儿童原发性免疫缺陷病

-原发性免疫缺陷病是由遗传因素使致免疫细胞或免疫分子缺陷引起免疫反响缺如或降低,导致机体抗感染免疫能力低下的一组临床疾病[1]。自1952年发现首例*-连锁无丙种球蛋白血症(*-Iinkedagammaglobulinemia,*LA)以来,随着分子生物学和遗传学技术的快速开展,很多PID病例被不断发现,新发现PID种类也逐年增多,成为儿科临床的一组重要疾病。迄今共发现200多种PID,其中150余种已明确致病基因。最近每年都有2-3种新的PID和致病基因被发现,是目前儿科临床及免疫学界的热点领域。PID临床表现多种多样,程度轻重不一,但共同临床特点均为严重、反复或持久的感染,自身免疫性疾病和肿瘤发生率高。临床工作中能否及时诊断出原发性免疫缺陷病十分重要,因为大局部患有PID(如细胞免疫缺陷)的患儿都不能接种减毒的活病毒疫苗,接种后往往可造成感染,并且PID患儿也不能接触已经服用了活的脊髓灰质炎病毒疫苗的儿童。我国由于不能及时的诊断原发性免疫缺陷病,疫苗接种所造成的不必要感染应引起高度注意。T淋巴细胞缺陷的患儿必须使用血制品时,应使用未感染过巨细胞病毒并经照射处理过的血制品,否则有可能感染巨细胞病毒,并且起移植物抗宿主疾病。而选择性IgA缺乏症的患儿应防止使用含有IgA的血制品,否则可使机体致敏,产生抗IgA抗体。此外重症PID病儿生后易患严重、反复或持久的感染,并且发生自身免疫性疾病和肿瘤,尤其是淋巴系统肿瘤的发生率较正常人群高数10倍乃至100倍以上。对于缺乏适当治疗,也必将导致生活质量低下和由反复感染引起的残疾。虽然目前免疫调节剂的品种繁多,但往往对原发性免疫缺陷病很难起到真正的作用,如果不能及时诊断PID,泛泛应用质性,其缺陷可引起免疫应答的多方面缺如或紊乱,临床表现从机体对微生物的易感性增加,到变态反响和自身免疫,以及淋巴组织增生和肿瘤等。因此,要想及时地发现原发性免疫缺陷病,则应全面提高儿科、产科、儿童保健医师对PID的认识,从而尽可能早期诊断和治疗PID有关PID的发病率,世界围已有许多国家展了全国围的PID登记,并且公布了其发病情况,根据国外的资料,澳大利亚报道PID发病率约为人口的2.82/100()00[3],其中还不包括无病症性IgA、IgG亚类缺乏和补体缺陷;而日本和瑞典报道约为1/5000;我国地区报道约为1/8000[4],不同类型PID发病情况差异很大,如重症联合免疫缺陷病(Severebinedimmunodeficiencydisease,SCID)的发病率为1/100000,白人安康献血者中选择性IgA缺乏症的发病率为1/328[5]。我国大陆尚未建立完善的原发性免疫缺陷病登记,至今尚无有关该病发病率的资料,故缺乏流行病学的统计学数据。假设按PID总发病率为1/5000活产婴,我国每年3000万新生儿计算,每年将新增PID病例约6000例,考虑到许多病例因得不到诊断和治疗而死亡,儿童期累积存活病例可能多达5~10万例。但是截止目前,全国确诊病例数仍缺乏500例,亦即超过99%的PID病例并未得到及时诊断和治疗,可见及时发现、诊断并治疗该病然而由于该类疾病临床表现多样,仅靠临床及常规免疫学检查难以确诊,随着分子生物学的迅猛开展,基因诊断已成为该类疾病明确诊断、遗传咨询、评价预后和干预治疗不可缺少自1970年起WHO和国际免疫协会(ImmunologicalSocieties,lUIS)联合组织专家每2"3年即召开会议以修改更新PID命名和分类。2021年该会议对新发现的PID及PID新分类进展了充分讨论。目前PID共分八大类,即T细胞和B细胞联合免疫缺陷病、以抗体为主的免疫缺陷病、其他已明确临床(基因表型)的免疫缺陷综合征、免疫调节失衡性疾病、-先天性吞暖细胞数量和(或)功能缺陷病、天然免疫缺陷病、自身炎症反响性疾病和补体缺陷病。