2021年医院耳鼻喉科医疗质量控制标准

耳鼻喉科医疗质量控制标准目 点 法求[1级指标】(1)医师中具有本科学＞40%(二院)。(2)护士中具有大专及以上学历＞40%二级医＞20%)0(3)平均住院日W13(二级医院W9天)。(4)保持适宜的床位使用率280%二级医院260%)。(5)病房护士与实际开放床位之比应不低于0.4:10[n级指标】符“I”，并1.1人员结构符合要求。(★)

(1)临床科室主任具有副高以上职称。(2)护士中具有大专及以上学历者5=50%(二级医院5=30%)o(3)平均住院日W12天(二级医院W10)。(4)保持适宜的床位使用率N90%(二级医院＞65%)。(5)病房护上与实际开放床位之比不低于0.5:10

抽查人事管理档案，抽调病案室上报数据.查阅科室相关资料【111级指标】符“11”并(1)临床科室主任具有正高职(二级医院可为副)。(2)护上中具有大专及以上学历者275%(二级医院N50)°(3)平均住院日W11天(二级医＜8天)。(4)保持适宜的床位使用率N90%二级医院2=70%)o(5)实际开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录并有相应人力资源储.查阅疗，0考评标准查阅疗，0[1级指标】(1)科室有从事耳鼻咽喉头颈外科疾病诊疗专业的医师或专业组。(2)能承担所在区域耳鼻咽喉头颈外科常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的处置。(3)医学影像可提供24时急诊服务。[U级指标】符“I”，并(1)三级医院设立独立耳鼻咽喉头颈外科二级医院因医疗服务需求和医疗机构布局原.不单独设置耳鼻咽喉科病房和耳鼻咽喉科门诊的.可与其他相关科室共同设立五官科病房及门诊°诊疗科目符合卫生行1.2 政部门规定标准并获得执业许可登记一临床科室诊疗科目设置与诊疗 (2)能够独立诊治《临床诊疗指南一耳鼻咽喉头颈外科学分册》中所列病种280%(二院60%)0 现场实。技术项目符合所在区域的医疗水。【111级指标】符合II”并(1)能够独立诊治《临床诊疗指南一耳鼻咽喉头颈外科学分册》中所列病种N90%(二级院70%)(2)供24疗务(院)。(3)科室设有相对独立的耳科、鼻科、咽喉及头颈专业组，并有专职医师负(=级医)。(4)疑难病种与危重症诊治项＞30%二、严格依据法律、法规落实各项制度、诊疗规范[1级指标】(1)非卫生技术人员不得从事诊疗活动。(2)所有在科室独立执业的医师、护士均已注(不含实习生、規培、研究)。(3)执业医师、护士无超范围执业。2.1 [II级指标】符合1”，并严格执行医疗卫生管理法律、 (1)科室对依法执业活动有自查记录。法规和规章C.(★) (2)医院职能部门对科室依法执业活动有督查i己录。

查看科室执业记录、督查记录反馈记录。【m级指标】符合1【”，并有数据或实例体现持续改进有成效。考评标准、项目 指标要点 考评方法[I级指标】(1)落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。(2)医院及科室落实管理制度培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。(3)科室医护人员知晓率达100%o 查阅相关管理资2.2落实核心制度。(★)

[U级指标】符“I”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

料，现场考核医护人员对核心制度掌握情况。【111级指标】符“,并有数据实例体持续进有成效[1级指标】(1)有适用于本科室、本医院耳鼻咽喉头颈外科临床技术操作规范和临床诊疗指南。(2)定期对医务人员专业进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业闵位相关规范和指南丿F展医疗工作。[H级指标】符“I”，并2.3 (1)对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

查阅相关资料核实，查看医院职能部遵循临床技术操作规范和临床 (2)对更新的指南、规范能够进行培训、学习。诊疗指南。(★)

门对更新的规范和指南补充更新的通知或记录。【111级指标】符“11”并(1)根据医学发展信息结合本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。(2)能够将新指南、规范与医院实际诊疗工•作相结合，并准确应用到临.(3)对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。考评标准、项目 指标要点 考评方法三、科研与继续教育管理[I级指标】(1)科室有继续医学教育制度规定，定期考核i己录。(2)专业人员接受继续医学教育学分完成＞85(二级医院N50%。(3)每年承担院级继续医学教育项＞2个，有可追溯的记录。3.1建立科室继续教育制度。(★)

