骨骼肌松弛药及其拮抗药

中南大学湘雅医院杨浩波骨骼肌松弛药及其拮抗药骨骼肌松弛药的简称：选择性作用于骨骼肌－神经接头，与N2胆碱受体结合，暂时阻断神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。肌松药(skeletalmuscularrelaxants)作用主要在神经-肌肉结合部位干扰神经冲动的传导它与麻醉剂、镇痛剂协同作用，恰当形成麻醉平衡，满足手术的要求麻醉镇痛肌松

麻醉学三大要素肌松药的开展历程1942年6月23日Griffth和Johnson〔HomeopathicHospital，Montreal，Canada〕第一次将箭毒引起临床麻醉。1942-右旋筒箭毒碱1947-三碘季胺酚1949-二钾筒箭毒碱、十甲季铵1951-琥珀酰胆硷1961-爱肌松1968-泮库溴铵1983-阿曲库铵1983-维库溴铵1993-咪伐库铵1996-罗库溴铵2000-瑞库溴铵肌松药分类〔作用机理〕分类药物作用药名去极化持续去极化琥珀胆碱十甲季铵肌颤全或无双相阻滞非去极化占据受体右旋筒箭毒二甲筒箭毒碱加拉碘铵泮库溴铵阿库溴铵维库溴铵哌库溴铵阿曲库铵罗库溴铵杜什库铵咪哇库铵无肌颤衰减胆碱酯酶抑制药拮抗肌松药分类(作用时间)短效中效长效5-10min20-30min45-100min琥珀胆碱维库溴铵右旋筒箭毒碱咪伐库铵阿曲库铵泮库溴铵罗库溴铵哌库溴铵杜什库铵非去极化肌松药分类(结构)甾体类:罗库溴铵,维库溴铵,

