围术期心律失常

围术期心律失常第1页，课件共59页，创作于2023年2月围术期心律失常的病因围术期心律失常的判断围术期心律失常的治疗2第2页，课件共59页，创作于2023年2月第一节围术期心律失常的病因术前存在的疾病或并发症麻醉用药电解质异常缺氧和二氧化碳潴留体温降低麻醉操作和手术刺激再灌注心律失常3第3页，课件共59页，创作于2023年2月心血管疾病:器质性心脏病

·先天性：PDA、ASD、VSD等

·后天性：冠心病、风心病、肺心病、心肌炎、心肌病、微血管改变等等心血管药物运用:

洋地黄、血管活性药物、利尿剂、抗心律失常药物等。4第4页，课件共59页，创作于2023年2月缺氧、酸硷及电解质平衡紊乱：肺部疾病：如COPD低钾（或低镁）酸碱失衡缺氧或二氧化碳蓄积5第5页，课件共59页，创作于2023年2月内分泌、代谢病：甲亢、甲减嗜铬细胞瘤糖尿病（2型）等神经系统疾病：颅内高压、脑血管意外、脊髓损伤6第6页，课件共59页，创作于2023年2月严重烧伤等组织损伤：7第7页，课件共59页，创作于2023年2月（一）吸入全麻药：

氟烷：

·兴奋β肾上腺素能受体→室颤阈值降低→恶性心律失常。禁止与肾上腺素合用

·可产生心动过缓；

·对心肌有抑制作用，心力衰竭时不宜选用安氟醚、异氟醚：

·作用仍为兴奋β肾上腺能受体

·诱发心律失常作用较小，可用于心脏病患者手术七氟醚、地氟醚：较前均更安全，尤其不易诱发心律失常8第8页，课件共59页，创作于2023年2月（二）静脉麻醉药：硫喷妥钠：可使血压下降，引起反射性心动过速。氯胺酮：可兴奋交感神经、抑制迷走神经，引起心动过速。羟丁酸钠：可激活副交感神经，使心率减慢。依妥咪酯、异丙酚、安泰酮对心率影响小。9第9页，课件共59页，创作于2023年2月（三）局麻药：对心肌的自律性和传导性均有抑制：抑制自律性—抗心律失常作用；抑制传导性—致心动过缓、传导阻滞；布比卡因：不能用于静脉，否则可致严重心动过缓、停搏、传导阻滞、逸搏心律等而致死。10第10页，课件共59页，创作于2023年2月（四）肌松药：肌松药一般对心律影响小。某些肌松药也可致心律失常琥珀胆碱：作用于胆碱能和毒菌碱受体，导致心率↓

在高血钾等情况下易发生心律失常潘库溴铵：抑制窦房结的迷走神经，交感神经火星增强，心率↑阿曲库铵、三碘季铵酚等：均使心率增快11第11页，课件共59页，创作于2023年2月·低钾、低镁、低钙：可使心肌膜电位不稳定——出现房性、室性心律失常，甚至发生室速、室颤等致死性心律失常；可使洋地黄类、抗心律失常药物等易出现毒副作用等。

·高钾、高镁、高钙可造成心脏起搏源、心脏传导系统的抑制与阻滞，心肌收缩力的抑制与下降等——心脏停搏、不同程度的A-VB，诱发或加重心力衰竭等；高钾可导致或加重肾功能不全等。12第12页，课件共59页，创作于2023年2月缺氧和二氧化碳潴留通过颈动脉体化学感受器，引起心率增快严重缺氧时多为心动过缓，甚至室性心律失常13第13页，课件共59页，创作于2023年2月体温低于34℃，室性心律失常增加体温低于30℃，心室颤动增加低温下ECG的表现是：随体温下降--心率↓心电图上各波段逐渐加宽或延长，P-R间期及Q-T间期的延长，较P波及QRS波的延长明显

