美国人icu基础教材

第1章危重病人的识别和评估.......................2

第2章气道管理...................................12

第3章心肺脑复苏.................................24

第4章急性呼吸衰竭的诊断和处理..................32

第5章机械通气..................................44

第6章血流动力学、氧合和酸碱平衡监测............69

第7章休克的诊断及治疗...........................83

第8章神经支持...................................95

第9章基础创伤与烧伤支持治疗....................108

第10章急性冠脉综合征............................128

第11章危胁生命的感染：诊断和抗生素治疗选择......148

第12章电解质和代谢紊乱的处理....................164

第13章特殊治疗..................................186

第1章

危重病人的识别和评估

目的

•阐明对可能发生危重疾病或损伤风险的患者的早期识别和早期干预的重

要性。

•识别危重病的早期症状和体征。

•讨论危重病患者的初始评估和早期治疗。

病例学习

患者，女性，45岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实

施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你需要考

虑哪些问题？

——需要获得哪些重要的病史？

——体格检查的哪些方面是需要重点关注的？

——还需要进行哪些检查？

I介绍

俗话说得好，一份预防方,胜过百份药。这一原则也常被用于危重病人的

管理。如能早期识别威胁生命的高风险疾病，恰当处理以及预防远期恶化会

变得更容易。许多危重病情，如果能早期发现，可以用一些简单的方法解决,

比如给氧，呼吸治疗干预，静脉输液或者有效的止痛。早期识别也给了临床

医生时间去发现主要的生理问题，确定病因，并开始治疗。发病与恰当干预

的间隔时间越长，患者病情恶化的可能性就越大，甚至会发生呼吸心跳骤停。

有儿项研究已表明，生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时，这提示早期干预能

减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生。许多医院使用医疗

急救组(medicalemergencyteams,METs)来识别高危患者以及开始早期治疗。

(有关医疗急救组的组织和实施的信息见附录1)这篇文章的目的是介绍有

关识别和评估急性重症患者的•般原则。

II识别高危患者

识别危重病患者通常不难。但是如果患者处于这个过

患者极少会出现突

然恶化,即使临床程的较早阶段，识别的工作就变得很有挑战性了。比

医生认为这种恶化起年轻患者和其它方面正常的患者，存在心肺功能不

是突然的。全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或

衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反

应。有些疾病，比如心律失常，可能不会随着病程恶化和生理的变化而进展,

但是却反应了病情的突然改变。在大多数情况下，患者的储备和急性疾病间

存在一种平衡。储备能力受限的患者更容易发生严重疾病以及遭受更大的脏

器损伤。识别具有恶化风险的患者，需要评估他们的健康背景，当时的疾病

进程和生理状态。

A评估严重性

“病人病情有多重？”这是临床医生应该回答

正常范围内生命体

的最重要的问题之一。回答这一问题需要生命体征征的变化也可能是

的监测数据和其它特定的生理变量（见附录1MET恶化的早期征兆.

