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文档简介

第一节住院期间病历

一、住院病历要求病人住院后24小时内完整㈠格式与内容

1、一般项目2、主述3、现病史4、既望史5、系统回顾6、个人史

7、婚姻史8、月经及生育史9、家族史㈡体格检查1、体温、脉搏、呼吸、血压2、一般状况3、皮肤、黏膜4、淋巴结5、头部及器官6、颈部7、胸部8、腹部9、肛门、直肠10、脊柱11、四肢12、神经反射13、专科情况㈢实验室及器械检查㈣摘要㈤诊断

二、住院期常用医疗文件㈠入院记录1、为完整住院病历的简要形式。2、要求重点突出、简要扼要。3、在入院24小时内完成。4、住院医师书写。5、主诉、线病史与住院病历相同6、其他病史和体格检查可以简明记录。

免疫系统回顾摘要等。三、再次入院病历（记录）1、再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院。2、因旧病复发再次住院，将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过。但重点描述本次发

病情况并详细记入线病史中。3、因新患疾病再次入院按首次住院病历格式编写，将过去的住院诊断列入过去

史中。4、既往史、个人史、家族史从略。只补充有新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的

住院号。四、24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录。1、入院不足24h出院的患者：可书写24h内入、出院记录。2、入院不足24h内死亡的患者：可

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