2021子宫内膜异位症的一级和二级预防(全文)

2021）子宫内膜异位症（内异症）是妇科常见病，按生育年龄发病率15％估算我国有数千万例患者。内异症主要表现为疼痛、盆腔包块和不孕等，常需要手术治疗而且术后易复发少数患者无论如何治疗也是终身不孕，不仅给患者及家庭造成许多痛苦和经济损失，也给国家医疗保险带来巨大［1－2认为一性性，通次彻愈［3－5国近年来也发布了“子宫内膜异位症的诊治指南”［］、“子宫内膜异位症长期管理中国专家共识”［7］，重点强调了内异症的三级预防、复发的预防和长期管理。没有全民健康就没有全民小康2016年我国发布了“健康中国203”规划纲要，是推进健康中国建设的行动纲领，实施健康中国行动，提升全民健康素质。新时代，对临床医师也提出了新的要求，即以治病为中心转到以人民健康为中心。需要临床医师在专注疾病诊疗的同时，思考如何在前端做好疾病的预防。因此，本文针对内异症的一级和二级预防提出一些想法和同道切磋。一、疾病的三级预防概念一级预防病因或危险因素采取措施，降低有害暴露的水平，增强个体对抗有害暴露的能力，预防疾病（或伤害）的发生或至少推迟其发生。一级预防是消灭或消除疾病（或伤害）的根本措施。二级预防对应亚临床疾病期。又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗；是在疾病早期，症状、体征尚未表现或难以觉察，通过及早发现并诊断疾病，及时给予适当的治疗，有更大的机会治愈；或者如果疾病无法治愈，可以通过治疗阻止疾病发展到更严重的阶段或至少减缓发展进程，减少对更复杂的治疗措施的需要。三级预防的症状、体征明显表现出来之后。其实就是内异症已经发生后的治疗，属于“亡羊补牢”。大医治未病，防病胜于治病。要想做内异症的一二级预防就需要了解其病因及发病机制。二、内异症的病因及发病机制对内异症的一级预防即是病因预防可惜至今内异症的发病机制尚未完全阐明，仍然是以多年前提出的“三大”学说为主，即种植学说、淋巴及静脉播散学说和体腔上皮化生学说［8］。对盆腹腔内异症的发病机制，Sampson的经血逆流种植学说已被公认。不过，后来的研究发现，70％~0％的妇女存在经血逆流，但仅少数妇女罹患内异症，因而推测在经血逆流的基础上，可能还有其他众多的因素如遗传基因、免疫因素、环境因素、炎性因子和性激素等共同起作用［9］。经血逆流只是腹膜或卵巢表面内异症病灶形成的必要条件。所以，青少年内异症以腹膜和卵巢表面异位病灶为主近年来有研究显示青春期内异症可能是进展性疾［10。考虑到经血逆流几乎是每个月都存在的，加上异位病灶进行性生长，不难理解内异症很可能是青春期发生，逐渐进展导致生育期发病。卵巢子宫内膜异位囊肿的形成则与卵巢皮质凹陷、卵泡生长和黄体形成有关。卵巢皮质凹陷形成的Ⅰ型卵巢子宫内膜异位囊肿一般较小，生长缓慢，异位病灶有机会浸润生长进入卵泡或黄体可能是卵巢子宫内膜异位囊肿迅速增大［11内膜异位囊肿增大至需要手术治疗（直径＞4cm）一般认为至少需要4年［2］。深部浸润型内异症（DIE）也可以是腹膜表浅病灶向深部浸润生长的结果［13］。郎景和院士提出的“在位内膜决定论”强调了在位内膜对内异症的发病起决定性作用，为内异症的源头防治指明了方向［14。三、内异症的一级预防鉴于阻止或减少经血逆流可以减少腹膜内异症病灶形成阻止卵泡生长和排卵可能延缓卵巢子宫内膜异位囊肿的形成及生长速度，因此，阻止月经或减少月经量及抑制排卵可以考虑作为内异症的一级预防。