重要预防与控制建议课件

手术部位感染（SSI)

重要预防与控制建议术前—患者沐浴术前应用皮肤消毒剂进行全身洗浴或淋浴。有证据表明对于大多数SSI患者，病原菌的来源是患者皮肤、黏膜或空腔脏器的内在菌群，当黏膜或皮肤损伤，暴露的组织就出在内在菌群的污染风险中。术前消毒淋浴能有效减少皮肤携带的微生物数量。应教育及协助患者至少在手术前一晚淋浴或沐浴。术前—祛除毛发剃毛、脱毛和剪毛备皮3种。近年来，不断有研究对术前剃毛备皮提出质疑，认为完整的皮肤组织结构是机体与外界环境之间的天然屏障，术前剃毛备皮破坏皮肤完整性，造成肉眼看不见但实际存在的表皮组织损伤，这些损伤成为细菌进入体内的门户，或在局部形成微小感染灶，易导致SSI。公用剃毛刀具如果消毒不彻底，有导致交叉感染的机会和传播疾病，现这一观点已得到众多国内外研究者的认同。术前—鼻前庭去定植目前国际医学界已公认鼻腔金黄色葡萄球菌定植可增加几乎所有病种的院内感染风险，金黄色葡萄球菌鼻腔携带者很可能在鼻腔外的其他部位也被相同的菌株污染，因此发生内源性金黄色葡萄球菌感染的风险性增高，尤其是SSI。使用莫匹罗星或氯已定局部鼻腔去定植并不能减低所有类型的SSI，且对所有手术患者使用莫匹罗星软膏治疗会增加抗生素耐药性的潜在威胁，因此不主张常规使用局部抗生素以达到预防SSI的目的。术前—抗菌药物预防性使用预防性全身用药可使SSI减低1/2，但这并不意味着每一个患者都需预防用药，因为广泛用药产生客观费用、产生严重副作用、有耐药菌株或艰难梭菌结肠炎发生的危险性。因此对于清洁手术不主张预防性使用抗生素。术前—肠道准备临床证据表明单独的机械性肠道准备不能减少择期结肠手术SSI，但是口服抗生素肠道准备与全身抗生素联合应用对预防结肠SSI比单独系统用抗生素效果好。术前—戒烟大量研究表明，吸烟可导致术后SSI发生危险性增高、切口愈合延迟以及切口裂开。有研究表明术前戒烟4周可显著减低SSI的发生。由于吸烟可延迟切口愈合，增加SSI和肺部感染的危险性，可能导致术后死亡率升高，因此应鼓励患者在择期手术前戒烟并至少于术前4周开始。术前—患者教育手术对于患者来说无论在身体上还是心理上都是一次打击。常见的心理反应有焦虑、恐惧、睡眠障碍等。手术导致的心理-生理应激反应，使肾上腺素水平应激性升高、血压升高、血糖升高，这些均可增加手术本身及术后感染的风险。术前一日护士到病房进行健康教育。术前—鞋套与地垫进入手术室应更换手术室专用的能盖住脚面，防止足部受利器损伤及血液、体液污染，并且不产尘、防水舒适的鞋子。手术室内不宜穿鞋套以及普通露脚趾的拖鞋。术前—手术室环境控制与外科SSI相关的手术室环境控制大致包括通风、温度控制、环境布局、流程管理等方面。据WHO研究显示手术室空气中悬浮菌密度与感染危险性呈正相关。手术室内空气中细菌数量主要与人员数量和活动有关。手术室有效通风是减低空气中粒子含量的必需手段。术中—手套手套既可防止术者手上的细菌进入切口，减低患者SSI危险，又可防止术者在术中受到感染。建议手术持续时间超过4h时应及时更换手套，减低因物理性能改变所致手套破损的危险性。术中手套破损危险性高或污染会造成严重后果时，应考虑戴双副手套。术中—手术室着装手术人员均有暴露于直径>5um的飞沫的危险性，戴口罩可保护医务人员暴露于这些微小飞沫。