评分系统急性病会引起生理上一些可预见的典

型反应，而这些反应又和一定范围内的临床体征相联系。比如，患者对细菌

感染的生理反应可能导致发热、极度兴奋、寒战、呼吸急促。最重要的一步

是识别这些体征，开始生理监测以便量化疾病的严重

生理异常（如发热、

程度和采取合适的治疗措施。患者可能表现出慌乱、

低心排）引起的心

动过速会因为疼痛易怒、意识障碍或濒死感。也可能表现出呼吸急促和

和焦虑加剧,也可症状反应性体征，比如脸色苍白，流汗或四肢冰凉。

能会因为患者存在症状可能没有特异性，比如恶心和虚弱，或者像胸痛,

的传导异常或因服

这些症状可能与某个特定脏器相关联。开始生命体征

用B受体阻滞剂而

被抑制。监测（如脉搏、血压、呼吸频率、氧合、体温和尿量）

的同时就需要进行一系列的推导。临床监测有助于量

化疾病发展的严重程度，追踪恶化的趋势，寻找出那些最迫切需要治疗的问

题。这些评估阶段的目标是为了发现存在的问题和维持生理的稳定并开始寻

找病因以及治疗。

B诊断

对危重病患者作出精确诊断通常是在治疗有生命威胁的生理异常之后。

而“为了防止患者病情的进一步恶化，要立即纠正哪些生理问题？”同样是

很重要的，解决这些问题可能就在于提供氧疗或者静脉输液。这个时候，慢

慢来进行鉴别诊断是不太可能的。可是，一旦生理稳定了，为了修正治疗而

进行精确的诊断就变得很重要了。采集详尽的病史，进行简洁、直接的临床

检查，全面检查以及进行实验室检查是非常重要的。对经验不足的医生来说,

需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。

III危重病患者的初期评估

推荐初级和次级的表1-1是对危重病患者评估的构架，下面有讨论。具

检查方法对危重病体的条目和治疗的相关信息在文章后面的章节有论

患者进行评估

述。

j表1—1危重病患者评估的构架

阶段1阶段2

|初始接触一最初的数分钟内接下来的检查

（初级检查）（次级检查）

（主要的生理问题是什么?根本原因是什么？

|病史主要的病史特点更多的详细的信息

■•目击者、医疗人员、亲属•目前的主诉

I•主要临床症状：疼痛、呼吸困•过去史、慢性病、手术史

难、神志改变，虚弱・住院经过（如果能得到）

j•外伤或没有外伤♦精神和身体的自主性

I•手术或没有手术・药物和过敏原

:•药物治疗和/或毒物接触•家族史

[•伦理或法定条款，法规情况

I•系统回顾

，体格检查视，听，触各系统逐个检查

}•气道•呼吸系统

•呼吸和氧合•心血管系统

•循环•腹部和泌尿生殖系

•意识水平•中枢神经和肌肉骨骼系统

•内分泌和血液系统

趋势回顾重要的生理、生命体征病例记录和做笔记

文档记录・心率、心律•查阅医疗记录（可能的话）

•血压•提出具体诊断或鉴别诊断

・呼吸频率和脉搏•对目前病情进行文档记录

•意识水平

，检查・血气分析（如果获取动脉血困・血样检查

I难可用静脉血）•放射学检查

•血糖•心电图

I__•微生物学检查

［治疗与上述措施同时进行修正诊断，评估反应，回顾趋势

I・确保气道通畅和足够的给氧・提供特定的脏器支持

I♦提供静脉通道士液体•选择最合适的医疗地点

•评估即刻复苏的反应•取得专科的建议和帮助

•寻求更有经验的建议和帮助

A病史

患者的病史对诊断贡献最大。现病史、既往史和用药史通常来自家庭成

员，医疗人员，朋友，邻居或者其它的医疗提供者。有如下特征的患者，发

生危重疾病的风险增加。

■急诊入院（信息受限）

■高龄（储备能力受限）

■严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）

■严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）

■需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。

■严重的出血或需要大量输血。

■恶化或没有改善

■免疫不全

■上述问题的结合

一份完整的病史包括目前的主诉，治疗史，到目前为止的住院史（如果

可以获得的话），既往疾病史，既往手术史，目前用药以及药物过敏史。社会

史包括饮酒史、吸烟史，药物滥用情况。家族史包括身体和心理社会的独立

程度，这点很重要但往往被遗漏。在体格检查前通常应该对各个系统进行一

次简短的重复性的回顾。

严重疾病通常和低心排，呼吸累及和意识水平的抑制相联系。特定的体

征往往和潜在的病情相关。患者的主诉可能没有特异性的症状，比如不舒服,

发热，昏睡，厌食或者口渴。器官特异性体征可能与呼吸、心血管、消化系

统相关。在危重疾病的恢复过程中，慢性疾病往往很难逆转，而急性症状可

能成为恢复速度的限制因素。

B检查

视，听，触。患者应该接受完全的体格检查。初期的体检应该简短、直

接、关注基本体征：气道；呼吸；循环和意识水平。随着治疗开始，应该进

行更详细的次级检查来修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。一个完整

的体检是需要在病史和其它检查发现的指导下进行的。进行性恶化或者新的

体征出现成为下一步检查的依据。

需牢记心肺复苏的ABCs三个步骤，即：开放气道,人工通气和胸外按压。

首先应对患者的气道情况及呼吸系统进行评估，详

呼吸急促可以是肺

见表格1-2。对患者的口腔和胸部进行检查。也许可部、全身性的或代

以发现呕吐物、血凝块及外部异物等引起的明显的谢性的异常,因此

气道阻塞的征象。病人的呼吸频率、呼吸方式及辅必须进行全面的评

估。

助呼吸肌参与呼吸的程度将有助于呼吸窘迫及气道

阻塞的确诊（见第2章）。危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促。因此,

必须准确无误地计数并记录下患者的呼吸频率。虽然疼痛和焦虑也可以导致

呼吸急促，但是肺部疾病、严重的代谢异常、或者感染也可以使呼吸变得急

促。同时还可看到其他的一些征象，诸如：紫绢，反常呼吸，呼吸的匀度和

深度的改变，辅助呼吸肌参与呼吸以及气道牵曳。呼吸深度的增加（Kussmaul

呼吸）也许表明患者存在严重的代谢性酸中毒。间停呼吸（Cheyne-stokes呼

吸）通常表明患者存在严重的脑干损伤或心功能不全。虽然低氧血症可以导

致患者烦躁不安和精神错乱，但是低氧血症通常也可以使得患者意识受到抑

制。虽然通过脉搏氧定量测定可以发现患者血氧饱和度降低，但是如果当患

者血容量不足、低血压或体温过低时这样的评估往往是不可靠的。喘息性呼

吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音）可见于部分气道阻塞的患者。完

全气道阻塞患者将听不到呼吸音。

备1-2气道和呼吸的评估

，气道，

1气道阻塞的原因创伤，血凝块，呕吐物，外界异物，中枢神经系统抑j

1制（伴随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉i

g

痉挛1

1

h

iw

a看发绢，呼吸节律或频率的改变,辅助呼吸肌参与呼吸，1

l气道牵曳，意识水平的改变;

l听喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音）/

I完全气道阻塞使得呼吸音消失\

n

:感觉气流减低或消失1

fl2A

呼吸1

1通气不足或氧合降低的原因i

»呼吸驱动抑制中枢神经系统抑制1

1呼吸做功降低呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼;