虽然有阻止月经的药物如促性腺激素释放激素激动（GnRH－a但是单纯为了预防内异症而长期用药致使妇女闭经显然难以让人接受，而且GnRH－a［1口服避孕药、长效避孕针、皮下埋植剂及孕激素宫内缓释系统（IUS）。虽然应用这些药物是否也能同时减少经血逆流尚缺乏直接证据，但是，理论上有可能减少经血逆流。对于生育年龄妇女，这些避孕药不仅能避孕，还有众多的其他受益［1］。因此，建议成年育龄期妇女使用以上避孕药，这包含了内异症的一级预防。我国大学生的痛经发生率高达0％左右，不同民族间区别不大，有约1/3需服用止痛药物［1］。尽管国外的10年随访资料表明，原发性痛经并不增加成年内异症的发病率［18］，但是，有大样本量资料表明，进行性加重的痛经与内异症发病有关，而且有疼痛症状者更容易患重度内异症［5，19］。此外，服用避孕药物尤其是年以上者确实可以显著减少巢内位的［20痛症状的妇女，强烈推荐使用复方口服避孕药，既可缓解疼痛症状，又有避孕作用，还包含了内异症的一级预防。复方口服避孕药的使用在西方国家较为普遍，在我国使用率很低。值得注意的是至今我国每年仍有近1000万例的人工流产，也有学者认为人工流产更是内异症（包括子宫腺肌病）的高危因素，所以，呼吁同道和全社会关注女性避孕，也是内异症一级预防的内容。四、内异症的二级预防内异症患者在手术治疗之前往往已有疼痛症状多年也就是说内异症的延迟诊断很常见。国外报道，从首次发生症状到确诊内异症的时间平均为7.5年［2］；北京大学第三医院报道，400例内异症患者延迟诊断时间平均为13年，78.5％的患者认为痛经是正常现象，12.0％自行服用中药或在出现痛经症状前已诊断为内异症，仅9.5％出现痛经症状后立即就诊2］。国家卫生和临床医疗优选研究所NI［包括17岁以下）出现以下种或多种症状，应怀疑有内异症：（）慢性盆腔痛；（）影响日常生活及生命质量的痛经；（）性交后深部疼痛；（）月经相关或周期性胃肠道症状，尤其是排便疼痛；（）月经相关或周期性泌尿症状，尤其是尿中血色或排尿疼痛。以往也许我们过度强调了腹腔镜诊断的重要性甚至对青少年有疼痛症状怀疑为内异症时也积极推荐腹腔镜诊断，同时进行手术治疗。现在认为，内异症是慢性病，青少年在手术后经血逆流仍在继续，仍然需要长期药物治疗控制疾病复发，而且，青少年患者罕见内异症癌变。因此，对于年轻妇女，在采取不同方法对盆腔痛诊断的过程中，应尽早考虑内异症的可能，当临床表现或影像学检查怀疑内异症，无须手术确诊即开始药物治［2－3误治疗将影响其生命质量并导致疾病进展。我国的“子宫内膜异位症的诊治指南”［6］也建议，对怀疑内异症者若有直径4cm以上的卵巢子宫内膜异位囊肿或疼痛结节则建议腹腔镜手术，否则可以先予药物治疗。此指南中提到了，也可以使用非甾体类抗炎药，主要适合于有生育要求的妇女；对于近期无生育要求者建议使用激素治疗［如复方口服避孕药、醋酸甲羟孕酮DMPA）无用GnRH－a3个月，有效则继续治疗，再无效则行腹腔镜手术。对于有直径＜4cm卵巢子宫内膜异位囊肿及部分DIE患者（无泌尿系统病变和肠梗阻，最好有病理诊断）也可以长期服用地诺孕素治疗［24］，合并子宫腺肌病伴贫血者可能需要长期使用GnRH－a，药物治疗有效者建议长期维持治疗，直至患者有生育要求时再停药