医药卫生改革策略专题

医药卫生改革策略专题提纲一、深化医改的主要政策背景三、改革试点的基本思路和主要内容第一部分深化医改的主要政策第一部分深化医改的主要政策改革的年度工作任务2009年10项工作任务35项工作指标2010年16项工作任务49项工作指标2011年17项工作任务66项工作指标改革的框架一个目标四大体系八项支撑五项工作总体目标建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生保健制度，促进人人享有基本医疗卫生服务医药卫生体制改革医疗服务体系公共卫生服务体系医疗保障体系药品供应保障体系管理体制运行机制法制建设监管体制机制信息系统人才保障价格形成机制投入机制改革总体框架近期重点：五项任务基本医疗保障制度建设城乡基层卫生服务体系建设建立基本药物制度基本公共卫生服务均等化公立医院改革试点

第二部分公立医院改革试点的迫切性一、公立医院改革的重要性和艰巨性公立医院改革的重要性推进公立医院改革，是促进公立医院乃至整个医疗卫生事业健康发展、维护人民群众健康权益的迫切需求，事关医改全局。公立医院是我国医疗卫生服务体系中最重要的组成部分，发挥着重要的、不可替代的作用。提供基本医疗服务、增进了人民群众健康；但是，公立医院是群众看病就医的主要场所，是看病难看病贵反映最强烈的领域；应对重大突发事件紧急医疗救治、维护社会和谐稳定；促进医学科学发展，培养医疗卫生人才，促进我国医疗事业健康可持续发展；支农、支边、援外、支援基层；惠民或医疗救助；稳定市场。推进公立医院改革，是推动其他各项医改重点任务的重点保障，关系到整个医改目标的实现和体现。公立医院改革与基本医疗保障制度改革；公立医院改革与健全基层医疗卫生服务体系；公立医院改革与促进公共卫生服务均等化；公立医院改革与建立国家基本药物制度。2009年公立医院简况项目全国医院公立医院民营医院公立比重机构数（个）1982214086573671.1%床位数（万张）303.65273.4530.290.1%人员数（万人）381.66345.5736.0990.5%卫生技术人员305.74279.626.6891.3%执业（助理）医师117.97107.0810.8990.8%诊疗人次（亿）1917.11.492.4%入院人次（万）8115752059592.7%公立医院改革的艰巨性权力和利益格局调整最为广泛、深刻。中央与地方，卫生与其他行政部门、国有企事业单位，不同政府部门；政府与医院，医院与职工；医院与医保，医院与医药企业；公立与私立医院；思想认识分歧多。政策设计与实践操作最为复杂。公立医院改革：先行试点，逐步推开2009年2月28日，温家宝总理与网友在线交流。在谈到公立医院改革时，他说：“我认为最艰难的，也是最重要的，就是公立医院的改革。因为这改革涉及城乡很多医院，我们没有经验，需要试点。”2010年2月27日，温家宝总理接受中国政府网、新华网联合专访，与广大网友在线交流。在谈到公立医院改革时，他说：公立医院改革是最难的。但是我们下决定，选择16个地区、若干城市和医院进行试点。公立医院改革的方向已经确定，就是要实行公益性的改革。也就是说公立医院公益性改革的公益性方向应该坚定不移。公立医院是一件复杂的事情，我们应该采取稳妥的办法，通过试点汲取经验，然后再加以推开。公立医院改革的历史机遇执政理念转变：以人为本的科学发展观，提供了科学的指导思想，保证公立医院改革的正确方向，也为增加财政投入奠定思想基础。政府职能转变：推动公立医院改革，是适应社会主义市场经济体制，转变政府职能，加强公共服务，建设人民满意的服务型政府的必然要求。决策议程转变：党委政府高度重视，部门密切配合，为研究解决公立医院发展问题提供了体制保障。财政体制转变：公共财政体制的建立，为增加公立医院财政投入奠定了物质基础。医疗保障体制：提供了充裕的资金支持，为完善公立医院补偿机制创造了条件。经济社会发展：经济发展，人口老龄化、城填化，人民群众需求结构调整升级，为公立医院改革发展提供给了强劲的需求。二、为什么要进行公立医院改革改革开放以来我国公立医院改革的初始条件和基本趋势改革的初始条件工作中心转移到经济建设，经济快速发展，工业化、城镇化加速，人民群众以来保健需求增加；犹豫十年浩劫，医疗卫生单位房屋失修，仪器设备破烂，医药卫生队伍青黄不接，技术水平低；国民经济刚刚恢复，财政基础薄弱，卫生经费紧缺；反思计划经济的僵化体制，强调放权让利，发挥市场经济机制的作用调动积极性。