中内病案讨论幻灯片

中内病案讨论泸医附属中医医院肺病科敖素华姓名：陈××性别：男年龄：77岁 职业：退休工人入院日期：2012年2月5日9时16分

主诉：反复咳嗽、咯痰20年，心累、气促3年，加重2天现病史：20年前患者因受凉后出现咳嗽，咯黄痰，无潮热、盗汗、咯血，无胸痛、气促、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿等症状，未做特殊检查，口服药物后（具体药物不详），上述症状好转。此后常于冬春季节受凉反复发作。3年前在咳嗽、咯痰基础上出现心累、气促，起初为爬坡或上楼梯时心累，后逐渐发展为走平路时亦心累，曾在泸州医学院附属医院呼吸科住院治疗（具体用药不详），诊断为“AECOPD、双肺肺大泡”。1月前无明显诱因出现神志恍惚、嗜睡，急诊以“AECOPD”收住我科，给予抗感染、清热化痰、益气活血、纠正低蛋白血症、无创呼吸机辅助呼吸等治疗，病情好转出院，出院诊断为“①AECOPD、双肺肺大泡②Ⅱ型呼吸衰竭③肺性脑病④低蛋白血"。既往史：20年前曾出现大咯血，诊断为“肺结核”，经治愈，否认高血压、冠心病等病史。个人史：吸烟史40年，20支/日，已戒10年。望闻切诊

神清神萎，形体消瘦，面色晦暗，口唇紫绀，语音低微，高枕卧位，胸部膨满，腹软，无触痛，下肢不肿。舌质暗淡，苔白腻，脉滑。体格检查T36.0℃，P98次/分，R21次/分，BP106/59mmHg

形体消瘦，慢性病容，面色晦暗，高枕卧位。球结膜无充血水肿，呼吸稍促，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，桶状胸，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及细湿啰音及散在哮鸣音。心界不大，心率98次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，P2＞A2，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。神经系统查体：生理反射存在，病理征未引出。问题

1

中医诊断？

答案肺胀问题

2

证型诊断

？

答案痰浊阻肺问题

3证候辨析？临床表现：咳嗽，咯白痰，心累、气促，动则尤甚，倦怠乏力，纳差腹胀，眠差，大便干结，三日未解，小便正常。舌质暗淡，苔白腻，脉滑。答案长期吸烟，烟毒耗伤肺气，肺失宣降，故咳嗽、痰多色白；肺虚不能主气，复因痰阻，肺气上逆，故见喘息气短；久病子盗母气，脾气亦虚，肺虚脾弱，痰浊内生，上逆犯肺，肺虚失于敛降，气还肺间，故见胸部膨满；肺气虚弱，卫外不固，腠理疏松，故反复易感；脾虚失运，故见倦怠乏力，纳呆腹胀；肺气不降，腑气不通，故见大便干结；气血生化乏源，机体失养，故形体消瘦；痰浊阻肺，肺气壅滞，血行瘀滞，可见舌质暗；舌淡苔腻，脉滑为肺脾气虚、痰浊内阻之征。问题

4治法？

答案

化痰降气，止咳平喘问题

5方药？参考方药

法半夏10g

陈皮12g茯苓12g

白术12g

苏子10g

莱菔子10g葶苈子12g

杏仁12g

厚朴12g

木香12g

麦芽12g

丹参12g每天一剂,水煎,取汁300ml分三次服。2012年2月8日

患者咳嗽减轻，痰量减少，色白，心累、气促等症状有所缓解，眠差，乏力，纳差，大便已解，小便正常。查体：形体消瘦，口唇轻度紫绀，双肺可闻及细湿啰音，舌质暗淡，苔白腻，脉滑。问题6中医辨证用药？

辨证：肺脾气虚，痰浊阻肺治法：健脾益肺，止咳化痰方药：香砂六君子汤加减党参12g茯苓12g白术12g

陈皮12g

法半夏10g杏仁12g

藿香10g

砂仁（后下）6g佛手

12g

建曲10g麦芽12g

2012年2月17日

患者偶咳，咯少量白痰，心累、气促等症状明显缓解，眠可，纳可，大小便正常。查体：形体消瘦，口唇无紫绀，双肺未闻及细湿啰音，舌质暗淡，苔薄白微腻，脉细。患者临床治愈，拟于明日出院。问题7中医辨证用药？

辨证：肺脾气虚治法：健脾益肺方药：六君子汤合玉屏风加减黄芪30g

党参12g

茯苓12g白术12g