员[11级指标】符1，并 查(1)专业人员接受继续医学教育学分完成率N90%(二级医院N60. 看继续医学教育学分(2)每年承担省级继续医学教育项目N2(二级医院每年承担本地区继续医学教育项目项或合作举办证书核实。省级继续医学教育项目1项)。【111级指标】符“II”并(1)专业人员接受继续医学教育学分完成率N95%(二级医院37「(2)每年承担省级继续医学教育项目m3项或国级继续学教项目1项(三级医)[1级指标】(1)科室有专业技术人员梯队建设日标、制度和实施措施。(2)科室有专业技术人员专科教育的培训计划和实施目标，：3.2 [U级指标】符合I”，并建立卫生专业技术人员梯队建 (1)每年输送本科室专业技术人员参加专科技术培训并进行考评。设有成效，组织落实专科培训.积极 (2)有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资(三级医)。开展科研与教学。【III级指标】符“11”并

查阅相关资，访谈科主任了解对科室科研及技术团队建设思路及想法。(1)医院有配套科研经费支持或制度措(三级医)。(2)有省部级科研成(三级医。考评标准、项目 指标要点 考评方法[I级指标】(1)成立耳鼻咽喉头颈外科专业适宜技术推广小组。(2)定期实施培训T•作，安排专人负责项目开展，培训.作。(3)耳鼻咽喉头颈外科专业适宜技术推广覆盖＞50%o3.3 [U级指标】符合I”，并广。耳鼻咽喉头颈外科适宜技术推 耳鼻咽喉头颈外科专业适宜技术推广覆盖＞70%o

查看培训计划，查看培训考核记录及签到册。【[II合“U”，并耳鼻咽喉头颈外科专业适宜技术推广覆盖率N90%。[I级指标】(1)按照医院的培训计划制定科室“三基”培训内容和计划。(2)对考核不合格人员有再培训和考核的信息登记。3.4落实“三基三严”培训与考核。

[II级指标】符合1”，并落实培训及考核计划，科室人员参加•-:基”培训覆盖90%o

查看培训计划，查看培训考核记录。【III级指标】符“II”并(1)科室人员参加“三基”考核合格＞95%。(2)能够用数据体现培训质量持续改进。°(★)考评标准、项目 指标要点 °(★)四、质量安全管理与持续改进[1级指标】(1)科室人员对患者安全十项目标知晓率达90%.并在疗活中自觉行。(2)普通病房工作人员洗手正确率290%。(3)正确执行医嘱核对程序达100%(4)医嘱、姓方合格率295%。(5)术前准备制度落实，执行率100%(6)落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生，(7)患者跌倒、坠床等意外事件报告、处.流程知晓，95「4.1 (8)科室人员对医疗安(不)事件报制的知率100%并报告例录。认真落实患者十项安全日标[U级指标】符合I”，并(1)危急值报告和接收处置规范，落实有成效达90%.(2)手术核查、手术风险评估执行率100%。

查阅关理资料与历料，地考核护员，访患者。(3)(4)(5)

高危患者入院时压疮的风险评估率100%0高危患者入院时跌倒、陋床的风险评估率100%D普通病房工作人员洗手正确率【III级指标】符“II”并(1)危急值报告和接收处置规.落实有成效达100%(2)普通病房工作人员洗手正确率达100%,(3)知情同意书签署规范，内容完整，合格率100,[I级指标】(1)住院诊疗活动由科主任领导完成，实行分级管,(2)根据床位、工作员、医师的资质层次组建诊疗小(三级医院必)。4.2 (3)由具有法定资质的医务人员対患者病情进行评估、资[n级指标】符“I”，并 查看管理资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。

(1)患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持 料、病历资料核实。(2)根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。级指标】符“n”，并有资料能够体现科室诊疗质虽动态变化与持续改进。7考评标准、项目 指标要点 考评方法7[1级指标】(1)住院部病区执行三级医师负责制(二级医院不能满足三级查房的，应满足二级查房制”(2)普通患者入院后由当班接诊医师和护士根据病人病情确定初步诊疗和护理计,并在2小执。(3)急危重病人入院后当班接诊医师和护士立即进行初步病情评估，迅速通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方.并立即执行C4.3 [n级指标】符“I”，并按照制度、程序、病情评估结 (1)普通病人应在48小时内由主治医师评估结果及诊疗方案，小时内应有副主任医师评估结果及果为患者提供规范的服.落实分级诊疗方案，并逐步实施C 资负责制，应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作，使诊疗流程标准化，一