y

I痛1

1肺部疾病气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，1

1

g肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，1

g肋骨骨折，连枷胸1

g.H-

g看发绡，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参与呼1

吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改1

H

1

g变1

:听呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听j

I诊呼吸音

H1

i感觉胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹i

fl

i部膨隆1

原发性心血系统功能异常以及继发于代谢紊乱、脉氧饱和度仪难以

获得脉搏波形提示

血管收缩状态。

脓毒症、缺氧或药物等所致的继发性心血管系统功能异常可以使得循环血量

不足（表1-3）。心血管功能障碍心脏代偿机制丧失后的表现为血压下降。必

须评价中央和外周脉搏的频率，节律，容量以及对称性。低血容量或低心排

的病人往往外周脉搏细弱。洪脉意味着心肌过度收缩，脉搏节律不齐意味着

心房颤动。室性期前收缩后通常紧跟一个代偿间歇，因此随后将会出现一个

流量较大的脉搏。奇脉是指深吸气时脉搏减弱或消失，也可在严重血容量不

足，缩窄性心包炎，心包填塞，哮喘及COPD的病人身上表现出来。左室搏

动的位置及性状的异常改变可以表明患者存在左室肥大，充血性心力衰竭，

心脏增大，严重的二尖瓣返流或严重的主动脉瓣返流的可能。血流在通过异

常狭窄的心脏瓣膜或间隔缺损处时可形成湍流，此时可触及震颤。

表1-3循环评价

1循环障碍的原因

a

原发性一

1一心脏源性心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，1

1心包填塞1

1继发性一一非心脏源性药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，1

1

急性失血，贫血1

g

;看

外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显性或g

g

隐性），意识程度的改变，颈静脉充盈1

:听额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音j

?感觉心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评价：1

频率，节律，对称性）1

S

g......____________________________________________J

除了需要牢记上述的ABCs的三个步骤外，还应迅速对患者体表进行详

细的体格检查，看皮肤是否苍白，发绡，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤

是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。指甲是仍在

原位还是破裂出血。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。

结膜苍白意味着贫血。病人了可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟

钝。

腹部触诊在危重病人的检查中是必不可少的一部分，但是经常被忽视。

触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。若腹部有触痛时，应确定触

痛的范围；若触及包块时，应确定所触及包块的大小。评价腹肌的紧张度、

腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否

存在。所有育龄女性都应考虑是否存在宫内或宫外怀孕的可能。如果情况允

许的话应同时对患者的背部及胁部进行检查。

首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录下Glasgow昏迷

评分（见第8章）。应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢

及外周神经的感觉和运动功能。

C表格的记录与回顾

对危重病人的异常生理指标应进行记录以备再次查阅。只有监护得到的

生理参数是准确的而且是在专业人员能够解释的情况下，这些监测的参数才

被认为是有效的（见第6章）。这些数据的数值和趋势可以对病人状态的评估

提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。必须将这些监护数据不断地准确

无误地记录在表格中，以确保病人得到良好的监护。特别需要注意这些数据

的准确性和可靠程度。例如，准确的可重复的中心静压监测取决于病人的体

位，设备的校正，设备的适时调零，同时也取决于患者的心率和心脏瓣膜功

能。同时也应记录下这些数据的来源。比如所记录到的体温是经直肠测量还

是经口腔测量得到的呢？血压是由手工无创血压测得的还是通过动脉留置针

中的压力传感器测得的呢？通过查看给药记录可以知道目前的医嘱以及所使

用的药物。

常规监护和记录在表格中的内容应包括心率，心律，呼吸频率，血压，

中心温度，液体丢失量和GCS评分。液体平衡必须包括经胃管和引流管的丢

失量。任何接受氧疗的病人都应记录吸入氧浓度，如

通过留置导管准确

果同时进行氧饱和度监测时应记录血氧饱和度。

ICU测量危重病人的尿

中的病人也许会进行中心静脉导管及肺动脉导管留量是十分必要的。

置。通过这些导管可以测出中心静脉压，不同部位的

心脏压力，心输出量以及混合静脉血氧饱度。这些复杂的监测装置需要专业

的技人员来操作。同时这些监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事

重症监护的人员来解读。

D.检查

必须根据病人的病史、体格检查的结果及先前的辅助检查的结果来确定

下一步所需要的检查。根据已有的指标进行标准的生化、血液学、微生物学

及影像学检查。危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现。当血

气电解质检查结果提示血浆C02分压增高和/或阴离子间隙增大时，表明患

者出现代谢性酸中毒。在危重病人的各项检查中，动脉血气分析往往是最为

有用的。动脉血气所提供的信息有血PH值，动脉氧分压，动脉二氧化碳分

压。从同一份血标本中可以同时得到如乳酸，血糖，血电解质及肾功能这些

检测指标。在心肺复苏后当患者血乳酸水平持续升高意味着患者预后不良，

此时应对患者进行严密的监测。

IV将信息转变为有效的处理行动

表1-1中的框架列出了一系列的行动，这些行动是建立在下述原则上的:

