PD合并DM的居家护理课件

腹膜透析合并糖尿病患者的护理广东省中医院芳村医院肾内科汪玲珍主要内容腹膜透析简介主要内容腹膜透析合并糖尿病的常见问题腹膜透析合并糖尿病的护理糖尿病简介腹膜透析

（peritonealdialysis，PD）定义：

利用患者自身腹膜的半透膜，通过弥散和对流的原理，规律、定时的向腹腔内灌入透析液，并将废液排出体外，以清除体内潴留的代谢产物，纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代疗法。腹膜透析标准操作规程2010版Step:准备、连接、引流、冲洗、灌注、分离ConnectionDrainDisengageFlushFill糖尿病的定义糖尿病主要是由于胰腺的胰岛素绝对或相对缺乏或胰岛素受体缺陷所导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢紊乱综合征。常见问题营养不良容量超负荷腹膜透析合并糖尿病的常见问题高血糖胰岛素绝对或相对缺乏，或胰岛素受体缺陷，至患者多饮、多食。腹透液本身含有大量的葡萄糖，约60%~80%被腹腔吸收，因而透析患者每日额外增加约100-300g葡萄糖负荷量。高血糖的原因透析时间与就餐时间不匹配，致使胰岛素未充分发挥作用，并且胰岛素使用量大。胰岛素用量增加PD:correspondingtoadailyintakeof100–300gglucose.Szeto,etal.NephrolDialTransplant2007；22:1697–1702胃轻瘫和肠道功能异常腹透液中每日丢失10-20g蛋白质胰岛素用量的增加进一步抑制食欲营养不良营养不良的原因限制糖和蛋白质饮食

1.长期多饮习惯难以完全纠正；2.血糖控制欠佳，口渴，恶性循环；

3.高盐摄入；4.胃轻瘫和胃肠道水肿，食欲差，喜半流食。1.血钾低，疲乏无力，活动减少，汗液减少；2.残肾减退，水分清除不足；3.腹膜高转运导致超滤减少；4.低蛋白血症。容量超负荷的原因摄入过多排出减少是导致心血管疾病的重要危险因素控制血糖：在整个换液过程中维持正常的血糖水平，控制餐后血糖；避免低血糖反应。维持容量平衡：研究以证实容量负荷增加、高血压及左心室肥厚间有明显的相关性。饮食教育——保证营养充足自我管理教育腹膜透析合并糖尿病的的护理

1.合理使用胰岛素

透析时间的安排：皮下注射胰岛素—透析—进餐

使用方法：皮下注射法（优于腹腔内给药）：减少腹膜炎的感染机会避免腹膜功能改变减少药物浪费

透后胰岛素调整方法胰岛素理论预增量=（葡萄糖总量×50%）/4控制血糖

估算葡萄糖吸收量（葡萄糖总负荷×50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰岛素的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值）2.尽可能减少高浓度葡萄糖透析液的使用，有条件可使用艾考糊精或氨基酸透析液。3.限制饮食，运动和控制体重。4.监测血糖：血糖不稳定者监测每日五段血糖，血糖稳定者每周监测两日血糖，其中一天为周末或节假日。5.控制糖化血红蛋白(HbAlc)。

控制血糖

HBA1c增加1%对糖尿病相关并发症的影响StrattonIMetal.BMJ2000;321:405-412糖化血红蛋白对糖尿病腹透患者预后的影响

PDpatientsfromthe580outpatientdialysisfacilitiesofDaVitaInc.,inUSClinJAmSocNephrol2011；6:1041–1048糖化血红蛋白对糖尿病透析患者预后的影响

DiabeticIndividualsonRenalReplacementTherapyintheUnitedKingdom糖化血红蛋白对糖尿病透析患者预后的影响

DiabeticIndividualsonRenalReplacementTherapyintheUnitedKingdom•在年龄<60岁的患者中HbA1c≥8.5%与死亡独立相关；•在年龄≥60岁患者中HbA1c与死亡许显著相关•无time-averageHbA1c分析维持容量平衡核心问题容量负荷过多增加糖暴露量腹膜硬化风险增加残肾功能下降风险增加积极降低容量负荷心脑血管疾病患病风险增高不积极降低容量负荷VSAmJKidneyDis2001,37:588–593,JAmSocNephrol2001,12:1046-1051KidneyInt

2002,

62:1046–1053

Balance实时评价容量负荷？如何保持容量平衡？心肌肥厚高血压增加超滤维持容量平衡保持总出水量和水盐摄入稳定性：1.水盐摄入量:盐摄入量3g/d，甚至更少。摄入水量=前一天尿量+前一日腹透超滤量+500ml负超多伴水肿--夜间不留腹

水盐控制方法：嚼无糖口香糖、吃酸柠檬、用凉水漱口；将每天允许的液体总量分次喝，每次喝小口；避免含盐高的食物如酱油、腌制品、酱等；烹饪时避免用含盐高的调料，可多用些丁香、辣椒、姜、蒜、芥末、醋、洋葱等增加食物味道。

糖尿病病人的水盐控制是最简单、最经济、最有效、最重要、同时也是最艰苦的一种治疗方式。维持容量平衡保持总出水量和水盐摄入稳定性：

2.营养师指导不同食物的含水量3.准确记录24小时出入量

入量：饮水量、食物含水量、输液

出量：尿量、超滤量、大便、呕吐物、不显现出水量4.定期监测体重、血压，保持体重平衡，血压稳定。

维持容量平衡残余肾功能保护：

1.合理使用利尿剂，避免过度超滤；

2.避免全身各部位感染；

3.减少低血容量发生（脱水，心衰，心梗）；

4.避免使用非甾体类抗炎药物；

5.尽可能避免使用氨基糖甙类药物；

6.如存在肾血管疾病应避免使用ACEI类药物。维持容量平衡控制血糖动态监测水肿情况良好的血糖控制可以减少口渴感，有利于水的控制、恢复正常超滤、减轻水负荷、稳定血压，减少心血管并发症。腹膜透析水与溶质清除的变化饮食教育1.避免进食含糖高的食物。2.增加蛋白质摄入量：K/DOQI推荐1.2-1.3g/（kg.d），如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，50%以上为优质蛋白。3.能量摄入：﹤60岁者应为35Kcal/kg﹥60岁者应为30Kcal/kg4.低磷饮食：800-1000mg/d较为理想，高磷患者进食蛋白质时嚼服磷结合剂。5.低血钾者：时多吃含钾高的食物如蘑菇、海菜等。饮食管理多与患者沟通，明确饮食限制的重要性；胃肠道症状重者鼓励患者进食；增加食物的花样品种，改善食欲；定量定时进食；对患者的每一点进步都要给予肯定；教会患者及家属计算食物含水量，量出为入。自我管理教育内容：准确记录血糖、透析日记方法。胰岛素的使用与调整方法。合理饮食与运动。并发症的预防与处理方法。形式：授课提问典型病例介绍集体讨论意见反馈糖尿病腹透病人及家属管理制订个体化的焦点问题护理计划护理成员间密切合作，多加强电话随访。密切联系---视病人及家属的依从性、责任心安排随访频次，必要时家访。及时鼓励---患者、家属、保姆，自我护理、家庭护理。尽可能为患者争取家庭及社会支持。糖尿病腹透病人管理目标控制血压、血糖、血脂维持体液平衡，有效保护残余肾功能预防、改善心脑血管及周围血管并发症预