改革的基本趋势政府减少财政收入，逐步提高收费标准；实施简政放权，扩大公立医院经营管理自主权；向医院让利，允许医院结余留用（发展与分配），鼓励创收；鼓励病人自由流动、自由选择、引进竞争机制。公立医院在市场经济中如鱼得水公立医院由于特殊的产品性质（需求刚性、信息不对称），特殊的市场结构（垄断竞争），在市场经济条件下如雨得水。公立医院规模不断扩大，服务能力不断增强，服务水平不断提高。但是，这是有社会代价的但是，这是有社会代价的，集中表现就是“三不满意”：群众不满意政府不满意医务人员也不满意公立医院运行机制的最大弊端“当前，公立医院运行机制最大的弊端是鼓励医院创收，实行收入归己，自行支配。这种机制导致医院追求经济收入，公益性淡化，必须改革。”——高强：《在2008年全国卫生工作会议上的总结讲话》，2008年1月8日。运行机制改变的实质和原因：由于事业单位收入分配政策管制，医务人员工资待遇不合理，财务管理办法允许结余分配、鼓励创收，医院实行医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩的办法。公立医院存在问题的原因机制分析治理机制：公立医院总体放权过度；未注意提高公立医院管理能力，非专业化、职业化；同时激励约束不足。结果：公立医院动作发展不能充分实现政府和社会的要求。监管机制：政府监管体制不健全，监管能力不足，监管粗放，医院运行和发展缺乏有力的外部制约。调控机制：提出了区域卫生规划和区域医疗机构设置规划制度，但是由于管理体制缺乏法治保障，难以有效实施。补偿制度：医疗保障制度未能及时建立健全以分担经济风险，医药费用主要由个人承担，加剧了看病贵的问题；基本能上延续按项目付费制度，缺乏控制医院费用的能力。政府投入不足、医疗服务收费不合理和“以药补医”政策，公立医院运营和发展严重依赖药品和高新技术收入，导致过度用药和盲目装备、过度使用高新技术设备的倾向。竞争机制：病人自由流动从自发到自觉，鼓励病人选择、引入竞争成为改革的重大政策，引发军备竞赛、推动费用上涨。公立医院存在问题的原因机制分析管理体制：政府举办公立医院管理职权分散，组织（或宣传），编制管理、人力资源社会保障、发展改革（物价）、财政、卫生各部门个行使部分职权，难以有效治理已经高度自主化的公立医院。管理职能未清晰划分，政府所有者职能薄弱，按照管理私立医疗机构的办法管理公立医院；条块分割体制延续。中央与地方关系：各级政府缺乏明确分工；国有企业所属医院鱿鱼独立于企业之外的社会保障体制的建立，由于现代企业制度要求主辅分离，失去了存在的制度基础，开始了社会化改革的进程，但由于环境条件的制约，进程缓慢；在其他部门，多头办医体制未被根本触动。公立医院行为与绩效变化服务种类和数量：选择性提供服务：根据边际利润率调整服务内容和数量，增加高利润率服务，减少公益性服务提供。提供不必要的服务。典型表现：滥用药、滥检查、过度医疗。对人区别对待，热衷于扩大提供特需服务。服务的微观绩效：医疗服务规范和安全质量：缺乏规范，安全质量存在隐患。医疗服务成本：管理粗放，缺乏控制成本的能力，高收入搞成本。医疗服务和医患关系：却反改进服务的压力，服务态度、服务理念、服务行为欠佳，医患关系紧张。医院之间的关系：无序竞争，军备竞赛，分级体系崩溃。公立医院存在问题：绩效方面服务提供：布局：公立医院总体布局不合理，条块分割，交叉重叠严重；城乡、区域发展严重不平衡。层次：分工协作体系打乱，无序竞争，配置效率降低。结构：部分服务领域（如老年护理、康复、精神）比较薄弱。服务利用：城市、区域、人群之间的卫生服务不公平问题日益突出。运行绩效：医疗费用快速上涨，超过同期经济增长水平和国民收入增长水平，看病贵、看病难问题日益突出；医疗安全隐患增多，基础服务质量下降；缺乏反应性，服务态度欠佳；医院社会功能削弱。医患关系：日趋紧张，医疗纠纷明显增多，医患矛盾日益突出。