贷报告贤单粘剩贴