多器官功能衰竭

多器官功能衰竭第1页，课件共26页，创作于2023年2月

MOF在高危人群中的发病率约6%~7%，发病急，进展快，死亡率高，从30%~100%不等，平均约70%，呼衰和肾衰对死亡率的影响较大，死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。单个器官衰竭的死亡率为15%~30%2个器官衰竭的死亡率为45%~55%3个器官衰竭的死亡率为＞80%4个以上器官衰竭很少存活。

MOF是监护病房，外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%~80%。第2页，课件共26页，创作于2023年2月历史概况年代作者命名

1973Tilney等序贯性系统衰竭1975Baue多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系统器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系统不全综合征

1988Demling等创伤后多系统器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障碍综合征（MODS）

1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征

第3页，课件共26页，创作于2023年2月

MODS区别于其它器官衰竭的临床特点

1.MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS；

2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；

3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔；

4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性；

5.MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；

6.除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。第4页，课件共26页，创作于2023年2月（二）判断标准目前尚无统一标准，各家根据自己的经验提出各自的标准，比较共同的有如下方面：1.肺衰竭：ARDS，患者有明显呼吸困难PaO2<6.65kPa(50mmHg）,或需要吸入50%以上氧气才能维持PaO2在50mmHg以上，为纠正低氧血症必须借助呼吸机维持通气5天以上。2.肾衰竭：血清Cr>177μmol/L(2mg/100ml)。3.肝衰竭：黄疸或肝功能不全，血清总胆红素＞34.2μmol/L（2mg/100ml），血清ALT、AST、

LDH、AKP在正常值上限的两倍以上，有或无肝性脑病。4.胃肠道衰竭：发生胃肠粘膜应激性溃疡，内镜证实胃粘膜有浅表溃疡或出血，患者可突然呕吐，溃疡出血24h内需输血1000ml以上才能维持心肺功能。第5页，课件共26页，创作于2023年2月5.心功能衰竭：突然发生的低血压，CI＜1.5L/min/m2,对正性肌力药物不起反应。6.凝血系统衰竭：血小板＜50×109/L，凝血时间和部分凝血活酶时间延长达对照的2倍以上，纤维蛋白原＜200mg/100ml，有纤维蛋白降解产物存在，临床上有或无出血。7.CNS衰竭：表现为反应迟钝，意识混乱，轻者定向力障碍，最后出现进行性昏迷。8.免疫防御系统功能衰竭：主要表现为菌血症或败血症。二、病因与分型（一）病因

MODS的病因是复合性的，易于引起MODS的因素称为高危因素。第6页，课件共26页，创作于2023年2月常见的高危因素有：多发伤、多处骨折、大面积烧伤、全身性感染、长时间低血压、大手术、体内有大量坏死组织、低血容量性休克延迟复苏、急性胰腺炎、多次输血。以上原因可综合为感染性病因和非感染性病因两类。1.感染

MODS病例中70%由全身性感染引起，死亡率约70%。腹腔内感染是引起MODS的主要原因。非菌血症性临床败血症：在某些病人中发生MODS后，找不到感染病灶或血细菌培养阴性，有些MODS甚至出现在感染病原菌消灭以后，因此将此类MODS称为非菌血症性临床败血症（nonbacteremicclinicalsepsis)第7页，课件共26页，创作于2023年2月2.非感染性病因

严重的组织创伤尤其是多发伤、多处骨折、大面积烧伤、大手术合并大量失血和低血容量性休克或延迟复苏等情况下，经过复苏有一段时间病情稳定，而在伤后12~36小时发生呼吸功能不全，继之发生肝、肾功能不全和凝血功能障碍。（二）分型1.原发性和继发性MODS原发性：由原始病因直接作用的结果，故出现早，全身炎症反应不显著。继发性：原始损伤引起SIRS，过度的全身性炎症反应造成远隔器官功能不全，所以原始损伤发生后有一段时间临床表现病情稳定，然后出现器官功能不全。第8页，课件共26页，创作于2023年2月2.单相速发型和双相迟发型1.单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起。创伤、休克MSOF迅速2.双相迟发型（继发性）：

并非损伤直接引起，主要是机体异常反应的结果。创伤、休克缓解期SIRSCARSMSOF原发性继发性

MODS原发损伤应激反应SIRSCARSMOF死亡康复第9页，课件共26页，创作于2023年2月三、发生机制尚未阐明，目前一般认为，起其发病可能与多个环节的障碍有关。（一）全身性炎症反应失控1.全身炎症反应综合征（SIRS）⑴概念：指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。第10页，课件共26页，创作于2023年2月⑵临床判断标准：1991年ACCP/SCCM讨论会上提出①T＞380C或T＜360C②HR＞90次/分③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)④WBC＞12×109/L或WBC＜4×109/L具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。⑶主要病理生理变化：①全身持续高代谢状态②高动力循环（CO↑，R↓）③以细胞因子为代表的各种炎症介质的失控性释放⑷发生机制：