潘库溴铵,哌库溴铵苄异喹啉:右旋筒箭毒碱、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米伐库铵、杜什库铵非去极化肌松药特点特点甾体类:依赖于肝肾功能代谢无组胺释放大多数心血管系统功能稳定苄异喹啉组胺释放〔除顺式阿曲库铵外〕不依赖于组织代谢有时逆转很困难第一节概述一、神经肌肉接头的兴奋传递神经肌接头的构成运动神经元轴突末梢〔突触前膜〕肌纤维膜在该部相应的增厚局部〔突触后膜〕突触前膜和突触后膜之间的间隙〔突触间隙〕递质：AChN2受体属于配体门控离子通道型受体。由两个α亚基和一个β、γ、δ亚基组成。Ach与两个α亚基结合，离子通道开放，Na＋、Ca2＋内流，K＋外流，产生去极化电位，超过阈值后，大量Na＋、Ca2＋进入细胞，产生动作电位，肌肉收缩神经冲动到达末梢ACh释放作用于后膜N2受体产生去极化电位超过阈值产生动作电位肌肉收缩ACh迅速被AChE水解二、肌松药的作用机制肌松药的主要作用部位在接头后膜，与Ach竞争受体上α亚基的Ach结合部位，产生阻滞作用。非去极化肌松药：N2受体阻断药，与α亚基结合，离子通道不开放，不产生去极化去极化肌松药：N2受体冲动药，离子通道开放，产生与ACh相似但持久的去极化，使N2受体不再对ACh起反响离子通道阻滞：药物阻塞离子通道，影响离子流通，使终板膜不能正常去极化，从而减弱或阻滞了神经肌肉兴奋传递。脱敏感阻滞：受体对冲动药开放离子通道的作用不敏感，受体敏感性进行性下降，正常受体总量减少，当所产生的终板膜电位达不到引起肌纤维收缩的阈值时，那么产生神经肌肉兴奋传递阻滞。琥珀胆碱可作用于肌纤维上的突触外胆碱受体，造成大量肌纤维膜去极化，大量K＋外流，引起高钾血症。非去极化肌松药作用突触前胆碱受体，影响Ach的转运和释放，肌张力出现衰减。三、肌松药的药效动力学所有后膜受体阻断75％，肌颤搐张力出现减弱；阻断95％，肌颤搐完全被抑制。起效时间：给药至产生最大肌松效应的时间临床时效：给药至肌颤搐恢复25％的时间恢复指数：肌颤搐由25％恢复至75％的时间总时效：给药至肌颤搐恢复95％的时间ED95：在平衡麻醉下抑制单刺激肌颤搐95％的药量躯体和四肢肌>喉部肌群和膈肌>拇内收肌季铵基的肌松药还能阻滞N1、M受体组胺释放不能透过血脑屏障，无中枢作用。DrugED95mg/kgIntub.Dosemg/kgOnset(Sec)DUR.25(min)DUR.95(min)SUCC0.251.0050-605-710-12ATRA0.250.50150-18030-4560-90MIVA0.080.20150-18010-2020-40PANC0.060.10180-24070-100100-150PIPE0.050.10180-24070-100180-200ROC0.300.6060-9030-4560-120TUBO0.501.00240-30090-200120-180VEC0.050.1-0.15150-18030-4560-90四、肌松药的药代动力学肌松药易溶于水而不易溶于脂肪，不易透过血脑屏障、胎盘等口服，皮下给药无效消除半衰期长的反复给药容易蓄积多数经肝肾代谢。琥珀胆碱阿曲库铵五、理想的肌松药非去极化作用可重复阻滞，无蓄积作用起效快，好的气管插管条件时效短、恢复迅速无心血管副作用无组铵释放个体差异小可快速逆转〔胆碱酯酶抑制剂或其他〕不通过或不易通过胎盘无组胺释放本钱低、价格合理第二节去极化肌松药在阻滞起效前有肌纤维成束收缩。强直刺激或TOF肌张力无衰减。强直刺激后单刺激无易化。为非去极化肌松药拮抗。不能为抗胆碱酯酶药所拮抗和逆转。反复或持续注射后，易转成Ⅱ相阻滞。有快速耐药性琥珀胆碱Succinylcholine起效快〔60s〕时效短〔6-12min〕作用最强迅速被血浆和肝脏的假性胆碱酯酶水解快速插管、困难插管Ⅱ相阻滞强直刺激或TOF肌张力衰减强直刺激后单刺激易化。肌张力恢复延迟抗胆碱酯酶药可能有拮抗作用不良反响〔一〕心血管反响：N1、M受体肌纤维自发性收缩〔肌颤〕术后肌痛腔内压增高：眼内压、胃内压、颅内压高钾血症恶性高热：与氟烷合用胆碱酯酶缺乏病人恢复延长类变态反响：组胺释放不良反响〔二〕第三节非去极化肌松药在阻滞起效前无肌纤维成束收缩。对强直刺激和TOF出现衰减。强直刺激后出现易化。为抗胆碱酯酶药所拮抗和逆转。卡肌宁(Atracurium)中效、双季铵酯化合物Hofmann消除,减效，不经肝肾代谢插管0.3-0.6mg/kg,时效30min，恢复指数10-15min.组胺释放泮库溴铵长效、甾体类肝脏分解，肾脏排泄，易蓄积不释放组胺，可加快心率，升高血压。插管0.12-0.20mg/kg,时效80min，恢复指数25min.维库溴铵中效甾体类肝脏分解增加，只有15-25％肾脏排泄，不释放组胺，心血管反响较小插管0.1-0.15mg/kg,维持肌松45min，恢复指数10-15min.罗库溴铵Rocuronium目前起效最快的非去极化氨基甾类肌松药起效快，4560秒〔剂量:0.6mg/kg)60秒内到达优良插管条件2分钟内获是满意手术条件作用时间〔中效〕3040分作用强度，1/6维库溴铵副作用极少顺式阿曲库铵cis-atracurium顺卡：阿曲库铵的光学异构体中效肌松药无组胺释放，无心血管不良反响，Hoffman消除插管0.15mg/kg,起效2-3min，时效45min，恢复指数15min.第四节肌松药的拮抗药抗胆碱酯酶药新斯的明(Neostigmine)，吡啶斯的明(Pyridostigmine)依酚氯胺(腾喜龙Edrophonium)。钾通道阻滞药4-氨基吡啶肌张力恢复的评定肌松作用的消退过程肌张力充分恢复，抬头5秒钟，伸舌、举臂4-5秒和抬腿。，BS2/BS1为0.5-0.6剩余肌松作用乙酰胆碱结合的受体量增加低于25-30%时出现，表现为清醒病人面无表情、上睑下垂、咬肌张力弱、不能伸舌、发音不清、头不能抬和握拳无力。合理使用不同时效的肌松药拮抗剂：拮抗肌松作用正确掌握拔管指征PACU或恢复室防止术后残留肌松作用