本文对我院近7年来诊治的PID患儿的临床资料进展回忆性分析,发现以抗体为主的免immunodeficiencydisease,CVID)2例;T细胞和B细胞联合免疫缺陷病2例,占20%,包括*-连锁重症联合免疫缺陷病(*-linkedseverebinedimmunodeficiencydisease,*L-SCID)、Omenn综合征各1例;其他已明确临床(基因表型)的免疫缺陷综合征2例,占20%,包括高IgE综合征(Hyper-IgEsyndrome,HIES)、慢性皮肤黏膜念珠菌病(Chronicmucocutaneouscandidiasis,CMC)granulomatousdisease,CGD)1例。现本文对这10例PID患儿的临床表型及基因诊断进展总结分析,以加强儿科医师对该类疾病的认识,从而尽可能早期诊断和治疗PID患者,减少其致残、致死率,同时亦为优生优育提供帮助。*-连锁无丙种球蛋白血症(*-linkedagammaglobulinemia,*LA)是由于人类B细胞系列发育障碍引起的原发性免疫缺陷病,1952年由Bmton首先报道,故又称81111;011病[6]。其病因是Bmton酪氨酸激酶(Bmtontyrosinekinase,BTK)缺陷,导致外周血成熟B细胞明显减少,产生低丙种球蛋白血症,使机体的免疫力低下,易反复发生细菌感染[7]。诊断确实立有赖BTK基因突变的检测,国际上已经通过BTK基因分析和单核细胞BTK表达检测进展诊断。本研究在临床上通过检测B细胞数目、免疫球蛋白定量及基因分析确诊3例*LA。现对其临床表型和基因诊断分析总结如下,以提高对该病的认识。本组3例,为2005.08"2021.12就诊于本院儿科的患儿,均为男性,3例均来自,我国*LA临床拟诊:主要根据全国免疫缺陷病登记方法。简要依据:(1)男性;(2)反复较严重细菌感染(呼吸道、胃肠道、皮肤以及其他深部感染),抗生素治疗效果不佳;(3)伴或不伴有自身免疫性疾病;(4)伴或不伴有母系家族中有类似血清免疫球蛋白测定采用免疫池度法,使用免疫球蛋白IgG、IgM、IgA检测试剂盒(,美康生物科技),T、B淋巴细胞分化簇(CD)测定使用突光标记的抗CD19、抗CD3、抗CD4和抗CD8单克隆抗体(美国,BD公司),通过流式细胞仪分类检测,结果采用BDFACSDiva1.4RT-PCR及序列测定BTK基因突变情况1.4.1BTK基因扩增采集患儿及母亲外周静脉血各约5mL,采用TotalRNAPurificationKit(GenemegaInc)提取总RNA,操作捧照试剂盒说明书进展。以l}*gRNA为模板,应用随机引物进展逆转录合成cDNA,参照文献[2]设计4对引物,采用RT-PCR方法扩增BTKcDNA。PCR反响条件为:94°C预变性5min;94°C1min,60°C1min,72°CImin,扩增351.4.2琼脂糖凝胶电泳鉴定铺板制备1.5%琼脂糖凝胶,5^11^"01产物加样,120V压电泳30min后,凝胶成像系统观察并记录目的条带。1.4.3BTK基因序列测定BTK基因组DNA的PCR产物采用QIAGEN琼脂糖胶回收试剂盒回收后,委托医科大学感染性疾病分子生物学实验室完成双向序列测定。-本组3例,临床表现以反复感染为主。均有反复发作的上呼吸道感染、肺炎及腹湾表现,例1反复屡次患中耳炎、鼻窦炎;例2有反复全身脓疱瘆史,并因左髋关节脱位和化脓性关节炎于9岁时行左髋关节复位和切开引流术,因脓胸、支气管狭窄于11岁时行右肺叶切除术;例3长期患中耳炎,因肺炎并胸腔积液、细菌性脑膜炎于3.5岁时死亡。2.2体格检查3例诊断时均表现为营养不良和生长发育落后。其他突出的体征是扁桃体和浅表淋巴结很小或不可查及,伴有相应的感染体征。3例家族史均不十清楚确。病例2有一弟弟,1年患12夭折(死因不详),均未经检查和确诊。2.4实验室检查结果本组3例血清IgG、IgM、IgA均明显低下,但程度有所差异。