(2)。。(3)在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并实施。【111级指标】符“,并(1)根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点尽力达到诊疗流程的标准化(2)执行临床路径的过程中，必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度落实。(3)监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%0考评标准、项目 指标要点 考评方法[I级指标】(1)严格按照临床检验、影像学检查、各种功能检查、电生理等各种检查项目的适应证进行检查。(2)进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。4.4规范诊疗程序，根据病情，选[n级指标】符并 查看管理资择适宜的临床检查。 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查阳性与阴性结果分析与评价，体料、病历资料核实。现在病程记录中。级指标】符“II”，并临床检查适宜(合理检)有定期分析和价，持续改进[1级指标】(1)落实《病历书写基本规范》，科室对医师病历书写质址定期评价，(2)《病历书写基本规范》作为医师培训的基本内容之一，医师知晓率100%.[II级指标】符I，并4.5规范病历书写°(★)

(1)有住院病历质量监控与评价的信息化系统。(2)严格执行病历的时效性°

查看管理资料，查看病历资料，访谈医师。【III级指标】符“II”并甲级病历^90%,无丙级病历。4.6糖皮质激素分级4.6糖皮质激素分级管理。查看管理资，师、科主任。标】符合 并(1)[1级指标】(1)科主任是本科抗菌药物、糖皮质激素临床应用管理-责任人，将抗菌药物、糖皮质激素临床应用管理作为本科质量管理的重要内容。(2)按照卫生行政部门和医院规定指标设定本科抗菌药物、糖皮质激素应用控制执行指标，落实到人。(3)医师对抗歯药物分级管理知晓率100%规范合理用为，严格抗歯素、[II级指医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物、糖皮质激素处方权，方可开具相应的抗菌查看病历资访谈医素、糖皮质激素处方。(2)及时上报药品不良反应与药害事件报告，并进行分析。【1【1级指标】符“II”并(1)抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。[1级指标】(1)医务人员掌握输血适应证，做到科学、合理用血。(2)输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。(3)落实与采供血相关的法律、法规、制度、输血流程规范的培训有记录。4.7规范用血管理。

(4)输血前必要检查落实，履行告知。[II级指标】符I，并(1)科室医护人员对输血相关制度、流程规范知晓率100%,并执。(2)按照输假工作的相关管理要求，开展质址管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实°(3)颈动脉体瘤、鼻咽纤维血管瘤手术提倡自体输(三级医院要)。

查阅病历资，查看培训记查看输血科记抽查专业人员知晓率。【[II合“U”，并(1)输血治疗知情同意书签署率100%(2)成分输血率达5=90%(三级医院要求，二级院参照)。★)考评标准、项目 指标要点 考评方法★)[I级指标】(1)按照医院规定的临床路径项目，制订遵循落实临床路径实施方案和单病种管理方案，有相应诊疗规范。(2)专人负资上报临床路径与单病种质量信息。4.8 [U级指标】符合I”，并落实临床路径管理和单病种质 (1)上报病例与实际相符，无漏报、虚报，尤其是死亡病例。量控制。 (2)科室设有专门人员对相应诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈、改进。

查阅相关资料，走访科室和管理部门核查落实情况。【111级指标】符“II”并(1)临床路径入组率、入组后完成率符合要求。(2)鼻中隔偏曲、慢性扁桃体炎等病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料[1级指标】(1)专业人员知晓本院“危急值”项目及内容，能够有效识别“危急值”。(2)科室对“危急值”报告应有登记，完整、准确记录患者信息、危急值内容和报告者信息，及时报告主治医师或值班医师，并做好i己录。(3)医师接获危急值报告后及时追踪、处置并记录。4.9 (4)临床对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。制°(建立实验室“危急值”报告机[U级指标】符合I”，并信息系统能够自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告。

查阅资料、记录.现场查看。【[II合“U”，并有网络监控功能，保障危急值报吿、处置及时、有效。考评标准、项目 指标要点 考评方法[1级指标】(1)有医疗安(不)事件报制与流。(2)科室人员参加不良事件报告制度的教育及培训，医务人员对不良事件报告制度知晓率100%0(3)有途径便于医务人员报告医疗安(不良)事件。(4)有报告医疗安(不)事的。4.10 [II级指标】符I，并建立报告医疗安全(不良)掌件 (1)科室有专人收集、核查本科室医疗安(不良)事件。制度与工作流程, (2)医院有指定的职能部门向相关机构上报医疗安(不良)事。