中国医疗风险与医患纠纷状况项目时间段2002年2004年2006年医患纠纷数量5093起8095起9831起其中：平均每家医院发生数量15.31起/年三甲医院发生数量与几率30起/年遭遇医闹事件97.9%被打的医务人员数2604人3735人5519人医疗机构直接财产损失6709万元12412万元20467万元医疗机构年赔款数额30885万元42亿元其中：平均赔款额/起6.0万元10.81万元属于医疗责任的赔款额＜40%＜40%近年来媒体报道的医患冲突恶性事件2001年4月17日，四川华西医科大学附一院意思王恺被病人连砍13刀造成终生残疾；2001年7月13日，湖南中医学院附一院血液病专家王万林被病人连捅46刀后死亡；2001年11月14日，重庆市第三人民医院，一患者在医院实施爆炸，造成5人当场死亡，35人受伤入院（其中6人伤势严重）；2005年8月12日，福建中医院所属“国医堂”基础学教授、博士生导师戴春福被患者连砍数刀，不治而亡；2010年6月10日，山东大学齐鲁医院肿瘤中心一名女医生被患者家属所杀，次日一名同科室护士被捅数刀。以上情况表明，在改革开放三十年后，我们依然没有找到在社会主义市场经济条件下，如果办好、管好公立医院的道路和模式。公立医院改革面临两大挑战应对社会主义市场经济带来的新挑战解决计划经济下条块分割体制的旧问题第三部分改革试点的基本思路和主要内容《指导意见》的制定和发布根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案》的精神和要求，在总结国内外公立医院改革经验的基础上，经过深入调研、广泛征求意见、充分沟通协调、反复修改完善而制定；2009年8月11日和12月22日，国务院医改领导小组第四次全会和第五次会议分别进行审议，第五次会议确定了国家联系试点城市名单；2010年2月2日，国务院第100次常务会议审议并原则通过；2010年2月23日，卫生部等五部门正式发布了《指导意见》并召开了电视会议部署全国试点工作；《指导意见》共四部分十八条，明确了公立医院改革试点的指导思想、基本原则、总体目标、主要任务、主要内容、实施步骤和组织领导。《指导意见》的精髓改革开放以来第一个全方位规范公立医院改革与管理的政策性文件；明确了公立医院改革的根本方向，坚持公立医院的公益性质和指导地位；提出了比较系统完整的公立医院改革试点政策框架；一个目标、三个领域和九项任务；提出了比较科学、可行的试点政策：坚持总体设计、有序推进、重点突破、系统总结；强调中央制定方向和原则，鼓励地方大胆探索创新；提出了一系列重大的带有方向性、原则性的改革内容。公立医院改革试点的政策框架一个目标：维护公立医院公益性，调动医务人员积极性，为老百姓看好病；形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施；三个领域：完善服务体系；创新体制机制（管理、治理、运行、补偿、监管；住院医师规范化培训，多元办医体制）；加强内部管理九项任务（核心是6+1）公立医院改革试点的根本目标维护公立医院的公益性，为群众看好病，包含两个方面：切实履行公共服务职能，满足群众基础医疗服务需要（而非利润最大化）服务：公益服务，包括医学科研、人才培养、突发公共卫生事件紧急医疗救治，支农、支边、援外、支援基层、公共卫生服务；区域：普通服务，公平配置，提高可及性；人群：平等对待，保障弱势人群就医权利、医疗保障安全网的网底。为群众提高安全有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现公共服务最大化（而非利润最大化）。上一轮医改的想法：以比较低廉的费用提供比较优质的服务；具体要求：在确保医疗安全、提供医疗质量的前提下，尽可能地控制医药费用、提高服务效率、增进群众的满意度。加强内部管理调动医务人员积极性：核心是收入要上去，地位要提高公立医院改革试点的三个领域公立医院改革的三个领域：完善服务体系：构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院的服务体系；创新体制机制，形成比较科学规范的公立医院管理体制、治理机制、补偿机制、运行机制和监管机制；加强公立医院内部管理，提高公立医院运行绩效。最后达到：维护公立医院公益性质，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目标公立医院改革试点的九项任务