免疫球蛋白低下的程度与发病早晚和临床表现的严重程度无关。循环B细胞水平均明显低下,B细胞量与血清免疫球蛋白的水平无明显关系,见表1。本组2例CD4/CD8比值明诊断时Ig水平/g'L-□循环B细胞IS号~T77V~(CD19)/%IgGIgMIgA2.5BTK基因分析结果BTK基因分析,发现例2母亲为携带者,存在一样的基因突变,例3母亲基因型正常,3例患儿均行静脉注射免疫球蛋白(Intravenousimmunoglobulin,IVIG)替代疗疗有效。例3因未继续定时进展IVIG替代治疗,3.5岁时因肺炎并胸腔积液、细菌性脑膜炎*LA致病基因已经成功克隆,所编码的蛋白属于酪氨酸激酶家族,称为BTK,发生于BTK任何亚区的突变均可导致其功能障碍,使原始B淋巴细胞向前B淋巴细胞的分化过程受阻,使成熟B淋巴细胞的寿命缩短,外周血缺乏B淋巴细胞和楽细胞导致各类免疫球蛋白合成缺乏,对很多抗原不能产生特异抗体反响,机体发生免疫缺陷。该病为*-连锁隐性遗传BTK属于非受体型蛋白酪氨酸激酶Tec家族成员,包括5个不同的构造区段,从N末端起为PH、TH、SH3、SH2及TK段[|(>]。本组患儿使用RT-PCR及序列测定BTK基因突变情况报道美国53个研究机构诊断*LA的平均年龄为心研究显示*LA诊断时平均年龄3.5岁[13]。国外报道也见51岁才确诊的病例。本组患儿从较晚,尤其例2在1岁时即发病,因反复感染出现了左髋关节脱位、支气管-致破行及肺叶切除术,其求医历程困难,于12岁6个月时方被认识诊断,说明临床对该病的认识有待提高,应及早对疑诊病例进展免疫球蛋白及基因分析等检测,以利于尽早发现和诊断。临床上,该病患者因外周血中B淋巴细胞数显著降低及缺乏各类免疫球蛋白,故表现为自幼容易反复发生化脓性感染,感染部位以呼吸道为主。Lederman等[12]报道约74%的患者在确诊前患上呼吸道感染,2/3以上的患者患下呼吸道感染和(或)见,国报道则以鼻咽部为主[〗4],此3例均有肺炎、腹浑表现,病例1曾屡次患中耳炎、鼻窦炎,病例3长期患中耳炎,与国外报道相符。反复感染虽可被抗生素控制,但仍可造成组织的解剖学构造损坏,尤其是肺损坏,如果未行适当的预防治疗可导致慢性阻塞性肺疾病和支气管扩或狭窄等。近期,国外也见*LA合并支气管膜结核的报道[15]。病例2因出现支气管狭窄并行右肺叶切除术和左體关节复位术。该病特征性的体征是扁桃体和浅表淋巴结发育不良。尽管存在反复细菌感染,局部淋巴组织并没有增生表现[I4],这一临床医师容易观察到的现象对临床诊断*LA和进一步进展免疫功能评价具有重要指导意义。此外,*LA患儿普遍存在营养不良和生长发育延迟,其原因主要是反复感染。临床可表现为皮肤感染、消化道感染、中枢神经系统感染等,患者也易发生过敏性、风湿样疾病和自身免疫性疾病等[16]。本组病例患儿生长、营养较差。病例1抗核抗体及抗双链-DNA阳性;病例2在1岁时即开场反复出现关节炎表现,影像学提示单髋关节右侧受损表现,9岁时因左髋关节脱位和化脓性左髋关节炎而行髓关节复位术和切开引流术;追踪病例,例3因肺炎合并胸腔积液、细菌性脑膜炎未经积极治疗于3.5岁夭折。我国天后死亡的报道[18]。*LA为*-连锁隐性遗传病,Conley等[“]报道约50%的患者可询问到家族详细询问家族史,例2有一弟弟为可疑患者,例3母系家族中有尚未经证实的可疑患者。实验室检查蛋白电泳显示免疫球蛋白比例低,血清IgG、IgA、IgM水平显著减低,IgG常少于2g/l。BTK突变类型与血清Ig水平和疾病的严重程度并无直接关系[〗4]。本组外周血B细胞明显降低或缺如。在基因突变方面,有学者对来自973个不相关家庭中的1111名BTK基因突变病例进展分析,发现错义突变40%,无意义突变17%,缺失20%,剪接错误16%,插入7%[19]。