不可靠可靠睁眼抬头5s伸舌抬腿5s潮气量接近正常握拳5s最大吸气压<4>5cmH2O拔管指征一、抗胆碱酯酶药作用机制与胆碱酯酶结合，抑制胆碱酯酶活性，使Ach分解减少而产生拟胆碱作用作用突触前膜，促进Ach释放，增加肌纤维收缩新斯的明还可以直接冲动N2受体用量新斯的明，吡啶斯的明和依酚氯胺一般不超过，，1mg/kg。不良反响作用于神经肌肉接头和其它部位AChE，产生心率减慢、腺体分泌、内脏平滑肌痉挛本卷须知合用抗胆碱药阿托品15ug/kg和格隆溴铵7ug/kg二、钾通道阻滞药作用增加Ach释放无特异性，不良反响较多，临床应用受限。影响抗胆碱酯酶药的因素

拮抗剩余肌松的用量取决于肌松深度。新斯的明，吡啶斯的明和依酚氯胺的最大用量一般不超过，，1mg/kg。拮抗时肌张力恢复的时间由剩余肌松的深度和肌松药自然恢复快慢两者决定。酸碱和电解质失衡的影响低温

第五节

肌肉松弛药的新进展理想肌松药的条件非去极化理想肌松药的条件起效迅速，作用可靠肌松药应在40-60S〔2-3倍的循环时间〕到达完全的神经肌肉阻滞理想肌松药的条件容易拮抗，恢复迅速肌松药能够通过自行消除或借助胆碱酯酶抑制药完全拮抗其作用。理想肌松药的条件作用时间适中，无蓄积可以持续静脉输注或给与长效肌松药。但从药代动力学和科学的角度看，持续输注给药方式是更加理想的。理想肌松药的条件副作用无组胺释放无心血管、呼吸系统影响……DrugED95mg/kgIntub.Dosemg/kgOnset(Sec)DUR.25(min)DUR.95(min)SUCC0.351.0050-605-710-12ATRA0.250.50150-18030-4560-90MIVA0.080.20150-18010-2020-40PANC0.060.10180-24070-100100-150PIPE0.050.10180-24070-100180-200ROC0.300.6060-9030-4560-120TUBO0.501.00240-30090-200120-180VEC0.050.1-0.15150-18030-4560-90各种肌松药比较中效Hofmann消除,减效N–甲四氢罂粟碱〔Laudanosine〕组胺释放支气管痉挛Sale1983;38:511-2神经血管性水肿SrivastaraS.BrJAnaesth1984;56:932严重类过敏反响MercerJD.AnesthIntensCare1984;262-9血浆组织胺水平BastaSJ,etal.BrJAnaesth1983;55:105S肝细胞膜的损害卡肌宁泮库溴铵起效时间长血压升高，心率增快长效非去极化氨基甾类维库溴铵粉剂起效时间长心血管最稳定中时效非去极化－甾类代谢和排除明显依赖于肝肾功能起效快心血管副作用小水溶液稳定中效非去极化甾类肌肉松弛药罗库溴铵非去极化氨基甾类ED95插管剂量起效时间60~90s作用时间10min支气管痉挛21例，8例死亡2001年3月19日撤除美国瑞库溴铵新型肌松药可作快速气管插管可用连续注射维持肌松作用易拮抗平安经济价值：时间节约、效果确实及潜在性危险降低等优点

有必要再提一下琥珀胆碱起效最快，作用时间短，但属去极化肌松药，具有较多缺点。目前临床使用的肌松药虽属非去极化肌松药，但起效时间都较慢。

目前起效最快的非去极化氨基甾类肌松药起效快，4560秒〔剂量:0.6mg/kg)，60秒内到达优良插管条件2分钟内获是满意手术条件作用时间〔中效〕3040分作用强度，1/6维库溴铵副作用极少罗库溴铵Rocuronium剂量（mg/kg)0.60.91.2起效时间（秒）897555作用时间（分）375373恢复指数（分）142224罗库溴铵RocuroniumED50ED95Onset60SecDuration3040minRI16min效能

1/6

Vecuronium插管剂量维持剂量

pre1min3min罗库溴铵(0.7mg/kg）0.640.080.680.070.670.10阿曲库铵(0.5mg/Kg）0.680.141.230.250.840.21（ng/ml)罗库溴铵和阿曲库铵血浆组胺含量肌松药的中枢神经系统作用

肌松药直接注入中枢神经系统能够引起显著的神经毒性，包括植物神经功能紊乱、抽搐或神经细胞死亡。几乎所有的肌松药静脉注射后都能够通过血脑屏障进入脑脊液，肌松药对中枢神经系统