（核心是6+1）1、改革服务体系9、加快形成多元办医格局8、建立住院医师规范化培训制度7、改革管理体制6、改革监督机制5、改革补偿机制4、改革治理机制3、改革运行机制2、加强内部管理公立医院改革改革公立医院服务体系研究制定公立医院设置和发展规划，明确辖区公立医院的类别、数量、布局、规模、结构、明确各级各类公立医院的功能定位。加强公立医院调控和重组，优化结构布局。方式：新建、改扩建、迁建、兼并合并、转型、改制等。统筹城乡卫生发展，重点加强县医院能力建设，实行城乡医院对口支援建立公立医院之间、公立医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，加强纵向联系或整合。加强公立医院内部管理加强医院管理能力建设，推进医院管理的专业化、精细化、现代化、规范化和制度化。加强医疗管理、规范医疗行为、加强质量管理、加强重点学科和人才队伍建设。优化配置和合理使用基本药物，推广应用适宜技术。逐步实行同级医院了机构检查结果互认。加强经济管理。加强成本核算与控制，加强资产和财务管理。改善医院服务。优化服务环境和流程，推行预约诊疗，方便群众就医。建立有效地患者投诉处理机制，技术有效处理患者投诉加强信息管理。以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，提高管理和服务水平。加强公立医院运行机制完善医院内部领导体制与决策议事机制，建立民主、科学决策体制。实施院务公开，推进医院民主管理。完善医院组织结构、规章制度和岗位职责，推进医院管理的制度化、规范化、现代化。深化公立医院人事制度改革，建立岗位管理和全员聘用制度，完善卫生专业技术人员职称评定制度，加强人员绩效考核，建立岗位绩效工资制度。完善医院财务制度和会计管理制度，严格预算管理和收支管理，探索实行总会计师制度。完善医疗服务管理与医疗质量保障制度。加强公立医院治理机制明确政府办医主体。科学确定公立医院所有者与管理者权责。制定院长任职资格、选拔任用等制度，推进职业化、专业化建设。加强公立医院绩效考核。完善公立医院院长激励约束机制。探索建立公立医院法人治理结构。加强公立医院补偿机制（一）根本原则和方向：兼顾供需方，逐步将公立医院补偿由服务收费，药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。财政收入：政府负责公立医院基本建设和大型设备购置，重点学科发展、符合国家规定的离退休任用费用和政策性亏损补贴等对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费对中医医院（民族医医院）、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜服务收费：按照服务项目付费体制下：在成本核算的基础上，合理确定医疗技术服务价格，降低药品和大型医用设备检查质量价格，加强医用耗材的价格管理逐步取消药品加成政策，对公立医院由此而减少的合理收入，财务增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。药事服务费院长上按照药事服务成本，并综合考虑社会承受能力等因素合理确定，纳入基本医疗保障报销范围也可以对医院销售药品开展差别加价试点，引导医院合理用药加强公立医院补偿机制（二）服务收费：完善医疗保障支付制度改革积极探索实行按病种付费，按人头付费、总额预防等方式，及时足额支部符合医疗保障政策和协议规定的费用；落实医疗救助、公益慈善事业的项目管理和支付制度；完善补充保险、商业健康保险和道路平安保险支付方式，有效减轻群众医药费用负担。在加强政府指导，合理确定医疗服务指导价格，合理控制医院医药总费用，次均费用的前提下，探索由医院（医院代表）和医疗机构经办机构谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。加强公立医院监管机制加强卫生行政部门医疗服务监管职能，健全医疗服务兼管体制，实行全行业管理。加强医疗服务安全质量监管，建立三级质量控制评价体系，完善医院管理评价制度。加强医疗经济运行监管。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，控制公立医院特殊服务规模、加强公立医院财务监管和审计监督。建立社会多方参与监管制度，充分发挥医疗保险经办机构、行业协会、专业机构的作用。建立医患纠纷第三方调解机制，积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险。