口罩佩戴方法应正确。口罩潮湿时应及时更换。有证据表明头皮上和头发上的细菌可致SSI。在术中，必须戴帽子且覆盖全部头发。术中—手术衣及铺单欧洲手术衣及铺单标准要求：手术衣及铺单材料应防液体渗透，防止微生物穿透，尽量使用低絮甚至无絮材料。不再推荐使用棉布材料及聚酯-棉布混纺材料制成的手术衣及铺单。一次性聚丙烯纺黏无纺层压材料具有最好的保护作用，推荐使用。术中—手术部位消毒术前皮肤消毒的目标是减低术野皮肤的菌落数，保持术中有效的消毒浓度。氯已定的缺点是易受有机物的影响，用于皮肤消毒前须彻底清洁皮肤。不宜与肥皂、碱等阴离子表面活性剂同时使用。术中—手术缝线缝线的选择对减少SSI有重要作用，特别是在有植入物的手术中，应选择感染风险低的缝线。如:银线、抗菌涂层缝线。缝合技术也影响SSI。同种材料连续缝合较间断缝合的感染率低。术中—吸氧吸氧浓度应维持在95%以上。组织中的氧供取决于良好的毛细血管循环、血红蛋白氧饱和度、氧溶解在血浆中的水平和影响局部组织氧摄取的情况。术中—手术技巧手术切口的位置和路径选择是手术成功的第一步，也是手术水平的首次表现。开放性腹部创伤，不能通过扩大腹壁已经污染的创口进行探查和手术，而应另作切口；原创口在手术结束前清创缝合，也不宜用做引流物的出口，否则极易感染且难以愈合。术中—手术切口贴膜术前皮肤消毒不能完全清除毛囊及皮肤深层的细菌。手术薄膜可与切口部位皮肤紧密粘贴，防止皮肤菌落的移行和沾染切口。术中—保温低温减低皮下组织的血流，减少了毛细血管在组织中的氧释放，抑制了中性粒细胞的氧化杀伤能力，减低机体对SSI的防御能力。尽可能及早为围手术期患者采取保温或加热措施，结合其他干预措施，可以有效减少SSI的发生。术中—输血输血可使术后感染率增高，输血是发生术后感染的危险因素。输血量、血液贮存时间与术后感染发生呈正相关。应避免不必要的输血。术中—电刀电刀在进行皮肤切开时与传统手术器械相比其术后发生SSI的机会几乎相同，但电刀具有切口所需时间短、切口时失血量少、止血效果好、术后疼痛发生率低等优点。术中—伤口冲洗冲洗可以清除微生物，减低SSI。术中聚维酮碘冲洗可减低SSI发生率。术中—引流不应常规使用引流来预防SSI，只在必须使用时才放置引流。如放置引流，应尽量用密闭负压引流而非开放引流。引流放置时间过长可致SSI发生率增高，因此应尽早拔出引流。术中—切口闭合方法切口闭合方法包括：切口缝合、皮钉闭合、组织黏合剂黏合及黏合胶带闭合等。对于不同闭合方法和闭合材料，尚没有足够的证据证明它们之间SSI的发生率存在差别。术后—更换敷料更换敷料时应遵循无菌不接触原则。更换敷料前对切口进行清洁处理，保持创面引流通畅，控制局部感染，保护并促进新生上皮和肉芽组织的生长。术后—术后清洁目前，生理盐水被认为是最理想的清洁剂。生理盐水用于伤口清洗时，患者疼痛程度降低，并且不会对伤口组织产生毒性和刺激性，在减少伤口细菌、大微粒和小颗粒污染以及减低伤口感染方面是有效的。术后—干预组合干预组合包括：1）预防性使用抗菌药物应在手术切皮前1h给药；2）针对可能污染菌选择抗菌药物；3）术后24h停用抗菌药；4）控制血糖，术后2日加强血糖监测；5）使用剪刀或脱毛剂去除毛发；6）术后2日拔出导尿管；7）围手术期维持正常体温，结果显示这些干预组合能够减低SSI的发生率。