首先确保病人的生命安全，然后再针对病因过行处理治疗。危重病人复苏的

基本原则可以总结为ABCs三个步骤：开放气道——确保病人气道通畅；人工

通气——供给氧气和充分的通气；胸外按压——恢复循环血量。可以在不考

虑病人其他情况下早期给予上述干预，但是其后应根据病人的不同的临床表

现（如创伤，术后情况，慢性疾病，高龄）作出不同的诊断并给予不同的治

疗。病史，体格检查结果和实验室检查结果可能有助于明确病人的诊断以及

病人的生理储备情况。因为与老年人或患有慢性疾病的病人相比较，年轻或

平时健康的危重病人的疾病外部表现更容易被掩盖，这就使得年轻病人的病

情恶化似乎显得更为突然。因此在对病人进行治疗过程中，随时对病人的生

命体征及生理参数进行评价就显得尤为重要了。这些参数的变化趋势有助于

确定病人对治疗的反应并进一步弄清楚诊断。

如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请

更有经验的医生进行指导。虽然将病人转至最为合适的地方进行监护治疗受

到资源及当地配置的限制，但是应考虑将病人转至可以得到高度监护的地方

或ICU进行监护治疗。

危重病人的识别与评估

■早期确定病人的危险因素可以阻止危重病的发生或可以将危重病的

发生降低到最低的程度。

■危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性的。呼吸急促通常是危

重病的风险和征兆的最重要的预示指标，通常需要对病人进行更为细

致的监护和检查。

■复苏和维持生理上的稳态通常先于原发病因的诊断和治疗。

■详尽的病史对于做出准确的诊断、确定病人的生理储备情况及制定病

人的治疗选择是十分重要的。

■临床和实验室监测病人对治疗的反应是十分重要的。

第2章

气道管理

目的

•鉴别危险气道的征象。

•描述建立人工气道和面罩通气的操作技术。

•解释气道辅助手段的合理使用。

•描述气管插管前的准备，包括识别可能的困难插管。

•描述气管插管无法建立时的其它建立气道的方法。

病例学习

一位40岁病态肥胖的男性患者，因严重呼吸窘迫入急诊室，呼吸频率

40次/分，高流量吸氧下指脉氧饱和度88%,动用辅助呼吸肌进行呼吸。意

识模糊。

一一这个病人需要插管吗？

一一你估计会遇到什么样的气道处理问题？

——你应该寻求帮助吗？

I前言

本章重点主要是如何确保气道开放并能够支持气体交换——A,即心肺

复苏ABC中的A。其次是在气道管理过程中保持心血管系统的稳定和防止胃

内容物返流误吸。虽然气管插管通常是必需的，但是插管前保持气道通畅而

不插管也是极其重要且很困难的。医务人员必须熟练掌握保持气道通畅的手

法以及提供必需的氧和通气的基本程序。通过经口或鼻气管插管、环甲膜切

开及气管切开的方法来建立人工气道的手段不能代替基础的气道开放技术，

而只能是这一基本技术的延伸。

II评估

对气道通畅程度和自主呼吸能力的评估是关键的第一步。医务人员必须

通过看、听和感觉来评判病人的呼吸是否减弱或消失。

•观察病人的意识状态并判断是否存在窒息。如无呼吸并且急救药物不可

行时，立即开始手工通气辅助呼吸，同时准备建立人工气道。

•鉴别可能的气道损伤和其它情况（如：颈椎骨折），这些问题可能会影响

评估和气道处理的操作，详见后述。

•观察胸廓的扩张。胸廓小幅度的扩张可能就有足够的通气，但是呼吸肌

的活动甚至胸部用力并不意味潮气量是不足的。

•三凹征和鼻翼煽动常提示呼吸窘迫可能伴或不伴气道梗阻。

•听诊颈部和胸部的呼吸音。完全气道梗阻时可见明显胸部运动但无呼吸

音。因软组织、液体或异物导致气道不全梗阻时可听到哮鸣音、喘鸣音、

干罗音及杂音。

•评估气道保护性反射（如：咳嗽和呕吐反射）。尽管这些反射并不一定和

气道梗阻有关，但仍属于气道评估的最初内容。但是为了评估而去过度

刺激后咽部可能诱发呕吐和胃内容物误吸。如果病因未能及时逆转的话,

气道保护性反射消失意味着需要长期的气道支持。

III气道建立的操作手法

对于没有颈椎骨折并存在自主呼吸的病人保持气道开放的手法可用三种

气道开放手法（图2—1）。

1.轻度颈后仰

2,托起下巴（托下颌）

3.打开嘴巴

Figure2-1步骤说明。如果怀疑有颈椎骨折，颈后仰禁忌。颈椎固定后再托

下颌、打开嘴巴。

适合尺寸的辅助器材如口咽或鼻咽管对于开放气道可能非常有效。放入

口咽管的目的是让舌根往前压而开放声门。口咽管

的后柄应放在牙齿外，远端弯曲的部分压住舌根。病人的舌头是气道

梗阻的最常见的原

如果口咽管太短可能反而会把舌根推向开放的声

因!

I,Jo如果太长可能会刺激后咽诱发呕吐和误吸。如

气道反射正常时不应该放入口咽管，因为可能会诱发呕吐和喉痉挛。鼻咽管

应尽量选择能经鼻孔放入鼻咽部的最大口径，其长度必需足够到达鼻咽部，

但又不能过长而阻碍经口的气流或者碰到会厌。颅底骨折和凝血功能障碍是

鼻咽管的禁忌症。各种气道方式都可以对着脸部的合理解剖位置来估计合适

的尺寸。

在人工气道处理过程中必需用能够提供高流量的纯氧方式给氧，如面罩或

者有PEEP阀的复苏时用的呼吸皮囊面罩。

IV手工面罩通气

如病人存在下述状况时，需要用复苏时用的面罩皮囊进行手工辅助通气

•病人呼吸停止。

•体检或者动脉血气分析发现自主潮气量不足。

•为了减少病人自主呼吸做功。

•由于自主呼吸不足导致的低氧血症。

成功的手工通气取决于（1）保持气道开放（2）保持面罩和病人脸部密

闭（3）手工皮囊通气产生足够的并能够到达病人终末肺泡通气量。前两项取

决于正确放置面罩在病人的鼻口之上（图2—2）,以及前述的正确的三项气

道开放手法。在紧急情况下备有不同尺寸的面罩是有用的尤其是刚开始选用

的面罩尺寸不能和面部产生良好的密闭时。

One-handed(A)andtwo-handed(B)techniqueforapplicationofthefacemask.Reproducedwithpermissionfrom

SafarRBircherNG:CardiopulmonaryCerebralResuscitation,ThirdEdition.Philadelphia,WBSaunders,1988.p.82.