T波低平、平坦及倒置

S-T段无大改变心律的改变，以室性心律失常为常见14第14页，课件共59页，创作于2023年2月各种反射：胆心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺门周围操作、颅后窝及脑干手术、心脏手术麻醉操作：气管插管、中心静脉穿刺15第15页，课件共59页，创作于2023年2月主要见于冠脉再通及心脏手术中心肌保护不佳等原因时，可在即刻致12小时内出现；以快速性自主心律及舒张晚期室早为多，亦可出现室速、室颤等16第16页，课件共59页，创作于2023年2月第二节围术期心律失常的判断心律失常的严重程度心律失常影响血流动力学的因素围术期常见的心律失常17第17页，课件共59页，创作于2023年2月一、心律失常的严重程度主要取决于：

·心律失常的恶性程度（类型）

·发作时对血流动力学的影响

·原有心脏病及其心功能状况

·围术期诱发心律失常的原因是否明确及祛除18第18页，课件共59页，创作于2023年2月二、心律失常影响血流动力学的因素心率：心排出量=心率×每搏量心率的过慢及过快,均可导致心输出量的降低房室舒缩顺序失调：

P-R间期的明显缩短或延长房室分离（干扰脱节与三度房室传导阻滞）心房收缩力的丧失—心房纤颤19第19页，课件共59页，创作于2023年2月节律：严重心律失常心室收缩顺序异常：频发室性早搏、室速心室收缩功能的丧失：室扑、室颤20第20页，课件共59页，创作于2023年2月三、围术期常见的心律失常（一）窦性心律失常（二）房性心律失常（三）房室交界性心律失常（四）室性心律失常（五）预激综合征（六）房室传导阻滞（七）电解质紊乱引起的心律失常21第21页，课件共59页，创作于2023年2月1.窦性心动过速：窦性心律>100次/分，《130次/分不必处理。寻找原因受体阻滞剂、异搏定、西地兰（心衰）。22第22页，课件共59页，创作于2023年2月2.窦性心动过缓窦性心律<60次/分常见原因阿托品或异丙肾上腺素治疗，必要时应用心脏起搏器。23第23页，课件共59页，创作于2023年2月3.窦性停搏出现长间歇的P-P间歇与基础窦性P-P间期无倍数关系。常见于颈动脉窦过敏、急性心肌梗死、心肌炎及药物中毒处理同窦缓。24第24页，课件共59页，创作于2023年2月心电图特点：窦性心律伴长P-P间期，长P-P间期与正常P-P间期不成倍数关系，长P-P间期中出现逸搏或逸搏心律25第25页，课件共59页，创作于2023年2月4.窦房阻滞发病原因及处置同窦缓。5.病态窦房结综合征由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致了窦房结激动形成失常或窦房传导障碍，出现持久和显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、心动过缓-心动过速综合症治疗原则同上。26第26页，课件共59页，创作于2023年2月窦性心动过缓27第27页，课件共59页，创作于2023年2月窦房阻滞28第28页，课件共59页，创作于2023年2月1.房性早搏①提前出现P波，与窦性P波形态不同；②P-R间期〉0.12秒；③房性P波后QRS波正常、无或宽大畸形。④代偿间歇不完全。一般不需治疗，也可使用镇静剂或抗心律失常的药物。频发者用普鲁帕酮和维拉帕米。29第29页，课件共59页，创作于2023年2月2.房性心动过速阵发性房性心动过速：见于器质性心脏病自律性房性心动过速：常见于洋地黄中毒和严重器质性心脏病多源性房性心动过速：慢阻肺和充血性心衰30第30页，课件共59页，创作于2023年2月3.心房扑动窦性P波消失，代之以F波，频率250-300次/分，规则，QRS波形及时限多正常，有效的方法是直流电复律。4.心房颤动窦性P波消失，代之以大小不等、形态各异的心颤动波，350-600次/分，不规则。31第31页，课件共59页，创作于2023年2月房性早搏32第32页，课件共59页，创作于2023年2月阵发性室上性心动过速33第33页，课件共59页，创作于2023年2月心房扑动34第34页，课件共59页，创作于2023年2月心房颤动35第35页，课件共59页，创作于2023年2月1.房室交界性早搏一般无须治疗。2.房室交界性逸搏及逸搏心律较窦性周期更长的心室间歇后出现一、二个起源与房室交界区的逸搏，后者为多个逸搏。应用异丙肾上腺素或起搏器。3.阵发性房室交界性心动过速70-140次/分，QRS正常。病因治疗。36第36页，课件共59页，创作于2023年2月37第37页，课件共59页，创作于2023年2月1.室性早搏