本组3例患儿基因分析均证实存在BTK基因突变,例1为BTK基因错义突变(外显子9的949位G缺失);例2为BTKcDNA1764G>T错义突变,导致编码氨基酸R544S,患儿母亲为该基因异常基因携带者。例3为BTKcDNA16370A错义突变,导致编码氨基酸C502Y,患儿母亲为该基因异常基因携带者。静脉注射免疫球蛋白替代疗法是治疗该病的标准疗法。Roifman等_研究发现,与低剂量(200mg/kg.次,每月1次)相比,高剂量(60可减少支气管扩的发生。早期即开场大剂量IVIG治疗的患者其肺炎、细菌性脑膜炎及胃肠道感染的发生率明显降低,关节炎的控制也较理想[21]。因此,最好在婴儿期就开场大剂量IVIG治疗,治疗的目标是使血清IgG浓度维持在5g/l以上。此3例均使用丙种球蛋白400mg/kg.次,每1"2月1次,治疗此外,应用基因治疗方法进展免疫重建也在研究之中。Drabek等[22]通过人类BTKcDNA与鼠MHCII区调节因子的转基因治疗纠正了BTK缺陷鼠的B淋巴细胞功能。临床医师应加强对这类免疫缺陷病的认识,对疑似病例进展免疫功能评价及BTK基因检测,提高该病的诊断率,及早诊断减少并发症的发生及病死率。通过BTK基因分析也有利于发现携带者和进展普通变异型免疫缺陷病(monvariableimmunodeficiencydisease,CVID)为-一组病因不同的主要影响抗体合成的另一个常见的以抗体缺陷为主的PID,具有低免疫球蛋白、产生抗体能力降低、易于合并感染等为特点。欧洲报道CVID发病率为1/10万,任何年龄男女均可发病,但大多在20"30岁时临床表现显著,表现为呼吸系统、消化系统、血液系统受累,且易合并自身免疫病和恶性肿瘤[23,24]。本研究在临床上通过检测B细胞数目、免疫球蛋白定量及基因分析排除其它PID,如*LA、高IgM综合征及伴有低免疫球蛋白血症的联合免疫缺陷病后,结合其临床表现和实验室检查结果诊断2例CVID,现对其临床表型和基因诊断1.2常规免疫功能评价同第一节1.3。本组2例均有反复上下呼吸道感染,例1患中耳炎及反肺脓肿,并因此行胸腔切开引流术和肺叶切除术;例2亦反复患肺炎、中耳炎、鼻窦炎,有皮疫史,多为红色丘疫,破溃时可见白色脓点,好转后遗留色素沉着,颜面部反复雀斑样皮疫,严重时高出皮面,平素为色素沉着斑,例2长期全身淋巴结肿大,曾行颈部淋巴结病理活检示炎症改变、因鼻窦炎行手术治疗,因反复感染及诊断不清曾被抗结核治疗22.2体格检查例1浅表淋巴结、扁桃体、肝脾肿大。例2全身皮肤可见散在色素沉着斑,颜面肝脾肿大,伴有相应的感染体征。2.4实验室检查结果例1血象升高明显,达26.92-47.9*I09/L,CRP106.22mg/K血沉18mm/h,外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均下降明显(见表3)。流式细胞仪检测提示外周血T淋巴细胞占73.6%,B淋巴细胞占6.6%。胸部CT示双肺感染合并左侧胸腔积液、左肺脓肿。腹部B超提示左侧包裹性胸腔积液。例2WBC12.6*109/L,N79.1%,L11.6%,CRP177.5mg/l。尿常规示尿隐血++,尿蛋白++,提示泌尿系统亦受累。免疫球蛋白IgG降低,IgM明显升高,IgA、IgE无明显异常。胸部CT提示双侧腋窝、纵膈淋巴结肿大。腹部B超:肝脾肿大,腹腔淋巴结肿大。骨髓活检:增生明显活泼,粒系百分比偏高,形态大致正常。细胞免疫:B淋巴细胞降低,NK细胞3.6%,Th/Ts2例均经基因分析排除*LA、高IgM综合征、重症联合免疫缺陷病及伴有低免治疗(400rng/kg.次),降低了感染时机,生活质量得到明显改善,治疗有效;例2因放弃治疗全身感CVID发病机制复杂,是主要影响抗体合成的PID。该病发病率较高,可发生于任何年龄,多数起病于幼儿和青春期。近年发现穿膜蛋白活化物(TransmembraneactivatorandCAMLinteractor,TACI)岡、可诱导共刺激分子(inducibleco-stimulator,-ICOS)f26]和CD19的突变都可导致CVID[27]。