A.如果没有可疑颈椎骨折时

1.如果病人能够耐受，需要维持气道通畅时可以放入口咽或鼻咽通气管。

放置一个小枕或折叠的毛巾在后颈下。

2.操作者站在仰卧的病人头上侧，床的高度要可以迅速调节以方便操作。

3.面罩下半部放在下唇和下巴之间的皮肤上，并且保持口部轻轻张开。

4.面罩上半部放置在鼻梁上，小心避免眼睛受压。

5.由于大多数人习惯右手操作，用左手拇指和食指捏住面罩和皮囊的结

合部，轻轻向面部下压。

6.左手的无名指和小指也可以加上中指抬住病人的左侧下巴，使左侧脸

颊的软组织和面罩边沿轻轻接触并保持面罩密闭。这样的位置可以在

上提下巴时保持面罩固定。

7.操作者稍微旋转左手腕以保持颈部轻度后仰并用手指轻轻抬起病人的

下巴。这样的手法可以让颈部轻度后仰、下巴上提和面罩适当的下压

力。

B.当怀疑颈椎损伤时

1.操作者站在同样的位置，并尽可能插入口咽管或鼻咽管。

2.特殊情况下，可以使用颈托稳定颈部，成功实施人工通气。在开放气

道时通常需要一个助手，站在边上，面对患者，暴露其颈部，双手绕过

颈部至枕部限制颈部的运动。轴向的运动是不推荐的。

3.操作者然后可以按前述步骤继续，但左腕不能旋转以避免颈部过仰。

同样地，操作者可选择双手法固定面罩，这样可以避免颈部运动。该种方

法会在以下讨论。

C.双手法固定气道和面罩应用

双手法在下述情况更能体现优势：患者脸型大；多胡须者；颈椎损伤者

以及其他影响面罩密封性的情况。

1.操作者同前站在床头，准备好气道辅助用具。

2.面罩尖和基底部按前述方法放置。

3.操作者将双手的第三、四、五手指沿着下颗放于脸的两边，拇指放于

面罩尖，食指固定于面罩基底部。

4.将脸颊处软组织向上托起固定于面罩边缘以确保面罩与脸的密封性。

5.如果确定没有颈椎损伤，操作者可以柔和地上抬下颗使颈部轻度伸展

并轻柔地将面罩按向面部。

6.如果需要助手可按压复苏气囊提供辅助通气。

D.挤压复苏气囊提供人工面罩辅助通气

人工面罩通气是通过挤压皮囊的频率产生潮气量来提供足够的分钟通气

量。过快频率的气囊按压可能会引起危险的高通气及呼吸性碱血症，同时伴

胃胀气。

1.如果单手操作，则右手挤压复苏气囊每秒一次。

2.潮气量的产生必须通过观察最初的胸廓起伏、听诊呼吸音及其他方法

来确认。

3.在气囊挤压过程中，操作者需注意有无气囊周围漏气。如果面罩密封

性好，在鼓肺过程重中可以通过气囊感受到正常气道解剖产生的阻

力。如果挤压气囊过程中明显感觉阻力减少需注意漏气的可能。

4.如果患者脉搏存在而呼吸停止，则每分钟需

成人复苏气囊的气

挤压气囊10-12次。如果自主呼吸存在，则

体容积通常为

气囊挤压需与患者吸气同步。如果患者呼吸1-1.5L

不费力且有足够的潮气量及分钟通气量，则

可停止气囊挤压。

5.气囊挤压过程中需使用超过15L/min流量的纯氧。

6.如果面罩密封性不够且发现面罩漏气，操作者可考虑以下措施：

•重新调整面罩和手的位置

•调整面罩垫子部分的充气程度以改善密封性或更换更大或更小的面

罩。

•再向下施加大一点的压力或在没有颈椎损伤时可以上抬下颗。

•更换为前述的双手操作法。

•□胃管或鼻胃管常可引起漏气，如有可从新调整它们的位置，通常不

需拔除。

•如果漏气量小，可以通过增加挤压的频率或挤压力度来补偿漏气。

•有些复苏气囊设计有压力释放阀（POP-OFF）以避免过高气压传向肺。

如果患者肺顺应性差或气道阻力大，则需调

整阀门以确保足够的潮气量。没有紫绢或低氧血

症并不代表有足够

在气管插管准备过程中或通气量不足因素纠正的通气量!

前人工辅助通气需持续进行。助手需准备插管过程

中需要的药品、器械，而主治医师需继续进行人工通气。在辅助通气过程中，

脉搏氧饱和度监测和心电检测非常有价值。在抢救过程中需密切观察患者有

无紫绡表现，虽然紫卵是低氧血症的迟发表现。

E.环状软骨压迫

环状软骨压迫（Sellick法）是通过在环状软骨表面施加向下（向后）的

力。环状软骨的向下运动可以机械性压迫食道，降低人工通气过程中胃胀气

发生率及胃内容物被动性返流入肺的发生率，在面罩通气或准备气管插管过

程中都可应用环状软骨压迫，当确定气管插管成功

后可解除环状软骨压迫。正确的环状软骨压迫可以当患者有颈髓损伤

时不能实施环状软

帮助暴露声带，而附件2描述的向后、上、右侧的骨压迫!