阅资、记实。(3)对医疗安(不)事件有分、采防范措。(4)按每百张病床计算年报吿M15件。【111级指合TI”，并(1)建立院内网络医疗安(不事件直报系统及共享数据库C(2)按每百张病床计算年报告M20件。(2)持续改进医疗安(不)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。[I级指标】(1)有医院感染管理的相关制度。(2)有传染病患者隔离制度与具体措施(3)有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。4.11执行医院感染管理的相关制度[11级指标】符，并与流程°(★) (1)主管部门和科室对医院感染控制制度落实情况有检查，对存在问题与缺陷有改进的措施，(2)建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指.开展环境卫生学监测和感染病例监.

查阅资料、记录，现场访谈，查看落实情况。【m级指标】符”II”,并医院感染管理部门与质虽主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效C考评标准、项目 指标要点 考评方法五、专科质量管理[I级指标】(1)医院对喉梗阻、急性会厌炎重点急危病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、 抽查对耳鼻咽喉设施方面提供支持。5.1 (2)急诊服务体系责任明确，各司其.急诊服务流程体系相关贵任部门人员知晓履职要求。对喉梗阻、急性会厌炎等耳鼻咽喉头颈外科重点急危病种的急诊[11级指标】符，并服务流程与服务时限有明文规并 (1)用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务落实。 (2)职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施【111级指标】符“II”并重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象

头颈外科急危重症管理有关规制度等管理文实地查看急危重症接诊流程的设置.及应急能抽查医护人员对相关制度是否知晓C[I级指标】(1)耳鼻咽喉内镜中(室)法业.、(2)耳鼻咽喉内镜中(室)范.。5.2 (3)心室科耳鼻咽喉内镜(耳内镜、鼻内医内(室)的 查阅资记，镜、电子鼻咽喉镜、气管镜等)质量。 现场查看与考核落实管理• (4)耳鼻咽喉内镜检查与治疗后，应与患者或家属沟通，交待术后注意事项，做好术后随访记录的登情况。二级医院可选。 记。(5)完认(6)耳鼻咽喉内镜检查与治疗前，应检查内镜设备与配套设施和信息系统运行良好。(7)开展耳鼻咽喉内镜下诊疗技术，严格掌握内镜下诊疗术的适应症，呼吸内镜检查与治疗时，应严格遵守本单位的呼吸内镜检查与治疗技术分级管理规定，级指标】符合 并考评标准、项目级指标】符合 并(8)按照术分级管制度，格医师权限.手术分级授权理落实每一位手医师。(9)本科室重点开展的内镜手术有明确目录。(10)即5.2 。耳鼻咽喉内镜(耳内镜、鼻内镜、电子鼻咽喉镜、气管镜等)质量[U级指标】符合I”，并

，现场查看与考核落实管理。二级医院可选。

(1)医院质量管理部门对内镜工作有检查，对存在问题冇整改措施， 情况。(2)医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例【111级指标】符“II”并医院职能部门落实监.对存在问题与缺陷迫踪评价，有改进成效。[1级指标】(1)耳鼻咽喉内镜中(室)设备有专人管理，遵守医疗设备维护保养制度与专业标准要求，(2)耳鼻咽喉内镜及附件数鼠应当与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。(3)足。5.3内镜中(室)设施设备管理。[n(1)耳鼻喉I中(室)必，。(2)耳鼻咽喉内镜中心(室)应有独立的内镜操作间、清洗消毒间和储存间(柜*开展麻醉下内镜诊断与治疗项目的内镜中(室)还应设有独立麻醉术恢复间。【m级指标】合”II”,并医院职能部门对设施设备管理有检查监督，对存在问题有整改措施和追踪评价，有改进成效。5.5工作人员操作规范5.5工作人员操作规范和级指标】符合 并[I级指标】(1)检(查)仪器设备、试剂及耗材三证齐全，符合有关部门标准和准入要求，符合国家冇关规定。(2)有经过听觉生理及听力学相关知识和技能培训，具备听力学诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。(3)试剂、耗材等保存条件应符合要求