1）提前出现的QRS波形，无P波。2）QRS畸形，间期>0.12秒。3）代偿间期完全。许多不需治疗，消除症状和诱因；器质性心脏病应积极控制室早。2.室性逸搏心律室律<40次/分。应及时应用阿托品异丙肾或心脏起搏器。38第38页，课件共59页，创作于2023年2月3.室性心动过速1）连续3个或以上室早，QRS宽大畸形，》0.12秒，P波。2）频率》100次/分。3）R-R间期规则；4）窦性P波与无固定关系。5）有时有心室夺获和室性融合波。立即静注利多卡因、普鲁帕酮必要时直流电复律。39第39页，课件共59页，创作于2023年2月多源性室性早搏40第40页，课件共59页，创作于2023年2月短阵室速41第41页，课件共59页，创作于2023年2月室性心动过速42第42页，课件共59页，创作于2023年2月4.尖端扭转型室性心动过速指室速发作时，QRS波主波方向围绕基线扭转，并伴有频率和振幅周期性改变。避免情绪激动，受体阻滞剂，利多卡因和硫酸镁。43第43页，课件共59页，创作于2023年2月5.心室扑动和颤动扑动：规则、快速、大正弦图形，QRS波和T波分辨不清，频率150-250次/分。颤动：QRS波及T波完全消失，代之以形态不一、大小不同、极不规则的颤动，频率250-500次/分。电除颤及心肺复苏。44第44页，课件共59页，创作于2023年2月室扑、心室停搏、室颤45第45页，课件共59页，创作于2023年2月1）P-R间期<0.12秒。2）QRS>0.10秒。3）出现预激波。4）P-J间期恒定。5）ST-T继发改变，与预激波方向相反。46第46页，课件共59页，创作于2023年2月预激综合征47第47页，课件共59页，创作于2023年2月1，1度房室传导阻滞1）心律规则。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R间期>0.20秒。2.2度1型房室传导阻滞1）房律规则，室律不规则，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R间期进行性延长至脱落，周而复始。4）脱落前后的P-R间期<2被前周期。48第48页，课件共59页，创作于2023年2月3.2度型房室传导阻滞1）多个连续脱落，P-R间期恒定。2）QRS增宽或正常。4.3度房室传导阻滞49第49页，课件共59页，创作于2023年2月Ⅰ度房室传导阻滞50第50页，课件共59页，创作于2023年2月Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞51第51页，课件共59页，创作于2023年2月Ⅱ度Ⅱ型传导阻滞52第52页，课件共59页，创作于2023年2月Ⅲ度房室传导阻滞53第53页，课件共59页，创作于2023年2月电解质紊乱以血钙、血钾浓度改变对心电图影响最明显54第54页，课件共59页，创作于2023年2月第三节围术期心律失常的治疗一、治疗原则二、围术期心律失常的治疗55第55页，课件共59页，创作于2023年2月严重（或恶性）心律失常必须立即处理当心律失常伴有对血流动力学明显影响时，及时治疗若心律失常时血流动力学尚能维持相对稳定，分析引起心律失常的病因和诱因，并消除诱发因素，然后或同时进行适当的治疗56第56页，课件共59页，创作于2023年2月（一）起搏、复律和除颤