压迫手法（BURP法）亦有类似效果。当患者存在呕

吐时，为避免食道损伤需停止环状软骨压迫（Sellick法）。

表2-3是已知或不能判断的困难气道处理的指南

表2-3困难气道的处理

已知的困难气道不能判断的困难气道或紧急状态

有自主呼吸

一准备

一呼叫帮助

不行

进行面罩

加压通气喉罩（LMA）

环甲膜穿刺

家意见

呼叫帮助

一纤支镜清醒状态下插管行

一直接喉镜法

一经鼻盲插（如有自主呼吸）

直接喉镜法

环甲软骨切开

喉罩（）

LMA经鼻盲插（如有

自主呼吸）

v

专家意见

成功失败成功失败—纤支镜法

-手术开放气

道

专家意见

一手术开

放气道

V.气道辅助器材

普通人群中大约5%的人手工面罩通气的实施是非常困难甚至是不可能

的。可知的困难因素如有胡子、无牙、阻塞性呼吸睡眠暂停、体重指数＞26kg/m2

和年龄＞55岁。存在上述两条因素的病人手工面罩通气困难的可能性极高。

普通人群中约5%的人使用直接喉镜插管非常困难，而0.2—0.5%的人这样插

管不可能成功。当面罩通气和插管都不能成功时是很危险的。在这种时候喉

罩和食道气道双腔气囊管是开放气道维持通气的有效选择手段。这些手段可

以盲插，并可以气囊密闭咽部进行通气，在插管失败时争取安全时间。这些

手段的选择取决于操作者的临床经验。

A.喉罩气道

喉罩气道是一•条连接有碗装气囊以适应舌后咽部结构的气管通道。标准

的喉罩是可重复使用的，不过现在也有一次性使用的。喉罩气道可以给面罩

通气困难的病人进行通气，但必须没有声门疾病。也可以用来为插管过程中

的气管镜做引导，或者是气管插管失败时的补救手段。相对直接喉镜来说喉

罩插入的刺激（如呕吐反射、喉痉挛、交感刺激）较小，可以使用较少的镇

静药物剂量。新生儿到成人均可以用来进行通气，但不能保证确定的气道保

护。

B.食管气管双腔气道

另一种紧急气道处理手段是有两个可充气囊的双腔管，这一手段本来是

用来在心肺骤停时盲插建立气道的。不管该管的远端插入食道或气管在气囊

充气封闭后均可以用来进行通气。当管道插入食道后，从气管腔可以进行胃

肠吸引减压。禁忌症有：主气道梗阻、存在敏感的会厌和咽反射、存在食道

疾病或者吞入腐蚀性物质。事先必须有足够的训练以保证正确操作。

VI气管插管

直接喉镜下经口插管是气管插管的最经典方法，因为这一方法的速度、

成功率和器材的可获性最高。在有选择的情况下，经鼻盲插也是可行的方法。

气管插管的指证见表2—1,经口、经鼻插管的操作技术在附录2有讨论和图

不。

表2—1气管插管指证

保护气道

解除气道梗阻

提供机械通气和供氧

呼吸衰竭

休克

颅内高压需要过度通气

减少呼吸做功

进行气道内吸引或肺灌洗

准备气管中的重要注意事项：

•评估气道解剖和功能以估计插管的困难程度。

•事先确保理想的通气和氧合。预先用面罩复苏皮囊进行纯氧通气，在

呼吸停止和插管尝试中均应重复进行。

•如已有口胃或鼻胃管需先进行胃肠减压。如事先没有胃管，插入胃管

反而可能诱发呕吐返流。

•为了保证插管过程安全，合理使用镇痛镇静催眠药物和肌松药。

尽管紧急插管常只有很短的时间评估和准备，但选择性插管时应该有机会进

行评估各种因素以利于安全的气道处理。应该程式化地对病人的临床状态、

血管内容量水平、血流动力学和气道评价（困难程度）进行评估。气道评价

包括可能和声带暴露困难甚至无法暴露有关的体格特征。这样的评估可以提

示是否需要直接喉镜以外的备选技术手段（如，清醒插管、纤支镜引导、手

术气道切开），以及是否需要呼叫更有经验的医生帮助。必须牢记这样的体格

特征同时可能会伴随面罩通气困难，因此必须有进行紧急气管切开的能力。

评估的方法其实很容易记住，只要心里牢记和插管的步骤一样——头的位置,

打开口腔推开舌头和上提下巴，观察，然后插入气管插管：

•颈椎活动度存在颈椎骨折，短颈，或者因为曾经的手术或者关节炎

导致颈部活动度受限均可能导致不能得到理想的姿势。

•面部外观小下巴或者手术瘢痕，脸部创伤，小鼻孔或鼻、口、咽出

血。

•口腔口腔可能因为下颌关节疾病或者面部瘢痕而张开受限。口腔张

开幅度小于三指（约6cm）常导致插管困难。

•舌和咽相对于后咽空间和舌头大小的比例和能否暴露声带结构相

关。

•下巴甲状软骨顶点到下巴顶点的距离可以估计下颌到咽部的长度，

小于三指（约6cm）提示咽部更靠前而导致喉镜下很难暴露和插入。

一根角度折成锐角的气管插管可能有助于成功插入。

如果存在一条或者多条这样的体格特征提示困难插管，如果时间允许，必须

考虑预先准备其它的安全插管手段并寻求有经验的

失败的插管尝试可

气道专家协助。能引起声带水肿而

当预期可能存在面罩通气和插管的困难时，用效使面罩通气困难,可

应不可逆的镇静和肌松药物抑制自主呼吸前必须非能导致既不能插管

又不能通气的危险

常谨慎。这时为了保留自主呼吸，保证气道安全的

状况!