我国感染预防和控制实践1.正在很好实施的循证实践消毒供应中心的管理抗菌药物管理手卫生2.目前尚未实施的循证措施术前沐浴去定植血糖控制去毛监测手术贴膜和手术铺巾保温环境3.正在实施但循证不支持的措施术前剃毛术后使用抗菌药物时间过长术前住院天数过长手术室内使用紫外线消毒4.推荐中国实施的循证实践医院感染管理人员的知识更新外科医生的教育日常监测数据的分析注重课题的研究增加资金的投入循序渐进地落实干预附录1

SSI监测标准操作规程制定检查计划及方案1.明确监测目的包括疾病数据监测与干预效果评价等。2.选择监测方法与手术类型根据目的选择相应的手术类型，采取相应的监测方法3.明确监测指标根据监测目的选择恰当的指标4.明确监测相关定义包括感染诊断标准定义、监测对象、监测时间定义等。监测的执行1.监测前的准备:包括做好相关科室协调，建立各级人员职责与任务，做好相关知识的培训。2.感染病例的发现3.监测表的填写及资料收集:准确、完整4.出院后随访5.监测资料汇总及分析6.监测的反馈7.总结评价附录2围手术期血糖控制标准操作规程附录2围手术期血糖控制标准操作规程术前应明确患者的血糖状况。无糖尿病诊断的患者，如入院时存在空腹血糖异常或多饮、多食、多尿和消瘦等糖尿病症状时，必须检查口服葡萄糖耐量试验，已明确诊断。血糖异常的患者，建议每日监测晨起空腹、三餐前空腹和三餐后2h血糖。血糖控制较好的患者，无论胃肠道功能是否正常，推荐术前3日开始停用口服降糖药和中长效胰岛素，改用短效胰岛素皮下注射。附录2围手术期血糖控制标准操作规程5.口服降糖药控制血糖不加的患者，及早改用皮下注射短效胰岛素。6.常规注射胰岛素的患者应根据血糖水平调节使用量，并改用短效胰岛素。7.术中至少每小时监测一次血糖。控制在8.0~10.0mmol/L8.手术时间预计超过2h，血糖波动较大的患者，使用等渗盐水加短效胰岛素静脉滴注的方法控制血糖。9.入住ICU或手术创伤较大的糖尿病患者，术后每2h监测一次血糖，并根据血糖水平调整胰岛素用量，最好采用持续胰岛素滴注的方法，目标血糖应在8.0~12.0mmol/L。10.患者恢复进食后，逐步改为皮下注射胰岛素或口服降糖药。附录3围手术期患者保温标准操作规程附录3围手术期患者保温标准操作规程目的围手术期低体温会明显增加并发症，包括心脏事件、凝血障碍、SSI和术后恢复延迟等。因此除治疗性低体温以外，有必要维持手术患者的核心体温在正常范围，减少因低体温所导致的感染等并发症，以确保患者和手术安全。方法--预先保温1.接送手术患者途中，予以棉被保暖。2.患者入手术室后，测量体温，及时加盖加温的毯及背心式保暖肩垫。3.术中根据手术体位，按需使用保温或加温设备等，使患者感觉温暖舒适。方法--术中体表加温1.术中定期测量患者的中心温度，对体温低于36.5℃的患者，加盖热空气压力被，可根据需要将温度调节至38~42℃。重大危重手术患者可加用循环水毯，使患者体温维持在相对正常和稳定的范围内。方法--术中使用的液体加温1.术中冲洗液需加温：内镜手术冲洗液需加温至37℃；开放式手术用冲洗液，需确保水温38~42℃.2.术中输液、输血都需要使