事故调查与根源探究

事故调查与根源探究山谷里的救护车July20072Synonyms&Definitions术语和定义Accident 事故Incident 一般事故Event 事件Loss 损失Near-miss 险情Near-hitJuly20073引发事故的2个关键条件?_______________

和_________________

July20074不安全行为

与不安全状态术语和定义July20075前提事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的July20076建筑物损坏工具和设备损坏产品和材料损坏应急物品和设备的费用支出维修和更换费调查时间时间损失的报酬租赁或测试更换设备的费用加班额外的监督时间管理层的时间受伤工人往返增加的次数商业和信誉损失治疗伤害与职业病的花费赔偿费(保险费)1美元5-50美元财产损失1-3美元没被保险包含的各种杂费三角关系July20077History事故调查理论历史骨牌理论

骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境人不态伤害状全安不安全行为与错过July20078History事故调查理论历史缺乏控制根本原因直接原因事故损失损失起因模式：July20079事故引发模式Incident事故Contact触发ImmediateCauses直接原因RootCauses(SystemorBasic)系统原因SafetyManagementSystemDefects安全管理系统缺陷July200710直接起因IMMEDIATECAUSESUnsafeactsand/conditions引发CAUSATION事故INCIDENTContactwithenergyorsubstance损失LOSSPeople,property,production,reputation调查INVESTIGATION系统原因BASICCAUSESInadequateprogrammeorcompliance缺乏控制LACKOFCONTROLInadequatemanagementsystem损失起因与事故调查模式July200711事故多重起因理论：美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析（ManagementOversightandRiskTree(MORT)RootCauseAnalysis）”中提到：“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”History事故调查理论历史July200712事故多重起因理论：“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态（Peterson1978,16）History事故调查理论历史July200713多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查：不安全行为：一个员工使用有缺陷的梯子。不安全状态：有缺陷的梯子。整改方案：停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。History事故调查理论历史July200714History事故调查理论历史多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较应用多重起因理论调查事故：员工为什么使用有故障的梯子？梯子为什么有故障？是否采取了任何维护或检查？为什么检查时没有发现梯子有故障？是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？为什么这个员工未受过培训？工作中是否履行了工作安全分析？监督是否了解到该项工作和设备是否安全？是否有如何停止使用设备要求？员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？July200715必须报告一切事故鼓励员工报告事故避免再次发生事故造成经济损失预防事故遵守法规和确定事故的全部损失管理July200716您为事故做好准备了吗

书面正式的事故调查要求应急响应计划和培训事故调查培训事故调查工具包July200717事故调查过程准备第1步：收集证据第2步：找出关键起因第3步：根源分析第4步：制定整改建议审查和修订调查程序RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建议RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第1步：找出关键起因RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集证据ManagementSupportandResponsibilities-EstablishRootCauseCulture管理层支持和责任体系－创建事故根源分析企业安全文化Preparing准备

Classificationsystem事故分类系统

Policy/Proceduresfornotification事故通报程序

Investigationteamestablishment成立事故调查小组

Teamsuppliesandtraining小组成员培训和组建Theincident发生事故Alert/NotificationtoClassifyEventandActivateTeam事故通报，事件分类和启动调查小组

BeginInvestigation开始调查

Developspecificplan制定调查计划

Secureevidence保护证据

CollectEvidence收集证据

People,Parts,PositionsandPaper人证、物证、位置和文件PreserveEvidence保护证据AnalyzeInformation分析所收集的信息IdentifyCriticalCausalFactors识别事故关键起因IdentifyRootCause事故起因根源分析DevelopRecommendations制定整改建议FormalReport完成调查报告ImplementRecommendations实施整改计划/建议Follow-up/Audit后续检查审核Complete结束CritiqueandModifyEventInvestigationSystem

审查和修订事故调查系统OverallInvestigationProcess事故调查总体流程图July200718事故调查过程

RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建议

RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第2步：找出关键起因

RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集证据July200719事故调查的误区?July200720事故调查小组

July200721

现场调查July200722现场调查工具急救包记录表放大镜录像带相机/录像机胶带卷尺便签和铅笔方格纸塑料袋标签罗盘数码相机July200723次序您的安全其他人的安全人员伤亡证据事故现场管理July200724如何保护事故现场免遭干扰和污染？用警戒线隔离保护区现场拍照尽快与应急响应人员面谈