方法如下述：

•清醒的直接喉镜下或者经鼻盲插

•纤支镜引导插管（需要寻求专家协助）

•清醒下气管切开（需要寻求专家协助）

在声门暴露和面罩通气都不行，而且没有自主呼吸时，可以考虑下述方法：

•喉罩气道管或者食道一气管双腔气道管

•环甲膜穿刺（需要专家协助）

•环甲膜切开/气管切开（需要专家协助）

•经皮穿刺气管切开（需要专家协助）

气管插管后，必须预期血流动力学的显著改变。常由于交感刺激引起血压升

高和心动过速在某些病人需要降血压药物或者镇静剂治疗。由于正压通气引

起静脉回流减少所以低血压更常见，可能引起心律失常甚至心跳骤停。镇静

药物对血管、心肌的作用，低血容量和可能插管后引起气胸都可能导致低血

压。其它的正压通气引起的并发症在第5章讨论。

vn插管的药物准备

在气道处理的过程中副交感和交感神经的反应需要药物来调节。插管前

的药物准备目标是给病人理想的镇痛+/麻醉，催眠和镇静而不引起学流动学

的紊乱。某些时候还需要保持病人的自主呼吸。显然，特定的方法和药物的

选择取决于临床环境和病人状态，病人的过敏体质，以及操作者的经验和偏

好。

A.镇痛剂/麻醉剂

•很多喷射麻醉药都是可以使用的，利多卡因可以通过气雾喷入。需要

特别麻醉到的包括舌根，咽后壁和双侧扁桃体隐窝。必须注意利多卡

因不要超过4mg/kg（最大剂量300mg）,因为它可以通过气道粘膜快

速吸收。

•神经阻滞剂使用和环甲膜注射利多卡因并不是这一程序之一。

•一些麻醉剂可用来镇静。

B.镇静/催眠

优先考虑起效快，作用持续短并有可逆性的药物。没有一个药物具有

所有我们需要的特性，因此常需要几种药合用以达到一个平衡的作

用。在选择药物和剂量时，病人的血容量和心功能必须仔细地评估。

大多数药物在心衰和低血容量时可能引起低血压。常用药物例举在走

2—2.

C.肌松剂

大多数时候插管都只需要标准的麻醉或仅用镇静下安全而容易地完

成。因此插管之前常不需要肌松剂。显然，如果，给予肌松剂后插管

失败时，有效的手工面罩通气必须持续进行，并需要有更专业的人在

场指导，必须有保证气道开放的备选手段，或者给予的肌松剂能够快

速代谢恢复自主呼吸。因此短效的药物更有利。下面是几种肌松剂

D.快速程序插管

快速程序插管是同时使用镇静和肌松剂并作环甲软骨压迫，为了快速

插管并减少胃内容物误吸的风险。这是为了有误吸风险（如，饱腹、

疼痛，食道反流）而体检未提示有插管困难的病人。如果病人可能存

在插管困难时不能进行快速程序插管。前面提到的在不能插管又不能

面罩通气时的急救手段是必须提前准备的，因为在使用肌松剂之前没

有进行面罩通气可能性的评估。

•Succinylcholine1-1.5mg/kg静注，快速起效，效应持续时间短，因此

相对较为安全。因为是导致骨骼肌去极化因此会引起肌肉颤动。腹肌

颤动可能引起呕吐的危险。眼睛损伤是禁忌症。相对禁忌症有脑外伤

和高钾血症（钾常会升高0.5-lmmol/L,在烧伤、挤压伤、上运动神

经元疾病和原发性肌病患者可能引起大量的钾释放）。可能和恶性高

热发病有关。在胆碱酯酶低下或者拟胆碱酯酶减少时可能效应会延

长。

•Vecuronium0.1-0.3mg/kg,rocuronium,0.6-lmg/kg,或cisatracurium,

0.1-0.2mg/kg静注。由于都是非去极化型所以不会引起肌肉颤动。

肌松作用起效慢，维持时间明显长于succinylcholineo

关键点一气道处理

■评估病人的意识状态、气道的保护性反射、呼吸驱动力、气道的阻塞

和呼吸做功以决定合适的呼吸支持步骤。

■所有初级保健服务人员均应熟练掌握气道开放的手法。

■手工面罩复苏皮囊通气是每一位医务人员最好能够掌握的技术。目的

是能够在插管之前保证病人的氧供和二氧化碳排除。

■环甲膜压迫手法可以减少胃内容物返流和误吸。

■喉罩和食道一气管双腔管是没有熟练插管专业人员和插管失败时的

有效补救手段。

■插管前深入地评价插管的困难程度并决定选择合适的麻醉、镇静和催

眠药物，以及可能使用的肌松剂。

■对于可能的困难插管必须要有预案，包括保留自主呼吸、气管插管的

替补手段、请求专家帮助。当面罩通气失败时，合理使用其它的建立

气道方法，环甲膜切开或经皮气管切开术是救命的手段。

第3章

心肺脑复苏

目的：

•确定能从心肺复苏中获益的病人；

•提出心肺复苏过程关于责任授权的程序；

•讨论心肺骤停时的重要的治疗问题；

•强调脑保护和复苏的目标与介入时机,包括低温的应用;