CVID的病理改变可分为两种类型:①淋巴组织增生型:多见于以T细胞缺陷为主者;②淋巴组织发育不良型:多见于以B细胞缺陷为主者[23]。该病主要表现为显著的低丙种球蛋白血症和T细胞功能缺陷,但B细胞数多数正常,少数病例可表现B细胞减少_。临床表现多样,有感染表现,常见反复细菌性感染,如急、慢性鼻窦炎、中耳炎、咽炎、气管炎和肺炎等,可导致支气管扩,局部患者可出现肝脾、淋巴结的肿大,此可与*LA鉴别[29]。该病也可见结核和真菌感染及卡氏肺囊虫引起的间质性肺炎[3。]。感染严重程度不及*LA,常呈慢性发病。局部病例可形成非干酪性肉芽肿,受累部位为肺、肝、脾和皮肤。也见消化道病症:包括慢性吸收不良综合征、脂肪汚、叶酸和维生素Bi2缺乏、乳糖不耐受、双糖酶缺乏症、蛋白丧失性肠病等[24]。结节性淋巴组织增生见于局部病例,窥镜检查发现小肠固有层多发性淋巴滤泡和生发中心,消化道造影显示肠點膜粗糙,凹凸不平或呈息肉影响[31]。肠點膜活检显示點膜固有层装细胞明显减少,甚至缺如,易并发自身免疫性疾病和肿瘤[32]。本文发现的2例患儿均有反复感染表现,与*LA相似,但2例患体征是扁桃体和浅表淋巴结发育不良,可与之鉴别。该病实验室检查可见血清免疫球蛋白含量普遍降低,但一般不会低至*LA水平,绝大多数患者血清IgG含量不超过300mg/dl,个别病例B细胞呈未成熟状态。外周血T细胞数大致正常,经丝裂原(phytohaemagglutinin,PHA)诱导后增殖反响和分化功能均低下,产生细胞因子的能力缺乏。该病主要靠临床诊断,需排除其他PID。本组发现的2例患儿均提示有IgG的水平降低,分别为0.01g/1、3.49g/1,例1血B淋巴细胞占6.6%,为正常低线,例2血B淋巴细胞2.6%,明显减少,2例均经基因分析排除*LA、高IgM综合征及伴有低免疫球蛋白血症的联合免疫缺陷病,结合其临床表现及实验室检查临床确诊。CVID治疗上同*LA,主要是替代治疗、抗感染和对症治疗。标准的CVID替代治疗是静脉输注丙种球蛋白200"400mg/kg.次,每3"4周应用1次,保证IgG水平>4g/l,可有效地防止感染和改善患者的一些病症[24]。该病预后较*LA好,国外报道有存活至70岁的患者。但假设不早期承受全面合理的治疗,大多数患者预后不良,死因常见于严重细菌性或病毒性感染、自身免疫性疾病和癌症男性病例平均死亡于29岁,女性患者为55岁,超过45岁的女性患者并发恶性肿瘤的机率增高。例1在明确诊断后给予定期行IVIG替代治疗后,降低了感染时机,生活质量得到明显改善,治疗有效,例2因放弃治疗全身感染加重而死亡。*-连锁重症联合免疫缺陷病的临床表型及基因诊断分析重症联合免疫缺陷病(Severebinedimmunodeficiencydisease,SCID)是以T细胞生长和(或)功ADA、CD45、JAK3和IL-7RJ34]。诊断要点是婴儿早期出现致死性严重感染、免疫球蛋白降低、淋巴细胞尤其T细胞缺如。根据B淋巴细胞和(或)NK细胞的不同缺陷,SCID可以分为不同类型,包括T(-)B(-)NK(-)、T(-)B(-)NK(+)、T(-)B(+)NK(-)和T(-)B(+)NK(+)等。SCID的遗传方式有*-连锁和常染色体隐性遗传两种,其中*-连锁重症联合免疫缺陷病(*-linkedseverebinedimmunodeficiencydisease,*L-SCID)最常见,占SCID病例的50%"60%[35]。患异常表现为:T细胞、NK细胞(CD16+CD56+)缺如或显著减少;B细胞数量正常或增多,但功能异常,导致免疫球蛋白产生减少和类别转换障碍。我们在临床上结合临床表现和基因分析明确诊断1例*L-SCID患儿,现对其临床表型和基因诊断分析总结如下,以提高对该病的