加强公立医院管理机制明确各级政府举办公立医院的职责。推进政府其他部门，国有企事业单位所属医院的属地化管理，逐步实现公立医院统一管理。政府有关部门按照职责，制定并落实按规划设置的公立医院发展建设、人员编制、政府投入、医药价格、收入分配等政策措施，为公立医院履行公共服务职能提供保障条件。有条件的地方可以设立专门的机构，负责公立医院的资产管理、财务监督和医院主要负责人的聘任，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。积极探索管办分开的有效形式建立住院医师规范化培训制度建立住院医师规范化培训制度。探索完善主演医师规范化培训的制度模式，规范标准、体制机制和配套政策。建立住院医师规范化培训经费保障机制。完善编制管理、岗位设置、人员聘用和工资保障等人士保障机制和其他相关政策。开展住院医师培训，试点期间重点为县级医院培养专科方向的住院医师，为城乡基层医疗卫生机构培养全科方向的临床医师加快推进多元化办医格局（一）鼓励支持引导民营医院发展的政策措施在区域卫生规划和医疗机构设置规划中，要给民营医院留出足够空间。在服务准入、监督管理等一视同仁。符合标准的民营医院，纳入基本医疗保障定点医疗机构，执行相同的报销项目和标准；政府可采取购买服务的方式由民营医院承担公共卫生服务和公共服务。稳步推进注册医师多地点执业、促进优秀人才向民营医院流动；在人才引进、职称评定、继续教育、科研立项等方面，民营医院享有与公立医院同等待遇。落实非营利性医院的监管，引导非公立医院依法经营、加强管理、严格自律、健康发展。加快推进多元化办医格局（二）稳妥推进部分公立医院改革作为公立医院优化结构调整的一种方式，在整合、功能转换、迁建等途径不适用时适用不应影响公共服务功能实现。坚持公开、公正、公平的原则。公立医院改制方案必须充分征求职工意见。保持国有资产安全完整和职工合理权益。第四部分我市公立医院改革试点情况一、芜湖市情行政区划：芜湖市为安徽省省辖市，现下属三县(芜湖、繁昌、南陵)，四区(镜湖、弋江、鸠江、三山)。全市面积3317平方公里，其中市区面积720平方公里。2010年末，全市常住人口230万人，其中市区105万人。社会经济状况：2010年，全市实现地区生产总值1108.6亿元，比上年增长18.2%；人均地区生产总值达7294美元；实现财政收入200.7亿元，城市居民人均可支配收入、农民人均纯收入分别达18727元和7834元。

截至2010年底，全市共有各类卫生机构（不含村卫生室）460个，医院58个，其中综合医院44个，中医医院5个，专科医院9个；三级甲等3家，三级乙等2家，二级医院17家；乡镇卫生院36个，其中中心卫生院19个，一般卫生院17个；社区卫生服务机构120个，其中社区卫生服务中心28个，社区卫生服务站92个。全市卫生机构实有床位数10838张，平均每千人口床位4.7张，卫生技术人员数共计12469人，平均每千人口卫生技术人员5.4人，其中执业（助理）医师5024人，注册护士5140人。芜湖公立医院及服务状况二、公立医院改革可划分为两个阶段第一阶段（2007.10-2009.12）以医药分开为突破口，积极探索公立医院改革的路子。第二阶段（2010.1-2011.12）以国务院医改办、卫生部的政策文件为指导，扎实推进和完善公立医院改革试点工作第一阶段（2007.10-2009.12）实施医药分开，改革以药养医机制，切断医药之间利益链探索建立公立医院补偿机制连续五年，每年投入5000万元用于医院基础建设离退休人员全部进入社保，财政投入享受事业单位退休待遇原投入不减，每年继续定额定项补助投入2500万元帮助医院还药品配送企业欠款医院财政人员待遇由财政承担医保费用改后付制为预付制等第一阶段（2007.10-2009.12）推行人事和收入分配制度改革，调动医务人员积极性实施区域卫生规划，优化公立医院布局探索政事分开，组建三大医疗集团，构建法人治理结构推行医疗责任保险，构建和谐医患关系第二阶段（2010.1-2011.12）推进重大体制机制综合改革推进管办分开，深化医疗卫生管理体制改革加强卫生行政部门全行业管理职责；建立统一、高效、权责一致的政府办医体制，在市卫生局下设医院管理局、内设医院管理局，分别由市卫生局两位副局长担任局长。附：芜湖市公立医院管理体制架构图第二阶段（2010.1-2011.12）推进政事分开，逐