•评价发生于机械通气的危重病人中的特殊心肺事件。

病例研究

医院调度人员通知普通病房有一位54岁的心脏骤停病人。当你到达现场

时，注意到一个护士正在应用面罩为病人吸氧，而另外一个护士则试图测量

病人的血压。

——假定病人需要复苏,你会立即采取什么措施？

——如果你是抢救组的领导者,下一步应采取什么措施？

——复苏时你会给其他医生分配什么任务？

I引言

院内心脏骤停的即刻抢救处理通常是由医疗保健机构的首诊医生、护士、

住院医生及其它成员来承担。危重病医学会(SCCM)和基础危重病支持治疗

(FCCS)建议由美国心脏病协会提供基础生命支持(BLS),高级心血管生命

支持(ACLS),以及儿童高级生命支持(PALS)的训练教程。鼓励所有医疗卫

生的从业人员都应很好地完成这一系列课程。对来自于2005年的国际共识会

上的由美国心脏病协会推荐的具体做法有一定的修改(详见附录4)。

II伦理问题

A.谁应该接受复苏?

在重症监护病房中的心肺复苏和进一步生命支持的目的是为了减少可逆

性的疾病阶段或医源性并发症引起的突然的、意外的死亡。如果可能的话，

应经常与病人，病人家属或代理决策人讨论病人的复苏情况（见医学伦理第

15章）。

心肺复苏以及高级对于逐渐进展的心源性或脓毒性休克的病人尽

生命支持不可能让

管给予最强化的治疗，当他们出现心脏骤停时，复苏

所有危重症病人获

益不可能使他们受益。院外心脏骤停带来高死亡率，与

延迟CPR相关。几种其它的基础疾病状态（如肺炎，

充血性心衰，肾衰竭和脓毒症）发生心脏骤停时，病人要能幸存下来也是非

常可能性很小的，但也有例外。没有固定的指标可以足够灵敏地用于准确的

预测不良的。

B.治疗支持的水平

开始心肺复苏基于大家的默认共识，无需医生的医嘱，然而限制复苏则

需要医嘱。“不进行心肺复苏”（DNAR）的医嘱应与合理的解释一起记录在病

历上。这样的医嘱不代表也不应代表这个病人不需治疗。不能因为有这样的

医嘱而使病人及其家属在情感上遭到抛弃。“不复苏”并不代表“不治疗”。

适合病人特殊意愿和情况的适当的复苏计划应该由主治医师详细地记录在病

历上并获得其他医生的认同。给别人以复苏幻觉的缓慢操作是不适合的。

C.讨论

治疗支持的等级应记录在病人的病历里，这样可以让其他医生知道该怎

样处理意外发生的心肺骤停。如果支持治疗水平适

不管什么时候当对

用于病情最为严重的病人的话，那么对于其他许多

现有的复苏情况产

经历突发疾病的病人来说就没有指导意义。医务人生怀疑时,除非有

员必须执行有效的不复苏的医嘱。必须同时在治疗明确的信息,复苏

日志中记录下病人的生前希望，生存意愿及代理人应该持续进行。

或律师拥有的权力，并予以尊重。

Ill初级反应

在院内，发现心肺骤停患者的相关人员应能及在复苏过程中接受

时得到复苏所需的设备器械。而且重要的是复苏成良好训练的团队可

功与否通常和发现心肺骤停病人的人员间的相互配以复苏的成功率达

合，他们的知识、技术和以及代表他们担任责任复到最大化。

苏角色的能力相关。下面列出了推荐的复苏方法，更多的信息详见附件4。

A.现场情况的评估

是否有合适的人选承担领导的角色？

■如果有，你可以为他提供帮助吗？？认清自己的能力并提供帮助。乐

意接受派遣的任务并尽自己的努力完成，同时关注其他的复苏处理。

■如果没有,可能会要求你来扮演领导的角色，直到有更加合适或指

派的团队来到。

B.领导者的角色

进行初步评估与介入,并分配合适的工作给其他人。

1.评估

■评估病人反应

■若病人无反应，评估呼吸功能,脉搏，咳嗽确定病人有无脉搏

或代表循环的任何的躯体运动。如果没有自主呼的时间应小于等于

10秒钟

吸，则第一步应是打开气道并给予病人两次大于

1秒含氧量最高的呼吸；前且这样的呼吸的潮气

量应足以使胸廓抬高。无脉搏时,应立即进行100次/分的胸外按压直到可

确定病人的心律恢复。

■假如快速监护电极（quickTookpaddles,

在除颤仪充电的期

etc）监测到心室颤动或无脉性室性心动过速并间应持续进行CPR

确定无脉时应立即进行除颤（见附件5）。单次电

击应给予与除颤器相适应的电流（单相除颤器360焦耳或生产商建议的电

流，双相除颤器200焦耳）.电击后应立即行胸外按压，无需检查脉搏与心

律.通常胸外按压2分钟后检查心律,但是这个顺序可能受到医院内连续

心电监护的限制。

■假如病人已插管并与机械通气机相连,则必须脱机并转为人工球囊

-面罩通气。

2.分配任务

尽可能的将任务分配给最合适