第11页，课件共26页，创作于2023年2月感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤

发生机制：第12页，课件共26页，创作于2023年2月PMNC3aC5a内毒素内皮细胞靶细胞单核吞噬细胞TNFIL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGSPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图第13页，课件共26页，创作于2023年2月病单核吞TNFα、C5a内皮C表达促进WBC粘因嗜细胞IL-1、IL-6、PAFICAM-1附聚集、激活激活

血管内皮受损释放炎症介质微血栓形成，

C因子,自由基、通透性↑溶酶体酶

器官功能障碍⒉代偿性抗炎反应综合症（CARS）⑴概念：指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。第14页，课件共26页，创作于2023年2月⑵引起抗炎反应的因素：①内源性抗炎介质：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受体、TGF-β、NO等。例如：创伤、感染早期巨噬细胞产生PGE2PGE2诱导巨噬细胞释放IL-4、IL-10

抑制TNF、IL-1的释放②抗炎内分泌激素：GC、CA是参与CARS的主要抗炎内分泌素例如：Ⅰ.给动物注射内毒素后，血浆TNF和IL-1升高的同时GC也显著升高。

Ⅱ.CA能抑制内毒素诱导的炎症介质释放，并呈量效关系。3.混合性抗炎反应综合征（MARS）

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总之，在MSOF的发生过程中，内毒素是重要的触发剂，引起一系列的细胞因子产生。其中，TNF可能起核心作用，触发了细胞因子网络，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）则起抑制作用。有人认为，MSOF的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果。

因此，机体遭受创伤或感染时，既可以为“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致MSOF；又可以表现为免疫功能降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，导致MSOF。第16页，课件共26页，创作于2023年2月㈡肠屏障功能损伤及肠道细菌移位创伤肠粘膜屏障功能↓细菌、内毒素吸收↑失血休克肝血供↓Kupffer功能受抑清除细菌,内毒素↓大量使用广谱抗生素肠道菌群失调G-及ET产生↑细菌、内毒素血症细菌移位激活巨噬细胞MSOF

产生TNF、IL-1↑1.细菌移位（bacterialtranslocation）⑴概念：

肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血循环（门静脉循环或体循环）抵达远隔器官，并在远隔器官生长繁殖，产生有害作用的过程。

第17页，课件共26页，创作于2023年2月⑵产生条件：①正常肠道菌群生态平衡破坏，G-细菌过度生长②机体防御和免疫机制受损肠缺血、缺氧和RI③肠粘膜屏障结构和功能障碍肠的营养障碍2.肠源性感染：有些MODS的病人虽无明显的感染病灶，但血培养细菌阳性且有感染症状，这种由肠道细菌移位引起的感染称为肠源性感染。

（三）器官微循环灌注障碍⒈微循环血液灌注减少，ATP生成减少，导致细胞功能障碍。⒉OFR生成增加，PLA2激活，细胞因子的释放，均可造成组织细胞损伤。⒊高代谢状态引起的耗氧量增加，而组织细胞摄氧减少，进一步加重了细胞损伤。第18页，课件共26页，创作于2023年2月高代谢状态：⑴概念：静息时全身氧耗量增加的情况。⑵高代谢的标志：高分解代谢和高动力循环⑶创伤后高代谢的发生机制：①应激激素分泌增多

CA、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、生长激素、甲状腺素分泌↑，分解代谢增强，细胞耗氧量增加。②创面热量丧失③细胞因子诱导产生急性期蛋白

创伤后高代谢本质上是一种防御性的应激反应，但若高代谢持续过盛，虽然氧运输到组织增加，但因氧耗量增加而组织摄氧减少，乳酸生成增多，进一步促进了器官衰竭的发生发展。第19页，课件共26页，创作于2023年2月器官缺血和再灌注损伤创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液再灌注氧自由基第20页，课件共26页，创作于2023年2月缺血缺氧再灌损伤内毒素等线粒体结构和功能受损生物氧化障碍NAD+↓NADH↑三羧酸循环受阻ATP产生↓第21页，课件共26页，创作于2023年2月发病机制失控性炎症反应细菌移位和内毒素的作用器官缺血和再灌注损伤创伤感染休克多个系统器官衰竭第22页，课件共26页，创作于2023年2月四、多器官功能变化特点：肝肾第23页，课件共26页，创作于2023年2月

（一）肺的功能代谢变化

MODS病人常最先出现肺功能不全，轻者称为急性肺损伤，严重的称为