评估证据画一张现场图事故现场管理July2007254Ps－调查与证据People人SolutionsParts物Positions环Paper文July200726与证人面谈

interviewJuly200727面谈技巧告知为什么要与他们面谈记录和重复重要信息每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故取得联络信息People人证July200728Open

开放式Closed

封闭式5WH–Bewareof“Y”引导

Leading声明

Statement假设

HypotheticalQuestionTypesInterviewingwitnesses与见证人面谈July200729提问筛选技巧开放式提问 划分为几个阶段具体问题 细节5W问题 细节封闭式提问 整理和澄清Interviewingwitnesses与见证人面谈July200730针对性的开放式提问针对具体的时段5WH针对主体的穷追不舍LINKProcessisrepeatedforeverysection在家上班路途到达公司回到家LINKProcessisrepeatedforeverysectionLINKProcessisrepeatedforeverysection封闭式提问澄清任何疑团ClosedQuestion泛泛开放式提问引入正题的几个时段FunnellingTechnique狭管筛选技术－提问技巧July200731收集物证的技巧应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可以进行故障分析、结构分析、模拟和碎片测试，以确定可能的缺陷、材料疲劳、化学属性、结构性质和强度等。使用方格纸描绘现场草图，注意设备和工具的位置。在对每个证据进行分析时，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份机器零件的详细清单。如果缺少专业知识，找相关顾问或专家进行咨询。测量和记录物证碎片之间的距离。如果涉及到人员伤亡，在收集证据时应采取防护措施，避免与血液或体液相接触。注意衣服或个人防护用品的损坏。注意是否缺少某种个人防护用品或防护设备。Parts物证July200732收集照片/图片证据意义照片/图片技巧确保拍一些“大场景照片”即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有用。如果照片的目的是展现关系，那么照片里应包括一些参考物体。目标的一般的尺寸在照片里要明显。对小目标来说，一个好的参考物体尺寸为小尺子或一支钢笔或一支铅笔。对大目标，一个人站立在目标旁边就能很有帮助。保持照片记录和编号，识别照片并注明拍照目的。每幅照片至少应包含照片编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。Picture/Position图片/现对位置July200733事故现场示意图北NHACERoadTankerJuly200734Parts物证July200735吊装事故July200736吊装事故July200737吊装事故July200738如何收集文件证据？Paper文件证据July200739收集文件证据文件证据是4个‘P’最不可能受损坏或污染的从工作程序和管理制度开始检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录事故记录检查和分析上层管理文件检查培训记录，了解是否提供和更新了相关培训；检查维护记录，明确是否提供了定期的维护和服务。统计计算设备故障率，检查事故记录，了解是否有类似的事故或险情发生的纪录。最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。。Paper文件证据July200740结束收集证据的时间是根据事故的复杂程度而变化的。证据收集应该持续到有足够的信息足以证明事故中时间事件发生顺序、确定起因和制订整改方案为止。许多事故中，似乎永远不能确定是否找到事实与真相，但是在一定的时候，必须停止收集证据，开始着手事故分析并确定整改方案。大多数事故调查中，证据收集持续到确定了事故事件发生的时间顺序为止。分析技术常用于确定起因和整改方案。然而，如果发现仍需要其他的证据，必要的时候还应该重新收集和补充证据。何时结束收集证据July200741

收集证据之后July200742事件事件事件事件事故时间事件和原因分析时间链分析技巧

TechniquesofAnalysisJuly200743次要事件链主要事件链事故事件事件事件事件事件事件事件链分析技巧

TechniquesofAnalysisJuly200744如何确定关键因素Criticalfactors负面的事件的或意料之外的条件，影响事故的发展如果拿掉可消除或减小事故损失程度是时间事件中的一个环节NegativeIfreduced,caneliminateorreduceseverityOneBBinthetimelineJuly200745根源分析July200746系统原因分析事故调查的目的在于找出事故的系统/根本原因，以便在管理上采取有效措施，改正缺陷，防止事故再次发生。July200747事故原因及责任等级最高层次原因通常与企业文化、理念和风格有关。如果在这个等